机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例
中铁电化局轨道车铁路交通较大事故
中铁电化局轨道车铁路交通较大事故
一、事故概况
2008年10月24日2时17分,中铁电化局轨道车56603次(317-0086#)运行至太原局大秦线重车线延庆-下庄间K278+960处(军都山隧道内)，与前行的77007次2万吨列车发生追尾，造成第一位作业车、第二位轨道车脱轨，随车运输的电杆侵入空车线，中断重车线行车11小时31分，中断空车线行车7小时27分，并造成一人死亡，一人受伤。
构成铁路交通较大事故。
二、事故原因
中铁电化局轨道车司机，在运行监控装置故障的情况下，既未规定汇报、处理，又未按规定速度运行，且间断瞭望，发现红灯停车不及，冒进信号与前行列车追尾造成的。
三、相关要求
1. 各铁路局要立即组织对管内运用的轨道车三项设备(机车监控装置、机车信号、无线列调，下同)逐台进行全面检查，三项设备不符合运用要求的，必须立即停止上线运行。
今后，凡发生轨道车因
三项设备不良造成的行车事故，除追究责任单位责任外，并定发生局同等责任。
2. 路外单位和工程部门使用的轨道车，在运营线上运行前，要严格按照《轨道车管理规则》要求，与铁路局轨道车主管部门办理三项设备检查有关手续，否则不准上线运行。
3. 各铁路局要进一步明确和落实轨道车安全管理责任，严格路外单位和工程部门轨道车司机的资质审查、安全教育。
要组织轨道车主管部门和使用部门对轨道车司机执行乘务标准和遵守“两纪”情况进行专项检查，发现问题严肃处理。
对运行中擅自关闭、解锁三项设备，打吨睡觉的司机，一律吊销轨道车驾驶证，造成后果的必须依法处理。
4．太原铁路安全监管办和中铁电化局要对该起事故进行认真调查分析。
严格按有关规定追究有关责任单位和责任人的责任。
铁路典型事故案例
一、防护员履职不到位、作业人员臆测行车造成的人身 伤亡事故。
案例3 “8.22”沈阳局人身伤亡较大事故。8 月 22 日 7 时 33 分，沈阳铁路局四平工务段四平干线车间郭家店保养工区班 长带领本工区 9 名作业人员在京哈下行线 K912+880m 处进 行撤板捣固作业时，由于站在上行一侧的防护员被上行线通过 的 11102 次列车隔开，此时，下行线87021次货物列车驶近， 由于作业人员失去防护，造成4名线路工来不及下道避车，被 通过的87021次货物列车撞上，其中3名作业人员当场被撞死， 1 名作业人员构成重伤。
兰州局管内合资铁路敦煌线南侧距线路约20 公里山区突降暴雨 （据当地气象部门介绍，此次降雨为 1952 年以来最大降雨过 程），暴雨形成山洪下泄，敦煌至甜水井间 k139+200处 1 孔 2.0m 涵洞泄洪不及，12 时前后涵后路基下部被洪水掏空（11时 29 分工务人员添乘 K592 次列车通过事故地段未发现洪水和线 路晃车），13 时 41 分 41054 次货物列车运行过程中，涵后路 基突然坍塌，机后 8 节车辆脱轨，中断行车 5 小时 34 分。
五、工务设备养护维修不到位造成的行车事故。
案例7：“7.25”西安局机车脱轨一般D类事故，7月25日20时
48分, 新丰镇机务段SS30603+安康机务段
HXD30587+HXD30580重联机车入库，机车运行速度24km/h，
在新丰镇车站Ⅴ场机走7线K2+292.5处第二位机车HXD30587和 机车脱轨运行了92.5m司机采取紧急制动措施后，停于机走7线 原因为机走7线失检失修导致几何尺寸超限处所较多（13处）且
辙叉施工时，可动心辙叉上道后，道岔不能正常转换、
电机车运输事故案例分析
电机车运输事故案例分析
一、事故案例
1．1981年4月6日早班临近下班时，某矿7吨架线电机车牵引的列车途经人行上山时，1名工人扒矿车出井，结果被挤碰在巷道壁上死亡。
2．1989年1月25日夜班，某矿掘进队5人入井时，其中有一名工人号称是全矿的“飞车王”，他们一行走到西二下二水平410材料道口，发现1台2.。
5吨蓄电池机车停在这里，没有车把钥匙，就用随身携带的钳子开车，5人全扒上这台小机车头，擅自向工作面方向开去。
行至距上山石门工作面1000米时，发现前方有灯光闪，误认为是安检人员，便先后都跳下车，由于拥挤而使“飞车王”与另一名工人跳入道心，“飞车王”的一条腿没来得及跳出道心而被压断，另一名工人当场被撞死。
二、事故原因分析
1．违章指挥，违章开车，违反劳动纪律。
2．井下运输大巷秩序混乱，行人和在电机车运输巷道中作业的人员违章。
3．井下作业人员乘坐非运人车辆，更严重的违章行为是扒、蹬、跳高速运行的电机车。
4．非专职司机、无证人员驾驶机车时的违章行为。
三、事故的预防措施
1．严格井下作业人员的乘车规定。
2．严禁乘车人扒车、蹬车、跳车、车
3．规范运送上下班人员的人车制度。
4．整顿司机队伍，淘汰不称职的司乘人员。
5．对出现的事故，要本着“四不放过”的原则，分析原因，汲取教训，教育大家，制定防范措施，从而达到消除事故的目的。
胶济线特大列车相撞事故
事
故第 车一 次章
介 绍
T195次列车
车次：T195
种类：特快列 车
始发站：北京 站
终到站：青岛 四方站
始发时间： 4 月27日22点50 分
终到时间： 次日凌晨5点 17分
全车编组:17 节 乘客1231 人，乘务员35 人。
