问诊与病历书写

习惯（habit）与嗜好（hobby）
起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。 烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。
有无不洁性交史
婚姻史（marital history）记述未婚 或已婚，配偶健康状况、性生活情况， 夫妻关系等。
月 经 史 （ menstrual history ） 和 生 育 史 （childbearing history） 初潮，周期，天 数，量和色，经期症状，有无痛经与白带，末 次月经日期（last menstrual period, LMP）， 闭经日期，绝经年龄。
5、伴随症状
同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别 的依据，或提示出现了并发症。按一般规律在 某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出 现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观 察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊 断意义。
6、诊治经过
其他医疗单位诊治时，应询问
已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已 进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），
丰富的临床经验，详细的询问病史，50％以上 的疾病可获得初步正确的诊断
不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因 （例：月经史之于宫外孕）
问诊的重要性
获取病史的主要手段
某些疾病通过问诊即可确诊，如感冒、心绞痛
某些疾病的早期尚未出现组织、器官病理性 变，但患者已出现特殊的感受，如乏力、 疼痛等
病史不全易造成误诊和漏诊
重危、晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 精神疾病患者
临床思维方法 与诊断步骤
1.调查研究，收集材料
真实、系统、完整 的病史 全面体检 实验室与器械检查
2.归纳分析，整理资料
进一步诊断的前提和试验治疗的方向 首先抓主要矛盾 普遍性与特殊性 透过现象看本质 局部与整体的关系
3. 对疾病提出初步诊断
7.避免医学术语 8.有时医师要引证核实病人提供的信息 9.仪表、礼节和友善的举止，有利于发展与病人的 和谐关系 10.运用一些评价、赞扬与鼓励的语言 11.问诊结束后，应谢谢病人的合作
问诊的内容
一般项目 （general data） 主诉 （chief complain） 现病史 （history of present illness） 既往史 （past history） 系统回顾 （review of system） 个人史 （personal history） 婚姻史 （marital history） 月经史（menstrual history）和生育史
要求：简明，有显著的意向性，尽可能用病人的 自己描述的症状。
现病史（history of present illness）
➢ 患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治 经过。
➢ 客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身 感受。
➢ 主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发 生的其他疾病则在过去史中描述，如风湿性心 脏病20余年，5年前患阑尾炎则属过去史。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
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5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
问诊
汪鹏 安徽医科大学附属省立医院肾内科
问诊（inquiry）
对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料 的过程，又称为病史采集（history taking） 完整性和准确性。 疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康 状况和曾患疾病的情况
Fra Baidu bibliotek 问诊 inquiry
采集病史是诊断的重要步骤，而最重要的方法 就是问诊
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。
特别是与现病史有关的疾病
4. 确立及修正诊断
搜集临床资料
临 床
分析、评价、整理资料
医 学
经
知
验
提出初步诊断
识
确立及修正诊断
临床思维原则
1.首先考虑常见病多发病 2.考虑当地流行和发生的传染病和地方病 3.“一元化” 4.首先考虑器质性疾病 5.首先考虑可治性疾病 6.实事求是 7.病人作为整体考虑诊断
常见误诊原因
1.病史资料不完整，不确切 2.观察不细致或检查结果误差 3.先入为主，主观臆断 4.医学知识不足，缺乏临床经验
1、起病缓急情况与患病的时间 起病到就诊或 入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别 记录。
2、主要症状的特点 部位、性质、持续时间和 程度，缓解或加剧的因素
3、病因与诱因 尽可能地了解与本次发病有 关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗 措施。
4、病情的发展与演变 主要症状的变化或新 症状的出现
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
（childbearing history） 家族史（family history）
问诊的内容
一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、出生地（藉贯）、
民族、婚姻、通讯地址、工作单位、电 话号码、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者及可靠程度等。
主诉（chief complaints）
妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产 的次数，有无死产、手术产、产褥感染 及计划生育状况等。
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
促进医患沟通、建立良好医患关系的重要机
系统问诊、重点问诊
问诊的方法与技巧
问诊方法（技巧）
从交谈一般个人项目开始。主诉…，现 病史，有目的、有层次、有顺序。避免 暗示性提问和逼问、重复提问、用特定 意义的医学术语。核实患者陈述中不确 切或有疑问的情况。
1.稳定情绪 2.让患者充分陈述和强调其认为重要的情况和感受 3.追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程 4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言 5.根据具体情况采用不同类型的提问 6.提问时要注意系统性和目的性
系统回顾（review of systems）
1、头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、 声音嘶哑。
2、呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难。
3、循环系统 心悸、活动后气促、心前区 疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下 肢水肿。
4、消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、 黄疸。
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征， 本次就诊最主要的原因及持续时间。（主要症状+ 时间）
反映病情轻重与急缓，并应注明时间。
主诉（chief complaints）
举例：畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天 活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分 明确的患者，也用以下方式记录主诉：“发现肝 脏肿块1周”