浅述颅脑损伤围手术期液体管理

浅述颅脑损伤围手术期液体管理赵崇法【摘要】The management of lfuid in patients with severe craniocerebral l injury during perioperative period is still controversial, mainly in the dispute of crystal and colloid--"dry" and "wet". Craniocerebral injury operation time is long and also tends to large amount of bleeding. Commonly, dehydration treatment causes hypovolemia, electrolyte disorder, and intraoperative infusion need also increases significantly, however, the high volume of lfuid may affect the intracranial pressure, brain tissue perfusion and clinical outcome. Therefore, effective cerebral perfusion and oxygenation, appropriate intracranial pressure is the ideal target of fluid management during anesthesia for craniocerebral injury operation.%严重颅脑损伤患者围术期的液体管理尚存有争议，主要是晶体胶体之争，“干”“湿”之争。

颅脑损伤手术时间长、出血量大，又常因脱水治疗引起容量不足和电解质紊乱，术中输液需要量显著增加，然而，高容量的输液可能会影响颅内压、脑组织灌注以及临床转归。

因此，有效的脑灌注和氧合、适宜的颅内压是颅脑损伤手术麻醉中液体管理的理想目标。

【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2016(030)005【总页数】2页(P134-135)【关键词】颅脑损伤;围术期;液体管理【作者】赵崇法【作者单位】天津市海河医院麻醉科，天津 300350【正文语种】中文【中图分类】R614作者单位：天津市海河医院麻醉科，天津 300350严重颅脑损伤（TBI）可造成脑血流（CBF）自动调节能力和血脑屏障（BBB）损坏，导致脑水肿和颅内压（ICP）明显升高。

如不及时处理则有可能引发脑疝危及生命，有相当数量的患者需立即手术治疗；脑外伤手术往往时间长、出血量大，常因脱水治疗引起容量相对不足和电解质紊乱，术中输液需要量明显增加，麻醉医师需考虑减轻脑水肿、降低颅内压，并维持足够的循环血容量和内环境稳态［1-2］。

然而，高容量的输液可能会影响颅内压、脑组织灌注以及临床转归。

因此，有效的脑灌注和氧合、适宜的颅内压是颅脑损伤手术麻醉中液体管理的理想目标［3］。

血脑屏障（BBB）由毛细血管的内皮细胞、星形细胞、周细胞、小胶质细胞、神经元、细胞外基质组成，是维持中枢神经系统内环境稳定的结构基础［4-5］。

在外周组织，水在血管内外之间的运动由血浆胶体渗透压决定，而在中枢神经系统中，血浆总渗透压是水分子穿透血脑屏障的决定因素。

当输入大量的晶体液时，血浆蛋白浓度被稀释会引起外周组织水肿，却不增加脑水含量和ICP；而输入过量的水可导致脑水肿及ICP增高，当输入高渗晶体液（如：甘露醇、高渗盐水）会增加血浆胶体渗透压，导致脑水含量减少，ICP下降。

所以，当脑部严重受损血脑屏障遭到破坏时，血浆蛋白渗入脑组织间隙，使渗透梯度消失，可导致脑水肿及ICP增高；如果损伤较轻，血脑屏障对离子通透性增加，而对高分子胶体不通透，那么胶体渗透压的下降会加重局部脑水肿［6-7］。

目前对此类患者围术期血容量补充应采用何种液体，一直争论不休尚无定论。

理论上来说，胶体液相对于晶体液扩容效果更好，维持时间更长，为了达到和胶体液相同的扩容效果，输注晶体液的量约为胶体液的3～5倍，而输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。

近几年有学者研究比较了晶体液与人工胶体液对患者病死率的影响，结果提示在创伤等手术患者中人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后，既然不能改善预后且价格昂贵，那么其使用的合理性便受到质疑［8］。

在一项动物实验中，麻醉状态下用等渗的林格液90 ml/kg与用20 ml/kg 白蛋白所达到的扩容效果相当，但前者会引起更严重的脑水肿，而用50 ml/kg的林格液复苏不会增加脑水肿，但无法恢复血容量［3，9］。

