医学社区获得性肺炎和医院获得性肺炎指南
社区获得性肺炎的诊断与治疗
中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗
指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结 核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结
核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症 状加重，伴或不伴脓痰、 胸痛、呼吸困难及咯血；
• (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻
及湿性啰音；
• (4)外周血白细胞 >10×109/L或4<×109/L， 伴或不伴细胞核左移。
死亡率（日本）
1.40% 15~44
3.30% 45~64
6.90% 65~74
9.30% ≥75
发病率随着年龄增加而逐渐升高
死亡率随着年龄增加而升高；
目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据。
肺炎支原体
重要致病原
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
其他常见病原体
肺炎衣原体
肺炎克雷伯菌
金黄色葡萄球菌
8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致
社区获得性肺炎诊疗指南PPT课件
退热与镇痛
对于发热、胸痛患者，可给予适 当的退热药物和镇痛药物，以减
轻患者症状。
营养支持
提供足够的能量和营养摄入，维 持水电解质平衡，改善患者营养
状况。
并发症预防与处理
心肺功能监测
密切观察患者心肺功能变化，及时发现并处理心 肺功能不全等并发症。
继发感染预防
加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，预防继发感 染。
社区获得性肺炎诊疗指南
汇报人：xxx 2023-12-12
目 录
• 引言 • 社区获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案选择 • 药物选择与使用注意事项 • 康复期管理与随访计划制定
01
引言
目的和背景
目的
规范社区获得性肺炎诊疗行为， 提高诊疗水平，改善患者预后。
背景
社区获得性肺炎是常见的呼吸系 统疾病，发病率高，严重影响患 者生活质量。
指南制定依据
01
02
03
临床实践经验
总结临床实践经验，形成 规范化诊疗流程。
国内外相关指南
参考国内外相关指南，结 合实际情况进行制定。
循证医学证据
基于循证医学证据，评估 不同诊疗方案的效果和安 全性。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构对社区获得性肺 炎的诊疗。
适用对象
包括临床医生、护士、药师等参与社 区获得性肺炎诊疗的工作人员。
检测特异性抗体，辅助诊断肺炎类型 。
病原学检查
通过痰培养、血培养等方法，明确病 原体类型。
影像学检查技术
X线胸片
观察肺部病变范围、程度，评估病情 严重程度。
CT检查
更精确地显示肺部病变细节，有助于 鉴别诊断和制定治疗方案。
1、儿童社区获得性肺炎诊疗指南
沙坪坝区人民医院儿科儿童社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。
是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。
年幼儿50%由病毒引起，年长儿由细菌、支原体感染为主。
【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气促、发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及进食呛咳。
2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥；食欲的改变、进食减少程度，有无呕吐、腹泻。
3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。
4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。
【体检要点】1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状态。
2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白；小婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。
3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。
4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征：注意心音强弱、心率和心律；有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大小；有无下肢水肿。
5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征（提示金葡菌感染）。
【辅助检查】血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查；心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规（3岁以下查轮状病毒抗原）、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。
胸部X 线检查，（必要时CT）。
【诊断标准】肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5岁，呼吸≥40次/分；≥5岁，呼吸≥30次/分），胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部X 线检查结果，可作出诊断。