机车：韶山9 型电力机车 （机车编号： 0182）
5034次列车
车次：5034
— — 4 ·2 8
机
车
致
12 02 第
案 例
胶 济
命
分 析
线 特
疾
别
四 重速
组
大 事
故
2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列 车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线，第9节至 17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时， 正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车刹车不及、最终 以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击，机车(内燃 机车编号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨。 胶济铁路 列车相撞事故已造成72人死亡，416人受伤，已经认定是 一起人为责任事故。
至17节车厢脱轨，冲向上行线
4时39分
5034次列车在以每小时81公里的速度行驶，
当司机发现T195次时为时已晚，列车直接撞上在上行线
上的T195次第15节车厢，之后5034次列车包括机车、四
节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨
事故原因分析
小时超速51公里
北京至青岛的T195次列车严重超速，在限80公里每小时的路段，实际时 速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数 据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4·28”胶济铁 路特别重大交通事故发生的直接原因。
车辆脱轨一般D类事故
关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
事故原因：
2.车站值班员在编制“调车作业通 知单”时未按照《站细》规定填写调车 作业计划的内容和要求，下达的“调车 作业通知单”记事栏没有将6道有车这一 重要内容进行引记；向调车作业人员布 置调车计划时没有将6道有始发列车技检 作业这一重要内容传达给调车作业人员；
关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
事故原因：
在推进调车作业进入有车线时车站值班 员未与调车作业人员进行联控，调车安 全措施没有得到落实，是造成事故的重 要原因。 3.连结员在推进6道作业时，发现前 方危及人身和行车安全，没有发出紧急 停车信号，错过防止事故的最后时机， 扩大了事态。
关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
采取措施：
3.车务系统要针对此次事故暴露出 的问题，开展一次调车专项检查，从调 车安全管理制度措施的制定完善、干部 现场检查考核量化标准、调车作业标准 落实等方面逐条逐项进行排查，彻底解 决有检查无标准、无考核，以及结合部 长期存在的问题。
采取措施：
1.各单位要认真吸取事故教训，举 一反三，统筹抓好各项工作。车务系统 在重点盯住接发车作业和施工作业安全 的同时，要加强安全基础事故案例
采取措施：
2.各单位要针对今年以来发生的问 题，结合季节性安全隐患分析总结本部 门安全工作的薄弱点，制定切实可行的 安全措施，着重从干部履职、提高管控 能力、实现现场作业的有效控制做工作， 使各级管理人员真正能沉下身子，发现 和解决安全生产的关键问题。
关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
事故概况：
X月x日X时X分，DF4D5715机车在X站 进行40904次列车编挂调车作业，6道推 进14辆时，轧上移动脱轨器，车辆脱轨， 14时05分起复完毕，构成一般D类铁路交 通事故。
铁路系统18个典型事故案例及故调查处理报告范文
铁路系统18个典型事故案例及故调查处理报告范文案例一、列车运行中车门移开，安全意识淡薄错过时机，刮坏进站信号机1、事故经过：XXXX年X月XX日，XXXX次在A站通过后A站值班员汇报机后13位运行方向左侧敞车车门未关，列车调度员没有已引起重视，布置B北站值班员停车处理，减小对运输的干扰。
当列车行至B站3道进站信号机处时，未关闭的车门将3道进站信号机刮坏。
2、事故定性：《铁路交通事故调查后处理规则》第十四条，构成列车运行中刮坏行车限速设备一般C类事故。
3、违反规章：《技规》180条：注意列车在车站到发及区间内的运行情况，正确、及时地处理临时发生的问题，防止列车运行火灾。
《调规》第58条：调度指挥必须坚持数据安全生产。
当得到现场关于快车、线路出现危及行车安全的报告时则，应及时指示有关人员立即停车，查明情况，妥善处理；4、存在问题：1、快车调度员安全意识淡薄，对列车氢氧化铵在运行中出现的异常情况未引起高度重视。
2、在接到危及行车安全的信息时没有引起高度重视，及时布置车站停车处理，错过处理时机，给行车安全、事故频发埋下隐患。
