膝痹中医治疗经验精讲

膝痹中医治疗经验精讲科主任从事各类骨、关节疾病临床治疗20多年，运用中医治疗各类骨性关节炎效果显著，多年来赢得了众多患者信赖，尤其在运用中医药治疗膝痹方面有独到的见解，本人于09年师从于曹怀焱，对其膝痹中医治疗经验介绍如下：一、诊断（1）中医诊断标准：中医病名：膝痹病副主任医师认为膝痹根据其临床症状多将此病归属于“痹证”、“痰证”、“骨痹”、“筋痹”、“腰腿痛”的范畴。

认为此病由肢体筋脉、关节、肌肉、经脉气血痹阻不通，“不通则痛”而发病，最后加重骨及软骨的退变，出现疼痛、畸形和功能障碍。

由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。

临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次症。

多见于退行性骨关节病，肥大性改变。

（2）西医诊断标准：中医病名：膝关节骨性关节炎认为膝病中西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准:①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、勃稠，wBc<2000个/ml;④中老年患者(多40岁);⑤晨僵感30min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥条，可诊断为膝骨关节炎。

2.1.鉴别诊断：2.1.1风湿性关节炎典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。

风湿性心脏炎是最严重的并发症。

原发性骨关节炎可出现游走性疼痛，经治疗后关节功能可适当恢复，日久可能遗留关节强直畸形，无环形红斑和皮下结节，亦无内脏并发症。

2.1.2类风湿关节炎均可出现多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。

由于骨关节炎是一种最常见的关节炎，类风湿性关节炎患者同时患有骨关节炎的比率亦很高，所以在治疗和随访这些患者时一定要正确地判断造成疼痛的原因，以免造成治疗上的错误。

见表1。

表1类风湿关节炎与骨关节炎鉴别2.1.3膝关节半月板损伤：单纯半月板损伤多有外伤史，或者为先天盘状软骨畸形、交叉韧带损伤未能及时治疗所致半月板破裂。

最主要的症状为关节内疼痛多由一些特殊的动作(屈膝、转身、伸直)而诱发或加剧，有关节“卡住”(即医学上的“交锁”)症状，非持续性疼痛，为突发性，有时伴随关节突然不能活动。

而骨关节炎多为单个关节或合并对侧膝关节，为退行性表现(随年龄加重)，并因为关节软骨的磨损、老化，病变较局限于关节，为活动后出现疼痛，持续性加重，休息后缓解。

2.1.4十字韧带损伤：十字交叉韧带损伤也可出现膝关节疼痛的症状。

但膝交叉韧带位置较深，非严重的外力不易引起交叉韧带的损伤或断裂，多因膝关节受到打击的外力引起。

但韧带损伤后膝关节生物力学改变，造成膝关节不稳，可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加，改变其他部位的功能，可继发膝骨关节炎，尤其是前交叉韧带损伤后继发软骨损伤率明显升高。

但在十字韧带损伤晚期应与膝骨关节炎相鉴别，有无外伤、影像学MRI等可鉴别。

2.1.5膝关节化脓性关节炎：膝关节化脓性关节炎在中医认为属邪毒内侵，局部表现红肿热痛为其特点，严重者可形成窦道，脓汁外溢。

在早期仅表现为疼痛时，与膝骨关节炎较难鉴别。

但化脓性关节炎在早期即可伴有体温升高，化验检查血沉、C反应蛋白明显升高等表现，疼痛程度可较膝骨关节炎重，静息跳痛明显，关节内穿刺化验，白细胞数量大于50x109/L，或可见脓球，生化检查关节液中糖含量明显下降，与血糖之差超过 2.2mmol/L(正常两者相差小于0.55.mmol/L)，细菌培养在未治疗或治疗初期阳性率高。

2.1.6膝关节结核：膝骨关节炎与膝关节结核在膝部初起表现症状不易区别。

膝关节结核好发于儿童及青少年，病者及家属可有肺疥病史，起病缓慢，初起仅感病变关节略有酸痛，皮色不变，活动不利，动则疼痛加剧，数月或经年以后，可有寒性脓肿出现，脓肿溃后，脓水稀薄，夹有败絮状物，不易收口早期全身症状不明显，中、后期出现低热、颧红、纳呆、盗汗、消瘦、精神疲乏、脉细数等虚弱症状，膝关节局部肿胀，关节强直，活动受限，大、小腿肌肉萎缩，形如鹤膝，脓肿多出现于病变关节附近。

活动期血沉明显增快，结核菌素试验呈强阳性，脓液培养可有结核杆菌生长。

早期影像学显示骨质疏松、脱钙，甚至部分破坏模糊，稍晚可见死骨游离，死骨吸收后可见骨空洞，晚期关节间隙狭窄或消失，呈畸形。

2.2、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：二、疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现（0～I级）。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现（II～III级）。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现（IV级）。

三、证候诊断1、风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2、风湿热痹证起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。

可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3、瘀血闭阻证肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4、肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

（四）鉴别诊断1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。

2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。

患者皮肤有银屑病皮疹。

3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。

后两者可与骨性关节鉴别。

4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。

这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。

病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。

骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。

四、中医治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹证治则：祛寒散寒、除湿止痛。

代表方剂：防己黄芪汤加减。

方药：防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g川芎12g 木香6g 甘草6g。

中成药：可酌情使用追风透骨胶囊等。

2、风湿热痹证治则：清热疏风，通络止痛。

代表方剂：大秦艽汤加减。

方药：秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g3、瘀血闭阻证治则：活血化淤、舒筋止痛。

代表方剂：身痛逐瘀汤加减。

方药：桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.4、肝肾亏虚证治则：滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂：肾气丸加减。

方药：熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 、中成药：可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。

（二）手法治疗体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。

（三）中药外用根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。

同时可以用科室自制“活血散”、止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。

（四）中药熏洗疗法按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。

[基本处方] 川芎15g 艾叶10g 牛膝30g 羌活12g独活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g透骨草30g 枳壳9g 海桐皮30g[方法]将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。

（五）其他疗法根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。

（六）运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。

包括肌力训练和关节活动度训练。

当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。