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南-PPT课件
社区获得性肺炎(CAP)的定义
CAP是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺间质)炎症,包括 具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后潜伏期内发病的肺 炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病,其致病原的的组成和耐药性在不同 的国家、不同地区之间存在着明显的 差异,而且随着时间的推移而不断变迁 。近年来,由于社会人口的老龄化、免 疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生 素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临 许多新问题。
吸困难 ➢ 肺外症状明显,常有消化、神经系统症状、相对缓脉、
低钠低磷血症等 ➢ 白细胞升高,血清军团菌抗体滴度升高,尿抗原阳性 ➢ 胸部X线:病变双侧、多发多样性;大片、斑片、斑点
结节状、条索、纱网状影 ;可出现空洞
肺炎支原体肺炎
➢ 青年、儿童易感,秋季多发,可有小的爆发 ➢ 干咳为突出症状,发热一般在38℃左右,偶有高热 ➢ 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 ➢ 胸部X线:浸润影、间质性炎症、实变影 ➢ 白细胞正常或略增高,以中性粒细胞为主 ➢ 冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性
➢ 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿
网状
病原体分类
1细菌性肺炎:多见,80﹪ 需氧菌 G﹢球菌 G-杆菌
2病毒性肺炎
厌氧菌
3真菌性肺炎
4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次 氏体
5寄生虫性肺炎:弓形体、肺吸虫
大叶性肺炎 右肺中叶实变,均匀密度增高,水平叶裂增宽、 密度增高、边缘清楚,为叶间积液
病毒性肺炎的临床特点
➢ 小儿多见,可有一定的流行性 ➢ 有上呼吸道感染的前驱症状 ➢ 以干咳为主,胸痛少见,常有呼吸困难 ➢ 肺部体征不明显 ➢ 白细胞正常、稍高或降低,淋巴细胞比例增高或降
低 ➢ 胸片多为间质性病变、小片浸润影 ➢ 抗生素治疗无效
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP的临床诊断依据同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X 线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(权威实用)
三、诊断、病情评估与转诊
鉴别诊断 4
（四）鉴别诊断
1．急性气管-支气管炎：
多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现 较轻。常与病毒性上呼吸道感染有 关。胸部影像学检查多正常。
2．肺结核：
多有全身中毒症状，如午后低热、 盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程 多呈亚急性或慢性经过。X线胸片 或CT见病变多在上叶尖后段或下叶 背段，多有卫星灶。痰中可找到结 核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
二、发病机制
1．大叶性病变
（二） 病理学
2．小叶性病变 3．间质性病变
4．粟粒性病变
二、发病机制
1．大叶性病变：
2．小叶性病变：
表现为一个或多个肺小叶实变。因为渗出物（分泌物）重
以叶间胸膜为界，病变局限 于叶、段。炎症过程分4期， 即充血期、红色肝变期、灰 色肝变期和消散期。
力作用，病变通常在肺底部或后部。病变界限不清楚，呈 现较干的颗粒状，灰红色或黄色。有时病变影响整个肺小 叶，而间隔的另一侧肺组织完全正常。组织学上见化脓性 中性粒细胞渗出物充满支气管、细支气管和毗邻肺泡。常 见病原体为葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杄菌、铜绿假单
胞菌和大肠杆菌。
二、发病机制
灶呈斑片状或弥漫性，单侧或双侧性分布。肉眼观肺实 除血行播散性肺结核外，粟 质呈现红色和充血，无明显实变，胸膜光滑，很少出现胸 粒性病变亦可见于疱疹病毒、 膜炎或胸腔渗液。镜下炎症过程累及肺间质（包括肺泡壁 组织胞浆菌等所致肺炎。其 和支气管血管周围的结缔组织）；肺间隔见单核细胞（淋 组织学表现从干酪性肉芽肿 巴细胞、浆细胞、组织细胞）浸润；没有明显的肺泡渗出， 到灶性坏死、纤维素渗出、 但不少病例在肺泡腔内有蛋白样物质。常见病原体包括肺 急性坏死性出血灶各不相同， 炎支原体、病毒（呼吸道病、带状疱疹病毒）衣原体、考 但共同特点是细胞反应少。 克斯体以及肺孢子菌等。
医院获得性肺炎诊治指南
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南导言：一、临床诊断1.病史询问：询问患者有无接触过肺炎患者、病情进展快慢、呼吸道症状（如咳嗽、咳痰等）、全身症状（如发热、乏力等）等。
2.体格检查：注意观察患者的一般状况、呼吸频率、心率、血压等，并进行肺部听诊、触诊等检查。
3.辅助检查：（1）胸部X线摄片：可观察肺部病变的范围和密度。
（2）血常规：白细胞计数、分类计数和C反应蛋白等指标可用于判断炎症程度和确定病情严重程度。
（3）痰液检查：可进行细菌培养和药敏实验，以确定病原体及其对抗生素的敏感性。
（4）其他辅助检查：根据具体情况选择如血气分析、胸部CT等检查方法。
二、治疗原则1.严密观察：密切观察患者的症状变化、体征及实验室检查结果，及时调整治疗方案。
2.给予合适抗生素：根据病原学和药敏结果选用有效抗生素，初始治疗应包括两种抗生素，以覆盖常见致病菌。
3.对症支持治疗：对发热、咳嗽、咳痰等症状进行对症治疗，维持水电解质平衡。
4.积极预防并发症：如合理使用抗生素、给予肺炎球菌疫苗等。
5.预防二次感染：对于存在呼吸道合并感染风险的患者，合理使用抗生素以预防二次感染。
