纯合子家族性高胆固醇血症诊疗指南

纯合子家族性高胆固醇血症诊疗指南

概述

家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）是由低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）分解代谢的关键基因之一发生突变所引起的一种遗传性疾病。纯合子家族性高胆固醇血症（homozygous familial hypercholesterolemia，HoFH）HoFH是由于这些关键基因发生纯合突变或者复合性杂合突变所致，临床表现为LDL-C水平明显升高，胆固醇在皮肤、眼睛和肌腱等多处沉积和早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的倾向。

病因和流行病学

目前已经发现FH患者通常具有以下4种之一基因的功能性突变：LDL受体，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9），载脂蛋白B（APOB）和LDL受体衔接蛋白1（LDLRAP1），其中90％为LDL受体基因的突变。HoFH可以分为3种：①真正的纯合子，每个等位基因上均为相同突变，可见于父母为具有血缘关系的杂合子FH个体或者父母虽无血缘关系但所在区域内有相关基因突变的高患病率两种情况；②复合性杂合子，每个等位基因上的突变为同一基因的不同突变；

③双杂合子，极为少见，每个等位基因上的突变来自不同基因，通常一个是LDL 受体基因，另一个是其他3个基因中的一种。

HoFH极为少见，估测发病率在1/300 000～1/160 000，女性略多于男性。若不加以干预，HoFH患者通常于20岁左右发生动脉粥样硬化性心血管疾病，30岁左右死亡。

FH遗传学：LDL受体基因突变占90％。目前已经发现的与LDL受体相关的基因突变超过了1200种。LDL受体相关的基因突变可划分两组：LDL受体表达缺失性突变和LDL受体功能缺陷型突变。载脂蛋白B（APOB）基因突变相关FH约占5％。该基因突变影响LDL与LDL受体的结合，导致LDL代谢障碍，从而血LDL-C水平升高。但一般来说，APO B基因突变导致的FH血脂水平较LDL受体缺陷型低。枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）是一种多肽，参与LDL受体在肝细胞溶酶体的降解。PCSK9基因突变，导致PCSK9对LDL受体亲和力

增强，增加LDL受体的降解，减少肝细胞膜表面LDL受体的数量，PCSK9功能性突变与FH常染色体显性遗传发病相关。LDL受体衔接蛋白1（LDLRAP1）的失功能性突变可导致特殊的常染色体隐性遗传性高胆固醇血症。此蛋白基因失功能性突变后，虽然LDL受体可正常结合LDL，但LDL/LDL受体复合物向细胞内转运障碍，不能有效清除循环中的LDL。由于是隐性突变，亲代一般没有表型，患者的症状也较LDL受体缺陷型者轻。

不论内在的基因缺陷如何，HoFH表型的严重性取决于残留LDL受体的活性。基于患者体外培养的成纤维细胞检查，临床诊断的HoFH患者传统上分为受体缺失型（LDL受体的残留活性＜2％）或受体缺陷型（LDL受体的残留活性2％～25％）。受体缺失型患者较受体缺陷型具有更高的LDL-C水平以及更差的临床预后。对于携带APOB和PCSK9基因突变的患者，未曾对残留LDL受体的活性进行过系统评价。携带LDLRAP1基因突变的患者，成纤维细胞培养的LDL受体活性正常，虽然原因仍然不清，但是新的资料显示，这些突变基因的携带者可能出现较受体缺失型患者更轻的表型。其他导致HoFH表型异质性的可能原因包括：小部分效应基因的变异体（常见的单核苷酸多态性），基因与基因和基因与环境的相互作用以及非孟德尔式遗传和表观遗传的影响。新一代测序技术的广泛使用对识别这种变异以及其他致病基因至关重要，对预后和治疗具有重要的意义。

临床表现

HoFH患者的主要表现有：出生后即发现LDL-C水平明显升高，胆固醇沉积在皮肤、眼睛以及肌腱形成黄色瘤和脂性角膜弓。由于机体暴露于高水平的LDL-C中，HoFH患者多数会在20岁前就出现冠状动脉粥样硬化性心脏病并可能因此死亡。

需要详细询问患者的家族史，尤其是对HoFH患者。对于常染色体显性突变（LDLR、PCSK9、APOB基因）的患者，父母必然均为杂合子并因此出现LDL-C 水平升高（通常大于本国特定年龄和性别标准的95百分位数）以及早发动脉粥样硬化性心血管疾病强阳性家族史（第一代亲属中男性＜55岁和女性＜60岁发病）。而对于常染色体隐性遗传性高胆固醇血症（由于LDLRAP1基因突变）患

者，父母的LDL-C可能在正常范围，一个家系的延伸检查可能提示常染色体隐性遗传模式。

辅助检查

1.实验室检查可以发现LDL-C明显升高。

2.颈动脉超声可以发现颈动脉内膜增厚、斑块和狭窄，能够早期发现亚临床动脉粥样硬化。

3.超声心动图需特别关注主动脉和主动脉瓣的受累情况，可以出现主动脉瓣增厚、狭窄和关闭不全，主动脉管壁增厚和管腔狭窄。

4.CT冠状动脉成像可以发现冠状动脉钙化和非钙化斑块、管腔狭窄。

5.心肌负荷显像可以用于不能进行CT冠状动脉成像的患者，评价是否存在冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。对于临床提示严重冠脉病变或者重度主动脉瓣狭窄的患者，不推荐进行负荷试验，以免发生猝死。

6.冠状动脉造影是诊断冠状动脉受累的金标准。

诊断

依据基因标准和临床标准可以确诊HoFH。虽然基因检查可以进一步明确HoFH的诊断，但是应认识到，即使进行详尽的基因检查，某些患者的检查结果仍然可能模棱两可，此时并不能排除其他家族性高胆固醇血症基因的存在。

HoFH的诊断标准如下：

1.基因诊断标准通过基因检测发现两个等位基因存在LDLR、APOB、PCSK9或者LDLRAP1基因位点的突变。

或者

2.临床诊断标准在未治疗的情况下，LDL-C＞500mg/dl（＞13mmol/L）或者治疗后LDL-C＞300mg/dl（＞8mmol/L）以及以下情况之一：10岁之前出现皮肤或者肌腱黄色瘤；父母LDL-C水平升高，符合杂合子FH的标准。

诊断需要注意以下几个方面：