三尖瓣成形术

表6 术前与随访TTE指标比较
组别 人工软环组 术前1周 术后3月 术后6月 De Vega组 术前1周 术后3月 术后6月 RAD(mm) 58.7±12.3 39.2±8.7ab 35.9±7.2ab 56.3±10.5 44.9±6.1a 39.7±5.6a
a
RVD(mm) 44.1±10.2 28.2±5.3ab 26.4±4.7ab 43.2±9.9 34.0±7.5a 32.1±6.8a
本研究人工软环组TR均得到显著改 善，出院时患者无≥3+以上反流，6个月 随诊时反流程度也未加剧，表明 BalMedic成形环治疗FTR有确切效果。 术后De Vega组出现5例并发症明显 多于人工软环组。De Vega缝线组术后出 现了5例轻度反流，3例中度反流。人工 软环组未出现明显反流。 使用 成型环
资料与方法
TR分级 0级 1级 2级 3级 4级
无反流
反流局 限于瓣 口
反流面积 与右心房 面积比率 <30%
反流面积 与右心房 面积比率 为30%50%
反流面积 与右心房 面积比率 ＞50%
资料与方法
5 统计学方法
计量资料或等级资料采用均数±标准差（X±s） 表示，计数资料采用例数（百分比）/n(%)表示。 手术前后指标相比采用自身配对t检验；组间比较 采用卡方检验。 应用SPSS15.0软件进行统计分析，以P＜0.05为 有显著性统计学差异。
手术时机及术式的选择
1 2
3 4 5
★ TVP原则上应在CPB心脏停跳 下行MV或（和）AV手术，再行 TV手术。 由于影响TR的主要因素呈动 态变化，无法获得准确评估， 目前对于何时进行手术仍无统 一标准。
Page 33
手术时机及术式的选择
1
2 3 4 5
★ Lambertz提出以二维心脏超 声评价TR，并认为中度及以上 的TR需要处理。
前 言
2 三尖瓣关闭不全的病理生理
TR远较TS常见，可为功能性和器质性两种。在临 床工作中，OTR非常少见，绝大多数患者为FTR。TR的 70%-85%源于右室和PAH引起的三尖瓣环扩张称为FTR； TR的15%-30%为风湿性或器质性病变累及三尖瓣所致称 为OTR。本研究也主要是针对FTR。 FTR主要由各种病因引起右室扩大 伴有三尖瓣环扩张，引起三尖瓣瓣 叶对合不良，导致TR，而瓣膜本身 并无器质性改变。
16（80%） 3（15%） 1（5%） 0（0%） 0（0%）
18（69%） 3（11.5%） 2（8%） 3（11.5%） 0（0%）
结果与分析
两组患者均无死亡。术后心功能分级均较术前 提高1-3级。 TTE检查发现术后3个月、术后6个月两组患者 的RAD、RVD及TR情况较术前有显著下降，差异有统 计学意义（P＜0.05）。 术后人工软环组RAD、RVD及TR情况明显小于De Vega组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。
人工软环组
8 12 2 5
De Vega组
11 15 4 7
表4 术后并发症情况对比 术后并发症 人工软环组 De Vega组
二次开胸 低心排综合症 急性肾功能不全 恶性心率失常
1例 1例 0例 0例
1例 2例 1例 1例
结果与分析
3 随访结果
随访3个月De Vega缝线组出现了5例轻度反流，3 例中度反流。人工软环组有4例微量反流，其他无反流。 随访6个月De Vega缝线组3例患者出现了右心衰竭 及水肿，给强心、利尿药可好转。人工软环组心功能 恢复较好，没有出现明显右心衰竭。见表5。
不使用 成型环
长期肺循环高压使肺血管发生不可逆 AF时心房肌电和机械活动紊乱， 病理改变，右心室形状由近椭球形向 心房自主规律收缩和舒张受阻， 近球形变化，右室左右径增大，引起 出现血液瘀滞，心房扩大最终 三尖瓣环扩大，发生 TR 导致三尖瓣环扩大而继发 TR 。。 反复发作的风湿病活动累及 心肌，既可造成右心功能下 PAH 降，亦可直接侵犯三尖瓣而 房颤 心功能不良与消化道营养吸收障碍导致 出现 TR。 蛋白质-能量缺乏，使心肌细胞内能量 生成不足而导致心肌收缩性减弱、心肌 萎缩、瓣膜渐进性衰败，引起右心室扩 TVP术后远期TR 梅举等研究认为 张而出现严重的 TR。 RHD可使 风湿活动 可能机制 心肌纤维化改变，引起右 心室功能不全加重引起TR
1
2 3 4 5
美国心脏病学会建议对中度