三、治疗流程1.轻型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。
（2）抗生素治疗：可选用口服抗生素治疗，如青霉素类、大环内酯类等。
（3）观察病情：密切观察病情变化，观察48小时内症状是否好转，如未好转或病情加重，应考虑转为重型CAP的治疗方案。
2.重型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
（2）抗生素治疗：应选用静脉抗生素治疗，如第3代或第4代头孢菌素联合青霉素类药物。
（3）对症治疗：可给予高流量吸氧、支持性治疗，并密切观察病情变化。
四、病程观察和随访1.观察指标：（1）体温、呼吸频率、心率等指标的变化。
（2）血常规、炎症标志物等指标的变化。
（3）胸部X线的恢复情况。
2.随访内容：（1）了解患者症状的缓解情况。
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南
P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2
Ph<7.30
10 30
年 (女性减10分)
30 20 10 20
15 10
20
10
10
现在是10页\一共有58页\编F辑in于e星M期三J, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
– 最近90天在急性护理医院住过2-3d – 居住在护理之家或长期护理机构
– 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理
– 在医院或门诊部接受透析治疗
现在是3页\一共有58页\编辑于星期三
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
现在是4页\一共有58页\编辑于星期三
CAP如何诊断？
现在是5页\一共有58页\编辑于星期三
现在是23页\一共有58页\编辑于星期三
病原学检查
痰检查 (尽快<2h)
✓ 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LF，鳞状上皮<10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
✓ 痰培养：
• 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++）
• 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养
现在是18页\一共有58页\编辑于星期三
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒
肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌
COPD/吸烟 流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链
2024医院获得性肺炎指南解读
2024医院获得性肺炎指南解读2024年医院获得性肺炎指南是指由国际医学会议联合会（ICM）和美国胸科学会（ATS）发布的一份指南，旨在针对医院内获得的肺炎进行诊断和治疗的指导。
该指南将医院获得性肺炎定义为患者住院48小时后发生的感染，且患者在入院时未患此肺炎。
医院获得性肺炎是指患者在住院期间因医院环境或医疗操作等原因导致的肺炎。
这类肺炎通常由多种细菌引起，因此指南中强调了对于不同患者群体的针对性治疗。
指南首先强调了对于患者的早期诊断和评估的重要性。
对于急性肺炎的早期识别应该包括对患者症状的了解以及相关的医学检查，如X-ray扫描，血液培养和痰涂片检查等。
早期诊断不仅可以帮助医生判断患者是否需要住院治疗，还可以指导合理的治疗方案选择。
指南中还提供了针对不同患者群体的治疗建议。
对于在社区中治疗的一般患者，指南建议使用通常的抗生素治疗方案，如青霉素类或阿奇霉素。
对于患者的住院时间较长或伴有其他疾病的情况，指南建议根据病原菌的情况进行针对性治疗，并使用广谱抗生素。
此外，对于危重患者或已经接受过抗生素治疗的患者，指南还提供了特殊的治疗建议，包括对于耐药菌株的治疗。
对于已经确诊患有医院获得性肺炎的患者，指南还提供了一些建议来监测和评估治疗的效果。
这些建议包括对患者生命体征的监测以及痰液和血液培养的进行。
此外，还需密切关注患者的病情，如发热，呼吸困难等，及时调整治疗方案。
指南中还详细介绍了可能的并发症和感染预防的建议。
对于患者和医护人员来说，手卫生和个人防护措施是最基本的感染预防措施。
此外，指南还建议在必要时对患者进行疫苗接种，以预防其他疾病的发生，如流感。
总之，2024年医院获得性肺炎指南为医生提供了针对医院内获得的肺炎的明确诊断和治疗的建议，并提供了对患者进行监测和评估的方法。
这将有助于提高患者的治疗效果，并减少并发症的发生。
然而，临床实践也应考虑到患者的具体情况和医疗资源等因素，综合判断和灵活调整治疗方案。
社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版
有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰 音；(4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不 伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或 段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积 液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断。
CAP病原学诊断
门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学
群聚性发病 初始经验性治疗 无效
查病原学
住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)
通常需要进行病原学检查
痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌 和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 应尽快送检，不得超过2h。
举例部分实验室化验结果的意义
支原体耐药率
红霉素 阿奇霉素
中国 58.9%~71.7% 54.9%~60.4%
日本 25%~46%
对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏 感。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸
杂志.2016.39（4）.257-279
CAP的临床诊断标准
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重， 伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血； • (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻及湿 性啰音； • (4)外周血白细胞>10×109/L 或4<×109/L，伴或不伴细 胞核左移。
史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住 院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等
CAP经验性抗感染治疗
成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南解读
THANK YOU
感谢聆听
治疗方法
治疗成人社区获得性肺炎的方 法包括抗生素治疗、对症治疗 和机械通气等，应根据患者的 具体情况选择合适的治疗方案 。
预防措施
预防成人社区获得性肺炎的措 施包括加强免疫力、避免接触 病原体、改善生活习惯等，同 时应加强对高危人群的监测和 管理。
对未来研究的展望
01
02
03
04
深入研究病原体
随着病原体种类的不断增加， 深入研究不同病原体所致的社 区获得性肺炎的发病机制和临 床特征，有助于提高诊断和治 疗水平。
02
成人社区获得性肺炎的诊断
诊断标准
症状
体征
影像学检查
实验室检查
发热、咳嗽、气促、胸 痛等。
肺部听诊可闻及湿啰音 。
X线或CT显示肺部炎症 性病变。
白细胞计数升高，中性 粒细胞比例增加。
诊断流程
02
01
03
初步评估
收集患者的病史、体格检查和实验室检查数据。
鉴别诊断
排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺结核、肺癌 等。
确诊
根据诊断标准，综合各项检查结果，做出诊断。
诊断工具和技术
80%
影像学检查
X线、CT等影像学技术用于肺部 病变的发现和定位。
100%
实验室检查
血常规、血沉、C反应蛋白等实 验室指标用于评估炎症反应程度 。来自80%痰液检查
痰涂片和痰培养有助于确定病原 体类型，指导抗生素选择。
03
成人社区获得性肺炎的治疗
背景
社区获得性肺炎是常见的呼吸系统疾病，其发病率和死亡率较高 ，且治疗难度较大。随着医学研究的深入，新的诊断与治疗方法 不断涌现，因此需要定期更新指南以适应临床需求。
社区获得性肺炎诊治指南2023年版
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社区获得性肺炎的诊断治疗指南
发生率 : 7~8 : 1
重症肺炎诊断标准
出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
动脉收缩压<90mmHg
并发脓毒性休克
Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度）） <300，需行机械通气治疗
少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗
CAP初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
以下每项记一分
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
并发脓毒性休克
血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下
2013
社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
ｌ１ 新 近 出 现 的 咳 嗽 、 痰 ， 原 有 加 以 规 范 咳 或 呼 吸道 疾 病 症 状 加 重 ， 出 现 脓 性 痰 ； ２ ２ １ 采 集 并
伴或不伴胸痛 。
ｌ２ 发热 。 １ ３ 肺 实 变体 征 和 （ ） 性 呼 音 或 湿
集 标 本 。 嘱 病 人 先 行 嗽 口， 指 导 或 ２３ ｌ 确定 并
Ｐ Ｄ： 制 蛋 白 衍 化 物 Ｐ 精
ｍ 黄光抗体染色
ＩＡ： 接 荧 光抗 体法 Ｆ 间 ｃ 补 悻 结 台 试验 Ｆ：
Ｅ Ａ： 免疫 测 定 法 ＫＯ 氢 Ｉ 酶 Ｈ： ＭＩ 微 量 免 疫 荧 光 试 验 Ｆ： Ｌ Ａ：
ＨＥ： 术素 伊 红 染 邑 苏
Ｇ ： －。 ＭＳ －ｎ乌 请 托 品 银 染 色 －
义上 的肺 间 质 ） 症 ， 括 具 有 明 确 潜 项 ， 除 外 肺 结 核 、 部 肿 瘤 、 感 染 保存 （ 为 肺 炎 链 球 菌 感 染 不 在 此 炎 包 并 肺 非 疑 伏期 的 病原 体 感 染 而 在 人 院 后 平 均 潜 Ｊ 间 质 性 疾 病 、 水 肿 、 不 张 、 列）保存标 本应 在 ２ ｈ内处理 生肺 肺 肺 肺 ， ４ 伏期 内 发 病 的 肺 炎 当 今 抗 生 索 时 桂 塞 、 嗜 酸 肚粒 细 胞 畏 润 症 、 血 管 ２ ２ ３ 实 验 室 处 理 挑 取 脓 性 部 分 肺 肺 ． 代 ．Ａ Ｃ Ｐ仍 然 是 威 胁 人 群 健 康 的 重 要 炎等 ， 可建立临床诊断 ： 涂片作 革 兰染 色 ． 检筛选 台 格 标本 镜 疾病 ， 特别 是 由于 社 会 人 口 老 龄 化 、 免 ２ ｃ Ｐ的病原学诊断 Ａ （ 鳞状 上 皮 细 胞 ＜ １ Ｏ个 ， 倍 视 野 、 低 多 疫损 害 宿 主 增 加 、 原 体 变 迁 和 抗 生 ２ １ 病 原 体 检 测 标 本 和 方 法 见 表 核白细胞 ＞２ 病 ． ５个， 低倍视野 ， 或二者 比