5、吸取教训:1、列车调度员在日常工作必须坚持安全生产的原则。
2、当接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告时，应及时发现指示有关人员立即应停车，查明情况，妥善处理，杜绝臆测行车。
6、思考问题：1、在突发情况下，如何把好列车运行安全管理关？2、在接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告书时，应如何妥善处理？3、在遇到安全与效益效率发生冲突时则，如何错误摆正关系？案例二、中间站加挂轨检车，漏发限速下令耽误列车一、事故经过：XXXX年XX月XX日XX线30681次1时29分到达D站加挂到G站轨检车一辆，因调度员漏发D站至G站间轨检车限速80km/h运行命令，致使30681次列车D站晚开1小时03分。
二、事故定性：《铁路交通事故调查处理规则》第十五条：漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误车厢，构成一般D类事故。
新中国铁路运输史上十大惨烈事故，都是血的教训
新中国铁路运输史上十大惨烈事故，都是血的教训*1.成昆铁路利子依达事故:1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天。
2.京广铁路荣家湾事故:1997年4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故。
3.陇海铁路杨庄事故:1978年12月16日南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分，被称为震惊中外的“杨庄事故”。
4.贵昆铁路事故:1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。
国务院接受原铁道部长丁关根引咎辞职的请求，3月12日经全国人大常委会25次会议决定免去丁关根铁道部部长的职务。
5.胶济铁路事故:2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线，第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。
此时，正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车刹车不及、最终以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击，机车(内燃机车编号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨。
胶济铁路列车相撞事故已造成72人死亡，416人受伤，被认定是一起人为责任列车事故。
6.京广铁路七里营事故:1993年7月10日，北京开往成都（洛阳列车段担当）的163次旅客列车，运行至京广线新乡南场至七里营间，与前行的2011次货车发生尾追冲突，造成乘务员32人死亡，7人重伤，4人轻伤。
调车作业惯性事故(冲、脱、挤)
在调车事故中，以冲突、脱轨、挤岔子三项事故数量最多，均可称为调车惯性事故。
还有少数的其他事故，如碰轧脱轨器或防护信号，未确认连结状态造成列车分离，抢钩招致列车停车等。
一、冲突事故主要原因在调车作业中，由于某种原因，造成车辆冲突，招致机车、车辆、技术设备损坏，人员伤亡，影响行车等均算为冲突事故。
视其损坏和影响程度大小，又分为特别重大、重大、较大、一般事故。
1．超速挂车或连挂。
按《技规》规定，调车作业时，接近被连挂的车辆，不得超过5 km / h ,超过这个速度界限，就可能发生事故。
主要原因有：计划传达不彻底或传达错误，发生漏钩；基本功不硬，观速、观距有较大差误；未执行十、五、三车距离信号或带车连挂；前端无人显示信号，以及夜间无人显示停留车位置信号；堵门车未按《站细》要求采取措施；对溜放车辆（组）制动不当，如未选好、试好人力制动机，未按规定使用铁鞋，操纵减速器不当等。
2．车辆追尾。
主要原因有：车组前慢后快，特别是前组为难行车，后组为易行车时，未拉开适当间隔；前停后行，前组车因拉风不彻底或未完全松开人力制机，内弯道阻力等各种原因发生途停，后组车来不及制动。
3．进入异线。
由于错误地进人非指定线路（即进入异线）致使溜放车辆无人制动发生冲突。
其主要原因有：错排进路或错扳道岔；变更计划未彻底传达到有关作业人员；集中联锁的道岔发生故障等。
4．侧面冲突。
侧面冲突对车辆破损危害很大，轻则小破，重则中破、大破、报废甚至脱轨颠覆堵塞数条线路。
主要原因有：前慢后快，间隔距离不够，抢扳道岔；车场两端同时作业，一端推顶车辆前端无人了望或推送车辆未试拉车组脱钩越过警冲标等。
5.车辆溜逸。
近年来，车辆溜逸事故的比重不断增加，且后果严重。
主要是滚动轴承车辆愈来愈多，车辆走行阻力减少；另一方面是线路坡度，随着清筛路碴不断变化，由于未按规定做好防溜措施，造成车辆溜走。
其主要原因有：空线溜放，无人防护，致使车辆溜走；当空线有坡度或刮风时调车，临时摘车，放置铁鞋不牢固，未拧紧人力制动机或未按规定实行"双保险"等。
龙首矿运输工区刘某电机车挤伤死亡事故案例分析