以上的TR患者应同期行TVP，对轻 度TR合并肺动脉高压或三尖瓣环 扩张时，也应TVP。
梅举、王尔松认为术中测得三尖瓣环径>40 mm 应同期处理三尖瓣。欧洲心脏病学会也将三尖瓣环径 ＞40 mm或中度TR患者应同时行TVP作为推荐。
Page 36
手术时机及术式的选择
www.btzxyy.com
资料与方法
全组手术均采取右心室注水实验观察成形效果。
www.btzxyy.com
资料与方法
4 TTE检查
所有患者均用美国GE超声诊断仪VIVID 7检测。 于术前1周、术后3个月、6个月分别行TTE检查。主要 测量指标为： ⑴.左室射血分数 LVEF ⑵.右心室前后径 RVD ⑶.右心房内径 RAD ⑷.肺动脉收缩压 SPAP ⑸.TR程度
3、手术方法
在De Vega成形术中，使用带垫片2-0 Prolene线， 沿三尖瓣前隔瓣交界开始顺时针跨过后隔瓣交界至冠 状静脉窦上缘水平，在三尖瓣环上作双层水平褥式缝 合。收紧缝线将瓣孔缩小至两个半手指大小（约3032mm）。
www.btzxyy.com
资料与方法
人工软环成形术采用国产BalMedic“C”形成型 环。使用2-0编织缝线沿前隔交界至后隔交界的三尖 瓣环放置水平褥式预置缝线，每针缝线距离相等,把 每针缝线按比例均匀缩小穿过成形环,将瓣环平稳匀 力推下，准确坐位后打结固定。
目录
1
2
前言
资料与方法
结果与分析 讨论 结论 参考文献
3
4 5 6 7
致谢
结果与分析
1、术前资料
全组46例平均年龄47.6±10.3（3469岁），其中男性19例（41.3%），女性 27例（58.7%）。术前纽约心脏病学会心 功能分级多为3、4级。两组病人的基础临 床资料差异无统计学意义。见表1。
1969年 70年代初 1972年 90年代中期
MI Carpentier De Vega Cosgrove
近些年
2006年
自体心包片
3D-MC3
TVC认识加深 外科治疗FTR 认识更加成熟 但临床上仍未 足够重视，理 想的矫治FTR 仍是心外科面 临的难题。
前 言
4 目的和意义
心脏瓣膜病为我国多发病，约22%-30%的二尖瓣 或二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变的患者同时伴有三 尖瓣关闭不全。 本研究采用的是三尖瓣人工软环（国产BalMedic 成形软环）行三尖瓣成形术。旨在探讨De Vega成形 术与使用成形软环的TVP在治疗TR中的 早、中期效果，分析对比总结临床经验。
表2 术中一般情况比较 人工软环组 主动脉阻断时间（min） 体外循环时间（min） 呼吸机使用时间（h） ICU滞留时间（h） 68＋17 87±23 10.1±3.2 17.6±3.4 De Vega组 72＋21 92±28 9.8±2.7 18.5±3.6
表3 同期手术情况比较
同期手术
MVR DVR CABG 左房血栓清除术
1
2 3 4 5
我们建议对瓣膜质量尚好、TR中度以上的患者可谨慎使用 De Vega成形术，在有条件的患者中推荐使用人工成形环。对 TR中度以上伴有肺动脉高压或瓣环径＞40mm的患者应积极使 用人工软环行三尖瓣成形术。
Page 37
手术疗效
不使用 成型环 使用 成型环
随着大量文献报道人工成形环 De Vega瓣环成形术因其操作 在 TVP中的优越性逐渐体现。本研究 简单，费用较低，术后无须使用 手术疗效 使用的 BalMedic瓣膜成形环是由数 抗凝药，早期效果满意，仍在临 层聚酯纤维编织物包被硅胶条内芯 床上应用最广。但De Vega法只能 所构成，形状同 C-E环。在加固缝线、 缩小瓣口面积不能恢复瓣环形态， 减轻瓣环张力、阻止瓣环进一步扩 且易瓣环收缩过度而致狭窄，远 大的同时，保持了三尖瓣环的生理 期TR复发率较高。 形态，从而促进右心功能的恢复。
★ Sugimoto以三维超声测量 TR容积来评价:认为反流容积 10‐20 ml为TVP的手术指征。
Page 34
手术时机及术式的选择
1
2 3 4 5
★ Colombo等提出以三尖瓣环径 /体表面积>21 mm/m2或三尖瓣环缩 短分数<25%作为处理三尖瓣的指标。
Page 35
手术时机及术式的选择
表1 术前一般资料比较
临床资料 人工软环组 De Vega组