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年 (女性减10分)
30 20 10 20 15 10 20 10
10 10
30
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
CAP危险分层评分（PSI）
1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体 征异常；
2级：<=70； 3级：71－90； 4级：91－130； 5级：>130
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌
卡他莫拉菌 混合感染
4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
例数（%）
82(13.4) 37(6.1) 33(5.4) 29(4.8) 23(3.8) 17(2.8) 17(2.8) 6(1.0) 5(0.8) 5(0.8)
诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准
CAP的常见病原菌？
CAP的常见致病原
门诊患者 非ICU-住院患者
ICU患者
肺炎链球菌
肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最 常见致病原）
流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
1(0.ห้องสมุดไป่ตู้)
5(0.8) 66(10.8)
CAP特定病原菌的危险因素
DRSP
年龄 > 65岁 3个月内接受ß-内酰胺抗生素治疗 酗酒 免疫抑制（包括使用糖皮质激素） 多种内科合并症 与托儿所儿童有密切接触
革兰阴性杆菌
住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接 受抗生素治疗
社区获得性 肺炎和医院 获得性肺炎
指南
什么叫CAP、HCAP、 HAP、VAP？
定义
• CAP：Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
• HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院 内发生的肺炎。
两种评分系统与患者死亡率
CURB-65
得分
死亡率%
0
0.7
1
2.1
2
9.2
3
14.5
4
40
5
57
PSI
得分
分级
<51
I
51-70 II
71-90 III
91-130 IV
>130 V
死亡率%
0.1 0.6 0.9 9.5 26.7
重症肺炎(ICU)的标准
• 主要标准
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
伴或不伴胸腔积液。 以上1～4 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或2448小时后复查胸片
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
• 次要标准
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/l） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36°C） 低血压，需要积极的液体复苏
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
CAP如何诊断？
CAP的诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出 现脓性痰;伴或不伴胸痛。
发热。 肺实变体征和(或) 湿性罗音。 WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 )
某些特殊细菌的罹患诱因
绿脓杆菌/肠杆菌
长期应用糖皮质激素 COPD 肺结构破坏性疾病 反复抗菌素应用史
MRSA
终末期肾脏疾病 静脉吸毒 流感后肺炎 氟喹诺酮应用史
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒 COPD/吸烟
肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核 菌
流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链
吸入性肺炎 G-肠杆菌、口腔厌氧菌
该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI）
Pneumonia severity index
病例特点
评分
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2
肺脓肿 流感流行地区
MRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病 菌
流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌
肺结构破坏 绿脓、金葡
支气管阻塞 厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡
静脉吸毒 金葡、厌氧菌、结核菌、肺链
老年肺炎特点
以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌 氧菌为主。
病原学检查的 方法有哪些？
对CAP进行常规病原学检测 对治疗和预后帮助不大
• VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎
• HCAP：Health care associated pneumonia
– 最近90天在急性护理医院住过2-3d – 居住在护理之家或长期护理机构 – 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 – 在医院或门诊部接受透析治疗