心理危机状态的早期识别与风险2015-12

心理危机的风险因素
遗传因素 60-70%存在遗传易感因素 一级亲属中精神疾病患病率增高 遗传度最高的精神科疾病：双相情感障碍、精 神分裂症、重性抑郁症 青春期有过一过性行为异常
家庭环境因素
• 高情感表达家庭（20世纪70年代英国精神病学 家提出，高情感表达家庭子女的精神冲突更大， 情绪障碍、精神疾患患病率更高，病情更不稳定、 自杀的风险更高 • 高情感表达家庭的特征 对子女过分的情感卷入、控制 对子女的行为和情绪的高反应性、支配欲更高、 不稳定的情绪反应方式，不确定的态度 忽视子女的情感需求
• 从小父亲脾气粗暴，动则打女儿，初中时 ，一次接女儿放学，发现有个男生在后面 ，认为女儿早恋，当作同学在学校大门扇 了女儿耳光，女儿没有哭，第二天离家出 走，被父亲找回来，关在家里，几天不让 出门，患者用到割腕
• 初中期间两次服用安眠药被发现
• 初中未毕业，被送进特训营，封闭管理半 年，性格变得敌对，封闭，希望得到人的 关系和陪伴，从特训营出来，不想与父母 在一起，与一男恋爱，经常与男友吵架，
林森浩案例的启示
• 对同寝室同学投毒致死 • 攻击同伴致死（故意，有计划和准备的） • 隐蔽的攻击和伤害（Silent killer 冷杀手）
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• 做完检查后几天开始出现早孕反应，到急诊科尿 检，确诊早孕。
悲喜交集的冲突
• • • • 得知怀孕惊喜 想到刚做了检查，其中有一项X光骨密度检查 查到骨密度对胚胎不好，担心孩子有问题 就诊医学遗传优生，医生建议观察
• 孕两周，开始阴道出血，尿检，胚胎停止发育， 已经死亡，需要人流。
• 患者系再婚5年，有一子，离异判给男方。夫妻无 孩子感情不好，丈夫有外遇，患者因此患了抑郁 症 • 希望有孩子家庭更稳定 • 双方父母希望有孙子
小结
心理危机是自我功能严重受损，以致行为组织出 现障碍 早期信号主要包括认知、情绪、行为、人际关系 改变、社会功能有一定受损
心理危机因素与遗传、家庭社会环境、个性特征 、社会心理因素、认知能力有关
心理危机风险管理可采纳分级管理，分级响应的 原则，达到风险最小化，解除危机
谢谢
个性因素
• 边缘性人格、回避性人格、分裂型人格、 • 反社会人格、自恋性人格、癔症性人格
心理疾患风险显著增加，焦虑、 抑郁、精神病 成瘾问题、反社会行为风险增加、
智商、认知因素
• • • • • • 极端高智商可能是心理危机的易感因素 缺乏理性和自控思维 认知弹性缺陷、固执、僵化思维 好幻想、内向型思维、自闭 完美主义思维 不成熟的社会知觉
一级预警
• 已经发生与心理障碍相关不良事件 自杀未遂 难以遏制的自伤行为 对同伴已经造成伤害 威胁、毁坏公共设施及安全行为 明显精神行为异常 失联状态
干预措施
2 小时内紧急干预，包括： 事发人的安全保护 医学或 精神科专科介入 第一时间联系到监护人 精神卫生法行动（是否有强制治疗指针 当事人的心理危机干预 对其他同学的心理干预
患者的表现
• 得知孩子保不住，冲到医院，马上找到给她开检 查的医生，情绪激动，语言激烈 • “你为什给我开X光检查（当时并没有怀孕征兆） • “一命抵一命，你是杀人凶手，为了这个孩子我 全家要与你拼命”
• “你家人也要死一个，你老家总有亲戚子女，哪 天也会经历同样的痛苦，说的做到”
• “家属冲到诊室，拍桌子，威胁医生，我老婆大 出血，差点切子宫，我就找你，我什么都不在乎， 大不了进去” • “我失去这个孩子，以后可能再也怀不上，我也 没有活头，我们全家都对医生很愤怒，如果不是X 光或许我还可以保胎，生下这个孩子。反正我要 找这个医生，一命抵命，这样也对得起这个孩子 和父母”索要20万赔偿
女大学生意外怀孕的危机
