乡村医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表(河南)之欧阳与创编
请编号：
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律
用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张。
海南2024年农村订单定向免费医学生和乡村振兴村医资格审查表
户籍所在地村委会意见
经办人签字：单位签章
村委会主任签字：2024年 月 日
毕业学校
初审意见
班主任签字：单位签章
校长签字：2024年 月 日
市县教育部门审核意见
招办主任签字：单位签章
分管局长签字：2024年 月 日
注：村委会负责对考生及监护人户籍住地审核，并做是否属实意见；毕业学校做初审意见；市县教育局根据定向免费医学生和乡村振兴村医的报考条件，结合考生报名资格、考生本人及其法定监护人的户籍情况，做出定向免费医学生和乡村振兴村医报考资格审查结论。
附件3
2024年农村订单定向免费医学生和乡村振兴
村医资格审查表
高考报考
卡号
姓名
性别
身份证号
高中学业水平选择性考试科目
考生户籍
情况
市
Байду номын сангаас县区
乡镇
居（村）委
户籍入户（迁入）时间
年 月 日
按海南省统计局发布的城乡区域划分城乡分类代码是 □□□
法定监护人户籍情况
称谓
姓名
市
县区
乡镇
居（村）委
户籍入户（迁入）时间
年 月 日
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
医师资格认定申请审核表(河南)之令狐文艳创作
申请编号：
令狐文艳
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申
请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组
织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填
写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的
年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别
请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填
临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取
得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相
应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：_________________________
乡村医生资格证书编码：_________________________
乡村医生执业证书编码：________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
医师资格认定申请审核表(河南)
申请编号：医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
.
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
精选范本。
乡村医生执业注册申请审核表(样表)
附件1
乡村医生执业注册申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
- 1 -
填表说明
1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
- 2 -
广东省乡村医生执业注册健康体检表
- 11 -。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：__________________________ 乡村医生资格证书编码：___________________________ 乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4 由有关部门填写
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写
个人工作经历
县级
卫生行政部门审核意见
乡村医生注册执业证书编码执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 核准的执业范围: 负责人:
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表
申请日期：XXXX年XX月XX日
申请人姓名：_________________
身份证号码：_________________
出生日期：XXXX年XX月XX日
联系电话：XXX-XXXX-XXXX
电子邮箱：[mailto:*******************]工作单位：_________________
单位电话：XXX-XXXX-XXXX
单位地址：_________________
现申请认定以下医师资格：
1.执业医师资格
2.执业助理医师资格
3.其他资格（请注明）_____________
教育背景：
•本科/大专/中专毕业学校名称：_________________•毕业时间：XXXX年XX月
•学位：_________________
工作经历：
•起始时间：XXXX年XX月
•结束时间：XXXX年XX月
•工作单位名称：_________________
•工作内容概述：_________________
证书与证明文件：
•身份证复印件（粘贴处）
•学历证书复印件（粘贴处）
•其他相关证书或证明文件（粘贴处）
其他需要说明的事项：_________________
申请人签名：_____________ 日期：_____________
审核人签名：_____________ 日期：_____________
注：本表一式两份，一份交由卫生行政部门留存，另一份由申请人留存。
请如实填写，如有虚假，后果自负。
医师资格认定申请审核表(河南)之欧阳文创编
请编号：
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取
得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张。
2021年医师资格认定申请审核表(河南)
申请编号：
欧阳光明（2021.03.07）
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人
填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案
保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具
体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律用
公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业
助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫
生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职
务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情
况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乡村医师资格认定申请审核表
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附件2
乡村医生资格认定申请审核表
姓名:
申请执业类别:
执业机构名称:
资格证书编码:
填表时间: 年月日
山西省卫生和计划生育委员会监制 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------
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----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------
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填表说明
1、本表供乡村医生申请执业资格认定使用。
此表一式两份～分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。
2、本表一律用碳素或中性笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写～表3由相关部门填写～封面的乡村医生资格证书编码由县级卫生行政部门填写。
资格证书编码:1-4位为获得乡村医生资格年份,5-6位为山西省代码14,第6位后为本人身份证号。
4、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。
5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。
6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。
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姓名性别
出生民族相片年月
毕业
院校
所学学历专业
参加工作现从事主要时间职业
通讯地址
邮政编码联系电话身份证号码
申请执业
类别
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何时何地受
何种处分
个人学习及工作经历
起止年月学习及工作单位学习及从事工作经历证明人
健康状况
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其他需要
说明的问
题
申请人签字:
年月日
类别:
乡镇卫生
院意见
印章
负责人: 年月日
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文档下载最佳的地方
----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------
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资格证书编码:
类别:
县级卫生
行政部门
审批意见
印章
负责人: 年月日
----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------
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