龙首矿运输工区刘某电机车挤伤死亡事故案例分析龙首矿运输工区刘某电机车挤伤死亡事故案例分析2022年2月27日9时40分许，龙首矿运输工区电机车司机刘某(男，38岁)在1703水平运矿作业过程中头被挤在电机车与翻车架之间，造成头部挤压损害，经抢救无效死亡。
一、事故经过2022年2月27日早7时30分，龙首矿运输工区生产班组由值班班长张某排班，安排电机车司机刘某和苟某负责从新1号主井矿仓拉运矿石到地表1703平台卸载站进展正常的运矿作业。
驾驶由12台2.7m3侧卸式矿车和ZK10-6/250型(01号车)、ZK7-6/250型(716号车)型架线式电机车组成的车组。
刘某驾驶01号机车作为首车在前面负责拉重车，苟某驾驶716号机车作为尾车负责反向回拉空车。
9时40分，其次趟车在2#翻车架卸载完以后，位于2#卸载架处的翻笼工罗某确认刘某坐在驾驶室内，并已拉下机车受电弓，便给手势指挥苟某回拉空车。
当716号机车行驶约11米时，罗某回头眺望发觉刘某的身体卡在3#翻车架的曲轨与机车之间，马上吹哨子指挥苟某停车。
停车后，苟某下车奔至3#翻车架，罗某马上跑到四周打电话给作业组长马某，作业组长马某马上报告工区和调度室，并组织抢救将刘某送往医院，经抢救无效死亡。
二、事故缘由1、在机车被拖动运行过程中，刘某违反《龙首矿岗位安全操作规程》，将头伸出车外的担心全行为，是造成这起事故的直接缘由。
2、事故中所使用的两台电机车驾驶室为开放式驾驶舱，驾驶人员可以将头或上肢伸出车外，本身存在着安全缺陷，是造成这起事故的主要缘由。
3、作业人员没有养成按章操作的习惯，没有仔细遵守安全规程，安全防范意识不强，以致职工在作业过程中发生违章作业行为，是造成这起事故的间接缘由。
4、运输工区治理存在差距，工区、班组指令中安全留意事项针对性不强，以致职工在作业过程中发生违章作业行为，也是造成这起事故的间接缘由。
三、防范措施1、为防止驾驶人员将头和上肢伸出车外，再发生类似事故。
江岸机务段卫家店机车脱轨事故
江岸机务段卫家店机车脱轨事故一、事故概况2008年2月3日8时45分，武汉工务机械段租用的江岸机务段DF43015#机车（司机：李泉副司机：王矛）在卫家店焊轨车间厂区4道因机车乘务员擅离岗位，机车发生移动，越过卫家店焊轨厂2#、1#道岔，撞上安全线土挡，导致机车前台车三对轮对脱轨。
二、事故原因1、机车乘务员严重违反劳动纪律，在进行操纵机车作业过程中，擅离工作岗位；2、机车乘务员严重违反技术作业标准,在进行机车打温作业时，将机控和2DZ保险开关处于闭合位，提手柄时，又未确认操纵台上各仪表显示和卸载指示灯状态，导致机车在制动情况下，又加载较高负荷（柴油机转速800转/分），致使机车移动。
加之“运记”处于关闭状态,机车防溜功能无法实现，最终导致机车冲出土档，前台车脱轨。
三、事故教训1、机务段安全管理意识淡薄。
在全路奋力迎战雪害，确保旅客和重点物资运输的关键时期，发生此类事故，与当前的形势格格不入，充分说明江岸机务段安全管理意识淡薄，安全宣传不到位，乘务员认识不清。
2、机务段安全管理失控，乘务员严重违反劳动纪律和作业纪律。
机车乘务员违反《技规》第270条“监控装置必须全程运转，严禁擅自关机”的规定。
违反《技规》第389条“铁路行车人员在执行职务时，必须坚守岗位”规定，擅自离开机车，造成机车无人看守。
违反“机车必须空载打温”的操纵规定，加载打温。
3、机务段运用管理失控，机车运用工作问题突出。
李泉机班没有与交班人员对口交接、没有按规定与本段派班室电话出勤，而派班员对出勤机班没有掌握，造成乘务员出、退勤管理失控。
机务段没有将出租机车的管理提高到足够的认识程度，对出退勤、交接班和安全管理制度不健全，落实不到位。
4、安全管理存在好人主义。
对外点机车人员的管理，存在照顾人员、不敢发现问题和暴露问题的现象，对外点机车人员的长期存在的管理没问题没有得到有效解决。
赤沙车辆段号道岔挤岔、脱轨事故
赤沙车辆段4号道岔挤岔、脱轨事故一、事故经过：2003年8月31日6:30分，工程车司机林君毅、车长邝国桓驾驶工程车(机车G201+平板平N80、N85、N86)配合维修工程部工建二分部进行装载石渣作业。
8：00分，工程车在15B上把石渣卸完后，工程车司机邝国桓使用对讲机通知信号值班员作业完毕。
信号值班员林子亮复诵工程车作业完毕后，询问工程车司机要到哪一股道去，工程车司机说要去L29道，林子亮就独自立即将原来封锁的进路解锁(15B至牵26)，接着排列牵26道至走行线2道，走行线2道至转换轨2道的进路。
8：11分，信号值班员林子亮将上述进路排列好后，就回答司机说“牵26道到走行线2道的进路信号好了”，而司机邝国桓回答说：“L15道到牵26道的进路好了”，动车从L15道开往牵26道。
8：15分，工程车以15公里/小时的速度运行，由于了望不及时，至W4号道岔前时，才发现前方道岔不正确，调车员手打显示紧急停车信号;司机发现运行前方第一位平板车有跳动现象，未能及时采取紧急停车措施，致使制动距离延长，当工程车停车后，机车前方三辆平板车已越过了W4号道岔，造成4号道岔挤岔，车前第1、2节平板车脱轨。
其中机车前第一节第一转向架1轴，第二转向架1轴，车前第二节第一转向架1、2轴轮对脱轨;同时，信号楼微机联锁随即响起了挤岔报警声。
信号值班员林子亮听到挤岔报警声，立即与现场司机联系，经与司机确认后，由信号值班员黄建伟报告车厂调度员。
同时，司机也向车厂调度作了报告。
