掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折教案

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步。

和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。

但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达16%。

桡骨远端骨折的治疗目的是获得解剖复位和牢固的固定，促进腕关节的早期活动。

如果正确的进行掌侧钢板固定手术，有许多并发症是可以避免的。

在近期的Injury 杂志上，比利时的Vanhaecke 对桡骨远端骨折的掌侧锁定解剖型钢板内固定技术做了详细介绍。

理论基础
在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板具有两个明显的优势。

首先，它可以中和背伸肌力造成的应力。

带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干（图1）。

软骨下支撑意味着远端关节面骨折块不仅仅获得稳定，而且按照软骨下骨解剖形状扇形分布的螺钉也能对其形成支撑。

这种固定方式可以增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许早期活动。

其次，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线（分水岭线是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴, 位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间）远端可以减少对肌腱的刺激。

那里有充分的空间进行操作，肌腱很少能够与内固定产生接触。

而且，大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。

图1 a 典型的桡骨远端背侧粉碎性骨折的3 维CT 重建：背侧骨块严重压缩；b 对骨折进行虚拟复位后的3 维CT 重建：骨质缺损需要通过钢板进行支撑；C 采用掌侧锁定钢板固定后的侧位片：箭头指示应力传导的方式
手术适应证
对于桡骨远端关节外骨折，如果闭合复位后仍然存在骨折移位，背侧成角大于20°、掌侧压缩超过5 mm、桡骨短缩超过3 mm 以及远端骨折块移位超过2 mm 的情况下则需要进行手术治疗。

对于关节内骨折，如果骨折移位大于2 mm 则需要进行手术治疗。

由于骨密度下降预示着骨折容易出现继发移位，因此对于老年患者其手术的适应症要较年轻患者更宽。

手术禁忌证
与其他普通骨折类似，主要为身体情况无法接受手术只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕关节掌侧皮肤存在问题。

骨折的相对禁忌症取决于骨骼的质量与骨折类型。

桡骨远端背侧骨折，例如背侧Barton 骨折、腕关节脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小的撕脱性骨折、背侧关节面无塌陷型关节内骨折以及掌侧皮质无移位型骨折是掌侧钢板内固定的禁忌症。

现在还有一个趋势，对于下列骨折应避免使用掌侧钢板固定，那就是高能量损伤造成的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折和/ 或骨质缺损的骨折。

这些骨折发生远端骨块缺血性坏死的风险很高，取得解剖复位的可能性极低。

同样，对于严重骨质疏松的患者，严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很难进行掌侧钢板的固定。

对于远端骨块很难完成软骨下支撑，远端螺钉可能穿过骨折块进入关节间隙。

但是在近期的一项纳入42 例关节内桡骨骨折掌侧钢板固定的报道中，作者并未出现上述情况。

像他们在文章中陈述的一样，其原因可能是将掌侧锁定钢板放置到远端骨折块的合适位置。

手术技巧
那些治疗桡骨远端骨折的医生对于掌侧钢板的手术技巧非常熟悉。

一个完美的手术操作可以减少并发症的发生。

技术上的细节就会导致临床结果明显不同。

一般通过手法复位将压缩的骨块进行复位并恢复掌侧皮质的连续性。

推荐使用2 到3 枚克氏针对骨折进行临时固定（图2）。

对于比较难复位的关节内骨折，可以使用手指皮套水平牵引或者采用外固定架轴向牵引间接复位。

图2 a 采用两枚克氏针对骨折进行临时骨折。

掌倾角未得到充分复位，而且关节面还存在台阶；B 使用克氏针临时固定钢板。

钢板被固定到桡骨的远端（远端骨块首先复位技术）。

通过将钢板的近端靠近桡骨干来完成掌倾角的复位；C 在关节镜下对关节内骨块台阶进行复位，置入远端锁定螺钉并完成近端钢板的固定
对骨折显露时，我们比较喜欢采用Orbay 介绍的掌侧FCR 入路(桡侧腕屈肌入路)。

