膝痹中医治疗经验精讲

膝痹中医治疗经验精讲

科主任从事各类骨、关节疾病临床治疗20多年，运用中医治疗各类骨性关节炎效果显著，多年来赢得了众多患者信赖，尤其在运用中医药治疗膝痹方面有独到的见解，本人于09年师从于曹怀焱，对

其膝痹中医治疗经验介绍如下：

一、诊断

（1）中医诊断标准：中医病名：膝痹病

副主任医师认为膝痹根据其临床症状多将此病归属于“痹证”、“痰证”、“骨痹”、“筋痹”、“腰腿痛”的范畴。认为此病由肢体筋脉、关节、肌肉、经脉气血痹阻不通，“不通则痛”而发病，最后加重骨及软骨的退变，出现疼痛、畸形和功能障碍。

由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次症。多见于退行性骨关节病，肥大性改变。

（2）西医诊断标准：中医病名：膝关节骨性关节炎

认为膝病中西医诊断

参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准:①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、勃稠，wBc<2000个/ml;④中老年患者(多40岁);⑤晨僵感30min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥条，可诊断为膝骨关节炎。

2.1.鉴别诊断：

2.1.1风湿性关节炎

典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏炎是最严重的并发症。原发性骨关节炎可出现游走性疼痛，经治疗后关节功能可适当恢复，日久可能遗留关节强直畸形，无环形红斑和皮下结节，亦无内脏并发症。

2.1.2类风湿关节炎

均可出现多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。由于骨关节炎是一种最常见的关节炎，类风湿性关节炎患者同时患有骨关节炎的比率亦很高，所以在治疗和随访这些患者时一定要正确地判断造成疼痛的原因，以免造成治疗上的错误。见表1。

表1类风湿关节炎与骨关节炎鉴别

2.1.3膝关节半月板损伤：单纯半月板损伤多有外伤史，或者为先天盘状软骨畸形、交叉韧带损伤未能及时治疗所致半月板破裂。最主要的症状为关节内疼痛多由一些特殊的动作(屈膝、转身、伸直)而诱发或加剧，有关节“卡住”(即医学上的“交锁”)症状，非持续性疼痛，为突发性，有时伴随关节突然不能活动。而骨关节炎多为单个关节或合并对侧膝关节，为退行性表现(随年龄加重)，并因为关节软骨的磨损、老化，病变较局限于关节，为活动后出现疼痛，持续性加重，休息后缓解。

2.1.4十字韧带损伤：十字交叉韧带损伤也可出现膝关节疼痛的症状。但膝交叉韧带位置较深，非严重的外力不易引起交叉韧带的损伤或断裂，多因膝关节受到打击的外力引起。但韧带损伤后膝关节生物力学改变，造成膝关节不稳，可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加，改变其他部位的功能，可继发膝骨关节炎，尤其是前交叉韧带损伤后继发软骨损伤率明显升高。但在十字韧带损伤晚期应与膝骨关节炎相鉴别，有无外伤、影像学MRI等可鉴别。

2.1.5膝关节化脓性关节炎：膝关节化脓性关节炎在中医认为属邪毒内侵，局部表现红肿热痛为其特点，严重者可形成窦道，脓汁外溢。在早期仅表现为疼痛时，与膝骨关节炎较难鉴别。但化脓性关节炎在早期即可伴有体温升高，化验检查血沉、C反应蛋白明显升高等表现，疼痛程度可较膝骨关节炎重，静息跳痛明显，关节内穿刺化验，白细胞数量大于50x109/L，或可见脓球，生化检查关节液中糖含量明显下降，与血糖之差超过 2.2mmol/L(正常两者相差小于0.55.mmol/L)，细菌培养在未治疗或治疗初期阳性率高。

2.1.6膝关节结核：膝骨关节炎与膝关节结核在膝部初起表现症状不易区别。膝关节结核好发于儿童及青少年，病者及家属可有肺疥病史，起病缓慢，初起仅感病变关节略有酸痛，皮色不变，活动不利，动则疼痛加剧，数月或经年以后，可有寒性脓肿出现，脓肿溃后，脓水稀薄，夹有败絮状物，不易收口早期全身症状不明显，中、后期出现低热、颧红、纳呆、盗汗、消瘦、精神疲乏、脉细数等虚弱症状，膝关节局部肿胀，关节强直，活动受限，大、小腿肌肉萎缩，形如鹤膝，脓肿多出现于病变关节附近。活动期血沉明显增快，结核菌素试验呈强阳性，脓液培养可有结核杆菌生长。早期影像学显示骨质疏松、脱钙，甚至部分破坏模糊，稍晚可见死骨游离，死骨吸收后可见骨空洞，晚期关节间隙狭窄或消失，呈畸形。

2.2、骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

二、疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。

三、证候诊断

1、风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2、风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3、瘀血闭阻证

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4、肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

（四）鉴别诊断

1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。

2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。

3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。

4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。