8：20分，车厂调度员将挤岔情况通知派班员，并要求派班员通知乘务二分部副主任及部安监，随即与检修调度、轮值技术人员赶往现场察看。
8：50分车厂调度向赤沙检修调度汇报事故概况;8：51分车厂调度向行调汇报事故概况;相关部门接到事故通报后立即组织开展抢险工作。
8：52维修工程部抢修人员向维调报告现场的受损情况，并准备抢险工器具及材料。
10：15车辆部抢险人员及起复救援设备由西朗车辆段运抵事故现场，并着手起复准备工作;11：25分完成第一转向架第一轴起复;12：00分完成第二转向架第一轴起复;12：45分完成第二转向架第二轴起复;16：07分完成信号、道岔、线路的修复工作，至此事故处理完毕，线路交付车厂使用。
典型故障案例通报(第三期)
典型故障案例通报（第三期）一、2015年3月25日信阳下行场脱线事故：（一）故障概况3月25日12时13分，京广线信阳站利用江岸机务段DF7C型5683号调车机（司机刘德保，随乘司机程军）执行第101号调车作业计划编组49906次及41017次，当作业至第8钩“下行场17+19”牵出时，因行径进路上的道岔位置开通不正确，挤坏2125号道岔，驼峰信号楼作业员未及时发现，继续执行第9钩“下行场15道-36”时，推进车列前端第13位（C64K4946159）后台车、第14位（C62BK4603257、第15位（C64H 4204557）车辆前、后台车在被挤坏的2125号道岔处进四股脱轨，经救援，于22时00分起复完毕，构成铁路交通一般D2类事故。
(二)事故原因一是信阳站下行场驼峰信号楼调车区长违反《技规》（普速）第292条“无扳道员和调车信号机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号”和《行规》第73条“行经无调车信号机的集中操纵道岔时”必须“由调车指挥人报告车站值班员（调车场信号操作人员），车站值班员（调车场信号操作人员）须确认进路正确并单独锁闭有关进路道岔后，通知调车指挥人，由调车指挥人现场确认进路正确后，在调车作业通知单该勾计划附注栏中注明原因，口头通知司机并显示起动信号”的规定，在同意调车车列压信号牵出时，未认真确认进路上的道岔开通位置并采取单独锁闭措施，也未制止电务人员擅自操纵道岔的行为，盲目同意牵出，致使2125号道岔中途转换被挤坏。
2125号道岔被挤坏且发出报警信息后，调车区长未引起警觉，盲目开放D307号信号机进行推进作业，致使推送车列在处于“四开”位置的2125号道岔处脱轨，是造成此次事故的主要原因。
二是信阳电务段信阳编组场信号工区室内值台人员违反《铁路营业线施工安全管理办法》（铁运〔2012 〕280号）第61条关于点外作业的规定，未在车站《行车设备检查登记簿》内办理登记签认手续，仅凭车站值班员的口头许可擅自操纵道岔进行试验，是造成此次事故的重要原因。
机车掉道脱轨和挤岔事故
事故案例/案例分析
机车掉道脱轨和挤岔事故
2015年4月1日下午在白蒲站K243+740发生工程机车和宿营车掉道脱轨。
同年11月19日晚在海安站一场自备机车返回时挤入道岔脱轨。
两起事故直接原因；
一是换轨作业队擅自提前断轨作业，且未插上红牌警示；
二是工程车调车员“问路巡道”和“站位瞭望”不落实；
三是相关人员臆想作业，未对机车经过线路开通状况和电务调试道岔区域锁闭认真确认。
教训与反思：首先是营业线施工必须遵章守纪，严格按计划施工，不得超范围施工，特别是作业人员必须加强现场交底和过程管控，不得违章违规；
第二调车人员必须检查岔区线路、工程线状况和进路情况确认安全无事后方可动车；
第三加强自轮运转设备操作人员的管理，强化责任落实。
严格执行铁路施工安全标准化作业要求。
第四在交叉作业施工前的信息必须及时沟通，现场作业采取“问路、瞭望”等卡控措施必须真正落实到位。
机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例
机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例事故案例1：‚8.10‛宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故一、事故概况：2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂 P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的XⅡ出站信号机，挤坏10＃道岔。
经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。
二、事故原因：189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行‚没有联控，不准动车‛和†技规‡224条：‚调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望‛的规定，由Ⅱ道南出时未与车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的X II信号机，挤坏10号道岔。
三、事故教训：1.轨道车司机标准化作业不落实。