• 当事人：孩子打胎出来，五官已经发育成 形，死胎的模样在脑子里挥之不去。我身 体十分虚弱，心理充满内疚，罪恶感，十 分悲痛。这是我的孩子，是我对不起他， 我该受到惩罚。我永远都无法原谅自己。
• 这是我第二次打胎。我不记得怎么怀上孩 子，只记得一次与男朋友吵架后喝了酒， 迷迷糊糊醒来，发现男友在睡在我身边。
沉默杀手特征
• 既往可有间隙性冲动
• 常存在对当事人有意义的负性生活事件（学业、 品德、人际、情感、自尊）
• 常存在癖好或成瘾（严重网络、游戏使用、精神 活性物质、赌博、性） • 特别嗜好（攻击性玩具、艺术作品） • 社会支持缺乏（家庭、经济、亲友、同学）
沉默杀手特征
• 成长史中的创伤（复杂，持续慢性创伤） 家庭破裂 贫困 受到欺凌（躯体或精神方面） 不公正的处分 被羞辱 遭背叛
退缩性行为
• 社交退缩：不与人接触，不参加日常学习及活动、 不与同学、家长、朋友、老师联系，“隐居者”， 行为难以预测，违纪违章而无所谓 • 对个人学业，成绩淡漠 • 言辞极端或过度自夸自负 • 懒散、个人形象和卫生差
攻击性行为
• 言语攻击，辱骂，对同伴人身安全威胁 • 为极小的事过度愤怒、激惹
冷杀手（暗枪）
心理危机的分析
• • • • • • 伤人致死 手段恶劣 长时间不坦言 失去治疗最佳时机 当事人的侥幸心 是第一次类似行为吗
沉默杀手的特征：
• • • • • • 男性多于女性 性格孤冷 大多数时候独来独往 缺乏信任和亲密的家庭和同伴关系 情感冷漠、缺乏热情和同情心 智商可以很高或一般，绝不弱智
危机状态 二
• 女性 ，20岁，在读大专生。
• 控制不住发脾气，有时哭叫，一天晚饭后 ，独立走到自家小区楼顶，想一死了之。 后想到小时候对自己好的爷爷奶奶，未采 取行动，后来访谈发现，患者恐高，不敢 往下跳，想到背对高空，戴上耳机，听着 歌反跳下去。
• 进一步了解到，患者发现已怀孕三个月， 感到十分恐惧，紧张，整夜不眠，不敢告 诉学习老师和同学，更不感独立到医院， 孩子一天天在长大，有一天突然心慌气促 ，四肢发麻，感到要死了，只好告述母亲 ，母亲十分气愤、痛苦，但也只好陪女儿 到医院做了人流
• 精神卫生法 什么时候需要强制送精神卫生机构 对自身、他人、公共安全构成威胁 谁是是监护人，权益与责任
自杀发生的高危信号
• 自杀风险评估高风险 • 当前面临严重或持久的心理社会因素 • 缺乏社会支持 • 个人资源缺乏（身体、经济、家庭、亲密朋友、 能力、学业、技能） • 反复创伤或挫败经历 • 长期自我封闭，退缩
危机事件紧急访谈
目的：
评估安全性 评估事件的性质，为进一步处理提供依据 建立与当事人的联结与支持，赢得时间 杜绝更严重的不可挽回的后果
危机事件紧急访谈技术
访谈环境：
• 当事人及访谈者都应该是安全的 • 不被打扰，私密性 • 紧急支持的渠道（电话、救护、专业人员、保卫 人员） • 咨询室、专门访谈室 • 有监控系统（举证）
二级预警
• 高危个体的发现，危机信号确定而稳定 干预措施： • 专业心理咨询师介入 • 24小时内启动晤谈、全面评估 • 必要时请精神专科会诊 • 介入晤谈、评估 • 心理危机干预
三级预警
• 多项不稳定早期心理危机信号 • 干预措施： 进一步评估 心理疏导、专业心理咨询 定期评估直到危机解除
安全性分级处理
意外怀孕对女大学生的心理影响
• 讨论提问：
心理危机早期信号
言语行为信号
• 消极语言的流露（内容涉及抑郁、恐惧、焦虑， 无助、无意义、无价值） • 消极行为（放弃过去追求和有兴趣的目标、物品） • 自伤，自我毁灭性行为（寻找特殊的地方，生活 规律严重失衡，不吃、不睡，多次徘徊于固定地 方不与人接触，不参加日常学习及活动、
① 人格基本功能正常
对环境和社会的恰当理解 认知基本得到文化的接纳 行为可控、有一定适应弹性 基本人际关系存在（父母、同伴、与自己、 社群） 责任感：道德、公共意识、决策
