药历格式

出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
心血管内科药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年龄
住院号
入院日期
出院日期
住院天数
共天
民族
籍贯
工作单位
邮编
联系地址
联系电话
身高(cm)
体重（kg）
体重指数（kg/m2）
血型
血压（mmHg）
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉：
现病史：
入院查体：
辅助检查：
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
nnnn-yy-rr（入院第三天）
需按“SOAP”格式填写。
nnnn-yy-rr
患者今日出院。停用所有非口服医嘱。
出院诊断：
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1 初始药物治疗方案
医嘱日期
初 始 药 物 治 疗 方 案（入院医嘱）
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
治疗原则：