一是未认真执行‚彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤‛制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。
二是未落实车机联控制度，动车前没有执行‚没有联控，不准动车‛的规定。
三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。
2.工作领导人现场监控失职。
作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。
3.工区对作业车疏于管理。
11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。
4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。
一是‚2.23‛事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。
二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。
06.轨道车事故案例分析与预防
轨道车事故案例分析与预防近几年，随着电气化铁路事业的发展，供电系统除汽车外，轨道车、作业车、检测车(以下均称轨道车)愈来愈多，轨道车事故也呈上升趋势。
由于轨道车沿铁道线行驶，因而就可能发生冒出、冒进、挤岔子等事故，管理不善还可能与列车相撞构成重大、大事故。
轨道车发生事故的原因一般有：司乘人员违章违纪、责任心不强，不执行16字条令与32字令，造成冒出、冒进、挤岔子等事故；轨道吊车在作业中支腿打于虚土之上引发事故、轨道车在区间故障影响列车正常运行等。
131．制动杆脱落台车脱线时间：1993年5月27日。
地点：×××车站6号道岔处。
事故经过及设备损坏情况：1993年5月26日，某供电段××××号轨道车给接触网工区送料，停于×××车站4道。
27日下午按计划准备返回段上。
15时30分轨道车司机甲、副司机乙接到车站调车通知，轨道车从×××车站4道南头出，转入1道，待避184次旅客快车。
15时34分，甲、乙两人驾车转线，15时35分运行到6号道岔处时，××××轨道车后所挂30 t台车前轮脱线。
设备未受损坏，但对行车影响较大，定某段责任行车事故1件，打破了全段安全天数。
原因及措施：(1)接到转线通知时，甲、乙两人正在修车，匆匆忙忙结束，台车制动杆未插开口销，造成台车制动杆在6号道岔处震动脱落，台车脱线。
(2)修车应保证质量，特别是在出乘后、车出故障需修理时，接到转线、事故抢修等通知，不得简化修车工艺，更不能对一些主要、关键零部件进行简化装配，安装应符合规范，防止发生事故。
132．轨道吊支腿脱落剐坏2号、4号道岔时间：1995年3月19日。
地点：××车站。
事故经过及设备损坏情况：某大修段在外分局进行接触网大修施工。
8时10分利用“天窗”点在××车站进行吊杆作业，作业过程中，轨道吊车一组轮对掉道，11时14分起复完毕。
“6.12”南宁局太阳村站调车脱轨一般D类事故分析
• ③未认真审核《站细》和《安全协议》有关条文，未发现条文存在不一致问题。如 《站细》第85条“专用铁路机车在车站原则上只负责到达专用铁路和专用铁路交出 车辆的取送调车作业，不担任车站其他车辆的调车作业。必须担任车站调车时，须 经专用铁路值班员的同意”与《安全协议》中的有关规定存在不一致的问题。
三、事故原因分析
㈠作业层面原因分析
• 1.车列推进前未认真确认信号即盲目动车。学习调车长得到信号员排列好12道调车 进路的报告后，未认真确认12道调车进路信号显示情况及进路是否正确，仅凭远端 D32信号显示情况即盲目指挥机车动车。
• 2.师傅现场作业监督不到位。调车长在确认得到车站信号员排列好12道调车进路的 报告后，也未认真确认12道调车进路信号显示情况及进路是否正确，就盲目同意学 习调车长指挥机车向12道推进。
三、事故原因分析
㈢车间管理层面原因分析
• 1.日常管理、监督检查不到位。3至5月份车间管理人员到太阳村站检查指导工作的 共有14人次，发现考核问题7件（调车作业问题1件），现场检查调车作业次数和发 现调车作业问题都较少。
• 2.职工的教育培训检查不到位。今年以来，车间对于太阳村站的职工业务学习培训 情况进行实质性地指导，日常检查流于形式，未督促车站做好个性安全风险培训。
三、事故原因分析
㈣车务段管理层面原因分析
• 1.专业化管理指导不到位。一是车务段专业科室组织车站修订《站细》时，三等及 以上站参与少；二是梳理各站安全风险特性不全面，对各站特性掌握不够，相关制 度、措施不够完善。
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机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例事故案例1：“8.10”宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故一、事故概况：2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的X Ⅱ出站信号机，挤坏10＃道岔。
经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。