心理危机的定义
任何因素导致的自我行为组织功能严重受损或瓦解
特点： •
•Βιβλιοθήκη Baidu
成熟的、习惯性的心理防御方式不再发挥作用 无意识地启动非成熟的心理防御方式 神经症性 精神病性
心理危机的现象学描述
• 自杀与自杀行为 • 攻击、频繁冲动行为 • 社会退缩 • 持续的绝望、恐惧、焦虑
•
• •
物质滥用、成瘾行为 显著降低或丧失了责任能力 自我意识混乱
危机状态案例
• 女性，32岁，已婚 • 抑郁症缓解期，准备要孩子 • 首次就诊时，述不想吃药，准备要孩子 • 医生为她准备孕前检查（包括血糖、血脂、激素 水平、骨密度），接受心理治疗
已经有过自杀行为，自杀未遂的为一级预警，立 即送精神科处理
有自杀意念，计划明确，尝试行动，社会支持缺 乏，自杀行为即将发生的可能，为二级预警，立 即进行危机干预，强有力的支持，并联系精神卫 生服务，确定是否有抑郁症或其它心理疾病 情绪低落，偶有流露自杀观念，心理治疗、定期 访谈
危机风险管理中的法律问题
该案例危机表现
• 角色行为紊乱，医暴预警信号 • 言语、行为冲动，带明显攻击语言和行为
• 频繁、持久的愤怒、激惹、冲动、攻击语言和即 将启动攻击行为的信号 • 不能理性对待事情的客观真实 • 行为对他人、社会秩序、个人构成威胁和潜在的 破坏
危机分析
• 大龄女性
• 两年前怀孕四个月因感冒发烧，终止妊娠，引产， 痛心失去已经发育基本完成的胚胎，一直自责， 内疚 • 再次经历失去孩子，创伤被激活，加上引产的痛 苦，自我功能失去控制 • 自我在家庭中失去价值，愧疚，耻感 • 本身就有抑郁症
注意涣散
• • • • • • 眼光呆滞，凝视时间显著高于一般人 交流反应迟钝、走神明显 表情怪异、与环境不相称 注意集中困难，自语、自笑 经常出现奇怪的姿势和动作而不知 言语量显著增多或减少
打听与涉及危险的信息
关于药品毒性 讲某某自杀的故事 危险品、危险地点的寻求 谈话脱离现实（空谈）
近期的心理社会因素
• • • • • • • 情感挫折 性伤害（被骗，被强奸、受虐） 重要同伴关系冲突 自我人格尊严严重受挫 经济拮据、贫困 品行问题 严重躯体疾病或躯体伤害
心理危机的风险管理
• 目标：
早期识别危机信号，早期干预，防治发展为严重 精神疾病或造成不良后果 危机分级管理，不同的级别不同的响应 一级预警：已经发生 二级预警：即将发生的危机 三级预警：可能不定期发生
• 行为攻击：肢体攻击、携带或使用攻击工具（尖 锐金属、刀、利器） • 指向其它物品的攻击：破坏行为、毁物（自己或 他人） • 冲动行为（指向自己或他人或动物）
特殊行为
• • • • • • • 谈论或收集“死”“自杀”等话题或网络 离家、离校无目的外出而无外出的行装 “异常”的安静无语 经常失眠，半夜起来并没有目的 烟量增加、大量饮酒、疯狂上网 轻率处理自己平时喜欢的物品 轻率性行为、大量非需求性购物
心理危机状态的早期识别与风险管理
四川大学华西医院
杨彦春
必要性与意义
现代社会快速发展，面临很多未来的不确定性 大学生群体的特殊性 各种心理疾病高发年龄 自我意识和身份认同感混乱 多种心理社会因素的压力 脑成熟的局限
心理危机概念的提出
心理上的“病危”状态 心理平衡和健康的最基本指标 1. 意识清晰（环境意识、自我意识） ① 环境意识：家庭环境、学校环境、社会 环境 ② 自我意识：生物、心理、社会状态的 知 觉及态度
对当事人的紧急干预
• • • • • • 稳定化技术 支持与连接 核心行为评估 尽力帮助，提供基本需求 尊重与接纳 陪伴与跟进
危机事件风险管理-自杀风险管理
• • • • • • 安全性评估：自杀念头出现的频率，强度 自杀念头是否对人述说 自杀念头是否伴有计划 计划是否具体、详细 是否有过行为 以前是否有过