例数 男/女（例） 年龄（岁） 体重（Kg） NYHA分级 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合并心脏病变（例） 二尖瓣 二尖瓣、主动脉瓣 心房纤颤 冠心病
20 9／11 46.1±10.2 46.8±15.3
5 10 5 8 12 11 4
26 11／15 44.8±9.3 49.1±13.2
表5.两组患者手术前后TR情况比较
术前 人工软环组 De Vega组 （20例） （26例） 术后 后 人工软环组 De Vega组 （20例） （26例）
TR程度
0+ 1+ 2+ 3+ 4+
0（0%） 1（5%） 2（10%） 11（55%） 6（30%）
0（0%） 2（8%） 3（11.5%） 14（53.5%） 7（27%）
三尖瓣下结构由腱索和乳头肌组成，当右心室收 缩时，由于三尖瓣纤维环缩小以及血液的推动，使三 尖瓣关闭，因乳头肌收缩和腱索牵拉，致使瓣膜不能 翻向右心房，从而防止血液返流到右心房。
前 言
三尖瓣环、瓣膜、腱索和乳头肌是右心室入口防 止血液反流的装置，在结构和功能上是一个整体，故 称为三尖瓣复合体。它们共同保证血液的单向流动， 其中任何一部分 结构损伤，都可 以导致三尖瓣关 闭不全。
7 15 4 11 15 16 5
表1 术前一般资料比较 临床资料 LVEF% 肺动脉收缩压 （mmHg） TR（例） 1+ 2+ 3+ 4+ 人工软环组 53±11 42.1±15.7 De Vega组 61±8 45.6±18.3
1 2 11 6
2 3 14 7
结果与分析
2 手术结果
46例手术中使用De Vega成形术26例（56.5%）， 使用人工软环成形术20例（43.5%）。两组手术均无 死亡。其中TR 1+ 有3例，但这3例三尖瓣环直径明显 ＞40mm。两组手术中及术后一般情况比较见表2，表3， 表4 。
术前用药吗啡、东莨菪碱肌内注射。均采用气管 插管、静脉及吸入复合麻醉。CPB机为Jostra HL-20型， 随机选用鼓泡肺和膜肺。采用晶体、胶体结合预充， 晶体使用乳酸林格氏液，胶体使用新鲜冰冻血浆、白 蛋白等。 CPB用中度低温(26-31℃)灌注，使用St.Thomas 停搏液保护心肌。
资料与方法
b
TR(cm2) 18.03±9.75 2.34±1.37ab 1.89±1.44ab 17.36±9.53 4.13±2.27a 2.53±1.22a
注：与组内术前比较， P＜0.05；两组间比较， P＜0.05。
目录
1
2
前言
资料与方法
结果与分析 讨论 结论 参考文献
3
4 5 6 7
致谢
讨论
三尖瓣病变多与左心系统瓣膜病变并存，以风 湿性心脏瓣膜病最常见，RHD所致的三尖瓣病变约3035%伴有FTR。在施行外科手术的二尖瓣病变患者中 FTR的发生率约为36-56%。继发于左心瓣膜疾病的三 尖瓣病变通常由于二尖瓣病变引起PAH及右心室肥大， 导致三尖瓣瓣环扩张产生FTR。
团
结
敬
业
求
实
创
新
风湿性心脏病 三尖瓣关闭不全的外科临床研究
研究生：卢圣杰
导 师：王大成教授
专
业：心胸外科
目 录
1
2
前言
资料与方法
结果与分析 讨论 结论 参考文献
3
4 5 6 7
致谢
前 言
1 三尖瓣复合体的结构和功能
三尖瓣又称右房室瓣，其口径在四个瓣膜中最大。 正常成年人瓣口面积约10.5cm2,直径约36mm±4.5mm， 由前瓣，隔瓣和后瓣组成。前瓣最大，是维持三尖瓣 功能的主要部分，后瓣最小。
前 言
TR的主要病变为瓣环不均匀扩张，各瓣叶受累程 度不一，其中后瓣最大，前瓣较小，隔瓣因受室间隔 的限制增大ຫໍສະໝຸດ Baidu小，三者分别较正常延长80%、40%、 10%。同时，瓣环扩张常影响瓣叶交界，前后交界和 后隔交界扩大约占30%，而前隔交界则为20%。
前 言
研究背景
RHD多发病， 22%-30%， 据统计患病率 明显下降，农 村高于城市， 不发达地区高 于发达地区。 我区仍是高发 地区。
目录
1
2
前言
资料与方法
结果与分析 讨论 结论 参考文献
3
4 5 6 7
致谢
资料与方法
1 临床资料 病例分组
De Vega成型 组：26例（ 56.5%），行 De Vega法三 尖瓣成形术
人工软环组： 20例（43.5% ），用 BalMedic“C” 形软环行三尖 瓣成形术
资料与方法
2 麻醉及体外循环