二、事故原因：189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行“没有联控，不准动车”和《技规》224条：“调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望”的规定，由Ⅱ道南出时未和车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的X II 信号机，挤坏10号道岔。
三、事故教训：1.轨道车司机标准化作业不落实。
一是未认真执行“彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤”制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。
二是未落实车机联控制度，动车前没有执行“没有联控，不准动车”的规定。
三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。
2.工作领导人现场监控失职。
作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。
3.工区对作业车疏于管理。
11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。
4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。
一是“2.23”事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。
二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。
5.宝鸡供电段对路局安全预警信息不重视，问题整改不力。
今年1-7月份路局安监室对该段自轮运转设备管理和现场作业控制纳入安质效考核的问题共有156件，其中自轮运转管理A类问题3件，监察通知书14份，B类问题63件，C类问题76件。
路局先后5周将该段评定为安全较差单位，并利用周安全对话会、月评估向该段发出了安全预警信息，先后3次（2月25－2月26日安全诊断、6月13日－6月16日、7月1日－7月4日两次安全关键帮教）组织对该段进行安全诊断、帮教，但未引起该段领导的高度重视，没有迅速采取措施扭转被动局面，重牵引供电、轻轨道车管理的倾向性问题没有从根本上得到改变。
一是对本段轨道车安全运用存在的症结没有认真的进行深层次分析，制定的安全措施存在不落实的严重问题。
二是事故整改措施多，落实能力差。
今年连续发生2起轨道车挤岔事故，该段虽然制定了整改措施，但事故仍重复发生。
说明该段分管轨道车的段领导吸取事故教训不深刻，对存在的问题分析不透，对轨道车司机作业中长期存在的不执行联控标准、中断瞭望等问题，没有采取有效措施，致使轨道车司机的惯性违章未得到有效遏制。
事故案例2：宝鸡供电段（2009年2月23日）轨道车挤岔事故一、事故概况2009年2月23日，宝鸡供电段阳平关接触网工区作业车组189205＋P189233（司机：易富华、任立功），在宝成线巨亭－灭火沟区间天窗作业完毕后，19时00分到达阳平关东站6道停车。
19时17分在转线调车作业时，司机误认5道DF7 5403＃D1机车转场作业信号，越过关闭的X VI调车信号机，挤坏34号道岔。
经工、电部门抢修，于20时10分恢复设备正常使用。
构成一般D 类事故。
二、事故发生经过2月23日阳平关接触网工区执行2－02＃第一种工作票，在灭火沟－巨亭区间61＃－76＃支柱间（K260＋080m－K261+015m），进行调整拉出值、腕臂涂漆作业，作业组人员25人，作业车配合。
施工负责人：张向宇，发票人：宋金伟。
调度命令74087号，天窗作业时间16时40分至17时40分。
电调命令85518号，停电时间16时43分至17时37分。
天窗作业完毕后，17时45分到巨亭站，18时42分开56001次。
18时48分到灭火沟车站，18时57分到阳平关东站6道停车，待转场作业。
19时13分动车，19时14分越过关闭的X VI调车信号机、挤坏34号道岔停车。
三、事故调查分析事故发生后，段值班领导党委书记虞善肃、段长助理宋祖志及相关科室值班人员立即赶到段调度室指挥，安排阳平关供电车间干部3人、阳平关接触网工区29人、阳平关配电工区9人，共计41人紧急出动参加事故抢修。
随后段长助理薛小强立即带领有关人员先期赶赴现场，段长金公平在咸阳西用电话指挥，起复结束后金公平、宋祖志于24日7点赶到阳平关组织进行扩大分析。
认为造成本次事故的直接原因为：189205作业车司机易富华、助手任立功臆测行事，将车站给5道机车调车作业信号误认为本车调车信号，盲目擅自动车、不确认信号及道岔进路，造成本次挤岔事故的发生。
四、责任分析及教训1.司乘人员严重违章作业。
189205作业车司机易富华、助手任立功未严格执行《技规》第288条第3款的规定，即“司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器正确后，方可起动列车”的规定。
在出站信号未给的情况下，误认信号、盲目动车；同时违反《轨道车管理规则》第30条第4款的规定，即“动车前，司机和副司机必须对行车凭证、各种行车信号及线路开通情况共同确认复核，执行要道还道”制度的规定。