一直以来国内外神经外科医师对颅脑外伤液体疗法主要是限制液体与钠的入量，其目的是减轻伤后并发的脑水肿（BE）与降低颅内压（ICP），从而改善预后。

大多数研究认为受伤区域血脑屏障（BBB）损伤和过多水与盐的摄人会导致血管源性脑水肿（BE）与颅内高压（ICH），因此限制液体与盐的入量。

而近几年来临床与实验研究有越来越多的证据认为脑水肿与颅内高压患者不应过分限制液体与钠入量。

有学者提出在治疗颅脑外伤伴发脑水肿时，用脱水与液体疗法应该给予较多的液体以避免患者发生脱水而导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤，认为治疗颅脑外伤患者首先是恢复其血压与脑灌注压（CPP），当CVP＜5 mm Hg，肺动脉楔压＜10 mm Hg时即给以补液，CPP＜70 mm Hg可再次给予。

有研究者发现颅脑外伤一旦出现失血性休克其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，因此，尽快地恢复有效血容量是治疗的关键［10-11］。

4.1 晶体液是指溶质分子或离子的直径＜1 nm或当光束透过时不产生反射现象的液体。

颅脑外伤围术期常用晶体液主要包括各种浓度的氯化钠溶液、甘露醇和乳酸林格氏液等，应避免输入低渗溶液及含糖溶液。

晶体液价格低，足量输入有效，并对肾功能有保护作用，分布容积明显大于胶体液，可快速恢复细胞外液容量，维持电解质平衡［12］。

有动物实验将麻醉犬迅速放血，使平均动脉压降至50%，持续60 min，分别给予7.5%氯化钠5 ml/kg和乳酸林格氏液复苏，当犬处在休克状态时，各器官血液量明显减少，在复苏10 min后，7.5%氯化钠组的脾脏和肝脏灌流比乳酸林格氏液组有明显改善；同时对烧伤小鼠进行乳酸林格氏液和7.5%氯化钠液体治疗分组观察对比，发现两组均能迅速改善组织灌注，但氯化钠液的输注量只相当于乳酸林格氏液的1/5。

许多临床研究表明，高渗氯化钠溶液在围术期早期应用能升高血浆渗透压，利用跨毛细血管和跨血脑屏障的渗透压梯度，使脑组织脱水，同时，降低血液粘度，抑制血小板粘附，改善微循环，增加脑灌注，减轻脑缺血缺氧状态，也减轻继发性血脑屏障的损伤。

然而，也有文献报道，高渗盐水导致的静脉炎、充血性心力衰竭、高氯性酸中毒、中枢神经脱髓鞘等副作用［1，13］。

甘露醇用于降低颅内压其疗效显著，可改善脑微循环、清除氧自由基，保护神经细胞。

但由其导致有效血容量不足、电解质紊乱、颅内压反跳以及肾功能损害等不良反应也广遭诟病［14-15］。

4.2 胶体液是指溶质分子直径＞1 nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。

分为天然胶体液（如：人血白蛋白）和人工胶体液（如：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷）［12］。

人体胶体渗透压的70%～80%由白蛋白维持，每克白蛋白可保留18 ml循环水，输入10 g白蛋白就可以扩容200 ml，可有效减少颅内血肿体积及水肿面积，促使损伤修复，治疗总有效率达到80%，但因价格昂贵，在临床使用中受到限制［16-17］。

临床上普遍认为，人工胶体液更也利于改善神经外科患者在围术期的血容量，而且对颅内压的影响较小，即使在血脑屏障完全开放的情况下，大量输注胶体液羟乙基淀粉也不会导致脑细胞组织间液和细胞内液的增加，这是由羟乙基淀粉具有堵塞毛细管漏的功效和抗炎的作用，但在大量输注胶体液时要加强对患者凝血功能的观察［18-19］。

综上所述，颅脑外伤围手术期液体的补充要以血流动力学和脑灌注压稳定为目的。

有众多学者认为此类患者液体的补充应包括术前额外缺失量、生理需要量、术中额外损失量（失血量、第三间隙丢失量、术野蒸发量）及麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容量。

大多数神经外科手术的第三间隙和术野蒸发量很小可忽略不计，术中生理需要量和失血量要如数补充，麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容量目前多主张用胶体液5～7 ml/kg补充。

补液原则：用等张液，慎用低张液；在维持正常血容量的前提下保持适当的高渗状态；避免过分限制液体量导致低血压和低脑灌注压；避免血容量过多引起高血压和脑水肿；减少脑水含量以提供脑松弛的同时，维持血流动力学和脑灌注压稳定。

对于血容量的补充，目前推荐的晶胶比为：1～2：1，而对于神经外科手术患者，重要的不是晶胶比例，而是补充晶体液的总量，过多可能会导致脑水含量的增加［20］。

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