从腕横纹处向近端切开，根据骨折类型和医生的需要选择切口的长度。

对桡侧腕屈肌进行分离和保护，获得最大长度的暴露。

将桡侧腕屈肌向尺侧牵开保护正中神经和屈肌腱。

经Parona 间隙（腕筋膜间隙，在深屈肌腱与旋前方肌之间）在拇长屈肌和桡动脉桡侧显露旋前方肌，在桡骨止点部位附近剥离旋前方肌，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。

将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘（图3）。

图3 桡骨远端的掌侧入路，桡骨的尺侧角骨块得到良好显露
对于更为复杂的骨折，建议对肱桡肌的远端止点进行松解以减少它对桡骨茎突的牵拉。

这时，打开背侧第一间隙的掌侧面，可以暴露远端骨折块的桡侧面以及桡骨茎突。

将桡骨干旋前就可以对关节内骨块进行撬拨复位。

采用关节镜技术辅助复位可以帮助处理复杂的骨折并对关节内骨折进行精细复位。

复位之后，按照常规放置掌侧锁定钢板。

钢板必须要放置在分水岭线的近端，覆盖桡骨的尺侧切迹，同时钢板近端要与桡骨干轴向对齐。

如果无法很好的放置钢板，那么就有可能是钢板的型号错误或者骨折的复位不理想。

掌侧钢板内固定后大多数与屈肌腱有关的并发症都是由于钢板的位置错误所导致。

如果钢板过于偏桡侧，拇长屈肌腱就会有损伤风险。

如果钢板位于分水岭线的远端，指深屈肌就有可能损伤。

骨折复位不良会造成骨折存在背侧移位，而这又会造成钢板向掌侧突出与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎或者肌腱断裂。

对于骨质疏松的患者，在不越过分水岭线的基础上，钢板应尽可能的放置到骨折远端。

可以通过在钢板最远端克氏针孔置入克氏针到软骨下骨的方法来完成上述操作。

锁定螺钉应放置在软骨下骨最多的部位以避免出现骨折块的再移位。

当钢板放置好之后，在钢板近端通过椭圆孔置入一枚螺钉，并在钢板最远端尺侧螺钉孔位置入一枚克氏针。

通过前后位、标准的侧位和抬高30°斜位的透视来确认骨折的复位情况与钢板的位置。

如果钢板位置良好，但是克氏针进入关节内，那么有可能是因为元旦骨折块的掌倾角复位不好。

按照图2 所示的「远端骨折块首先复位技术」对钢板进行调整。

在桡骨远端背侧尺侧的骨折块无法获得良好复位或通过闭合复位方法无法复位时，有三种方法可选择：（1）采用撬拨方法将近端桡骨干从骨折部位撬开，通过扩展桡侧腕屈肌入路经月骨将腕骨向外推挤；（2）在腕关节背侧第4、第5 间隙做一小的背侧入路来显露骨折
块，使用钢板上最尺侧的螺钉孔进行螺钉固定；（3）闭合经皮复位或者在关节镜引导下进行微创切开复位。

钢板位置放好之后，螺钉固定就非常简单。

如果尺侧近端的那枚克氏针位于正确位置，没有螺钉进入关节面，就可以确保骨折解剖复位（图2）。

由于背侧皮质粉碎，有时螺钉的长度很难测量准确。

太长的螺钉会对肌腱造成激惹，太短的螺钉又会降低背侧骨块的把持力。

出于这种考虑，除了最尺侧近端的螺钉（它是直接固定乙状切迹骨块）以及固定桡骨茎突的螺钉之外，我们建议使用平头螺钉。

这样即使螺钉在背侧皮质突出也不会对肌腱造成损伤。

对于桡骨茎突骨块，有时使用多角度螺钉较好。

对螺钉长度的精确测量非常关键。

螺钉不应超过骨质对拇指伸肌造成影响。

除了现有螺钉，也就是最初从椭圆孔里置入的那枚螺钉，还可以使用两枚锁定螺钉对骨折近端进行「交叉锁定钢板」技术。

总结
桡骨远端骨折的治疗上掌侧锁定钢板固定成为一种趋势。

良好的疗效预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。

采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。

并发症发生率比较接近。

外固定、经皮克氏针固定以及石膏固定的主要并发症为复位丢失和钉道感染，而钢板固定的并发症伸肌腱和屈肌腱的问题也非常常见。

掌侧锁定钢板依然是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案。