未严格执行确认信号、道岔进路，是造成本次事故的主要原因，负主要责任。
2.接触网监控人员严重失职。
当日作业车监护人雷汉杰、工作领导人张向宇在车辆运行至阳平关东站停留后，未认真履行作业车监护人职责，对司乘人员误认信号、擅自动车，以及不确认道岔和进路的严重违章违纪行为及时发现和制止，安全互控、他控作用失效，对本次事故的发生负次要责任。
部分职工在东站等点时擅自走回工区，工作领导人未安排负责人进行监控，存在劳动安全隐患。
3.车辆安全运用管理存有漏洞。
阳平关接触网作业车使用的运监装置没有设置灭火沟线路所经由宝成疏解线运行运记数据模式，段各级主管干部日常检查均未发现这一问题，致使运监装置的安全监控作用没能得到有效发挥，阳平关车间主管副主任、指导司机对本次事故的发生负重要管理责任。
4.现场干部作风严重不实。
阳平关车间支部书记赵丽华作为阳网的包保干部，对段明确要求春运结束后工区前三个停电作业必须跟班监控的重点工作安排不落实，未能参加本日班组的停电作业，安全管理的关键环节未能得到有效控制，负主要包保责任。
5.班组车辆管理混乱。
阳平关接触网工区工长张洪峰，对作业车车辆日常管理不严，对司乘人员“两纪”管理不善、考核不严，车辆安全卡控表流于形式，对本次事故的发生负直接管理责任。
6.安全基础管理薄弱。
阳平关车间主任张富贵，日常安全管理重点不清，车间、班组安全管理混乱，致使当日现场各项作业未能按照要求落实，安全失控；同时，当日作业结束，参加作业人员在车辆到达阳平关东站后，有18人提前步行返回工区，且未设负责人，存在人身安全隐患。
对本次事故负管理责任。
7.段专业管理严重漏洞。
动力设备科人员分工不合理，业务分工一条线，专业管理存在严重漏洞，致使段调车百日安全专项活动开展不力、效果不好，对本次事故负专业管理责任。
8.职工教育脱离实际，司乘人员素质亟待提高。
主管职工教育培训的职能科室职教科，对轨道车司乘人员现场标准化作业培训、事故演练少，对司乘人员在日常运记专项培训流于形式，没有效果和针对性。
对本次事故负专业管理责任。
9.主管领导工作开展不力。
段分管轨道车段长助理宋祖志、段分管安全段长助理薛小强，对车辆系统安全管理工作日常检查督促不到位，百日调车作业安全专项整治活动流于形式，对本次事故分别负专业管理责任和安全管理责任。
10.狠抓安全关键不到位。
段长金公平安全管理能力不强，安全关键把握不准，职工两纪松弛，致使安全管理存在的惯性问题没有彻底得到根本扭转，负管理责任。
段党委书记虞善肃对职工教育不到位，致使职工岗位责任心不强、政治素质不高，对本次事故负管理责任。
事故案例3：宝鸡供电段（2008年10月6日）轨道车脱线事故一、事故概况2008年10月6日15时52分，大修车间一班在徽县至虞关区间进行接触网停电作业，作业结束车辆连挂完毕在接触网36号支柱南侧（K151+560）处准备和略阳工务段轨道车辆进行连挂时发生冲撞，造成大修一班189224和189209两台作业车各一轴脱线，构成行车一般D 类事故（D2）。
二、事故经过10月6日，大修车间大修一班计划在徽县-虞关区间44＃至88＃支柱间进行倒定位、装吊弦、立杆作业，作业执行10-6号接触网第一种工作票，接地线位置设在43＃、65＃、89#支柱处。
分三个组作业：第一组负责人高辉，使用189224作业车+189209平板在43#支柱至113号隧道内12#悬挂点倒定位；第二组负责人高强使用189209作业车+189213平板运送接地线人员到65＃支柱处，后在113号隧道安装吊弦；第三组负责人卢明使用189235作业车+189203平板+189245轨道吊在88＃处进行立杆作业。
14时00分，徽县车站值班员通知大修车间一班座台人员王战胜进行轨道车编组。
车站按照大修车间一班作业车编组计划，于14时30分对大修车间一班作业车编组完毕，作业车组共计7台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊，并停留在徽县车站1道。
14时26分，工务段作业车组到达徽县车站2道，车站值班人员通知大修车间一班座台人员：行调安排工务段轨道车和大修车间一班作业车连挂后进入区间作业。
14时35分，工务段轨道车组在徽县车站的安排下，在大修车间一班作业车组北头进行了连挂，工务段轨道车组共计4台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：181410轨道车+181420平板+ 181422平板+181403轨道车。
此时作业车列编组共计11台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：181410轨道车+181420平板+181422平板+181403轨道车+189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊。
大修车间一班工作领导人和工务段施工负责人协商，确定车列在徽虞区间43#支柱处进行解列，略阳工务段轨道车返回徽虞区间110号隧道至111号隧道进行作业；作业结束后大修一班作业车组在徽虞区间43#支柱处连挂完毕后，继续运行至36#支柱处和工务段轨道车组进行连挂，返回徽县车站。