(完整版)护理人员职业暴露登记表
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业裸露登记表
上报院感科时间：院感科登记时间：
院感科登记地址：院感科登记人：
姓名：性别：年纪：
医务人
科室：工作类型：联系方式：员的一
家庭地址：
般资料
即往传染疾病史：预防接种史：
姓名：性别：年纪：
职业：联系方式：住院时间：病人的
家庭地址：
一般情
住院号：患者了解状况：
况
诊疗依照实时间：
本次住院诊疗：
裸露时间：裸露部位：
裸露地址：血源接触距报告时间：
裸露方式：
职业暴
露过程
裸露后的的办理：
裸露人员治疗状况：
院感科
的办理随访状况：
备注。
职业暴露个案登记表
性别
年龄
确认时间
暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其它□
艾滋病病毒载量
⑴滴度低□⑵滴度高□⑶不详□
CD4细胞计数
艾滋病患者病情
⑴有症状□⑵无症状□⑶艾滋病期□
乙肝实验室标本
⑴HBsAg□⑵HBeAg□⑶HBcAb□⑷HBsAb□⑸HBeAb□
丙肝实验室标本
⒍污染物来源
⑴血液□
⑵各种体液
⑶其他：
（二）针刺或锐器割伤
⒈何种器械
⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其他器械□
⒉损伤程序、危险度
⑴表皮擦伤、针刺低危□⑵伤口较深、器械上可见血液高危□
Байду номын сангаас⒊污染物来源
⑴血液□ ⑵含血体液□ ⑶其他□
（三）其他方式
致伤方式⑴抓伤□ ⑵咬伤□ ⑶其他□
破损、出血⑴有□ ⑵无□
三、暴露源严重程度
⑴Hcv-Ab□⑵Hcv-RNA□
其 他：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
⒈清水冲洗□
⒉是否用肥皂 是□ 否□
⒊是否挤出伤处血液 是□ 否□
⒋消毒药物：
⒌冲洗时间 min
（二）粘膜
⒈生理盐水 □
⒉清水 □
⒊其他液体
⒋冲洗时间 min
五、评估
暴露级别
⑴1级暴露□
⑵2级暴露□
⑶3级暴露□
评 估 人
六、暴露后的血清学追踪检测
职业暴露个案登记表
一、基本情况
科室
姓 名
性别
年龄
职业
⑴医生□⑵护士□⑶助产士□⑷技师□
⑸行政人员□⑹护理员□⑺保洁员□⑻其它□
发生时间
医务人员职业暴露登记表
病人如无结果，请立即检验
HBsAg
( )
( )
( )
( )
HBsAg
( )
HBsAb
( )
( )
( )
( )
HBsAb
( )
HBeAg
( )
( )
( )
( )
HBeAg
( )
HBeAb
( )
( )
( )
( )
HBeAb
( )
HBcAb
( )
( )
( )
( )
HBcAb
( )
HCV
( )
( )
(1)手术（）
(1)无任何防护（）
(2)破损皮肤（）
(2)注射（）
(2)戴口罩（）
(4)其它(请详述)：
(3)拔针（）
(3)戴帽子（）
暴露方式：
(4)采血（）
(4)戴单层手套（）
(1)锐器伤（）(2)粘膜接触（）
(5)导尿（）
(5)戴双层手套（）
(3)其他(请详述)：
(6)吸痰（）
(5)戴防护眼镜(）
( )
( )
HCV
( )
HIV
( )
(V
( )
RPR
( )
( )
( )
( )
RPR
( )
TPHA
( )
( )
( )
( )
TPHA
( )
二、职业暴露事件描述
简单描述暴露经过：
职业暴露发生的地点：
现场证明人：
科主任或护士长签字：
暴露具体部位：
暴露时的操作
暴露时防护情况
(1)完整皮肤（）(3)粘膜（）
医院工作人员职业暴露个案登记表
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期 年月日姓名 性别 年龄 科室 电话 工龄 年工作类别1 医生 正式□合同□进修□实习□2 护士 正式□合同□进修□实习□3 医技人员□4 行管人员□5 保洁员□6 护工□暴露时间 年月日时暴露部位_________________ 暴露地点________________暴露发生经过_________________________________________ 暴露方式 1 接触暴露 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□ 2 针刺或锐器割伤□ 3 其他方式 抓伤□咬伤□ 致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类 1 空心针□ 2 实心针□ 3 刀片□ 4 其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染 有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套 是□否□暴露发生时有无不正确的操作 有□无□不知道□暴露程度 1 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量小且时间短 2 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 3 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病 知道□不知道□暴露后局部处理 1 挤血□ 2 冲洗□ 3 消毒□ 4 未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗 是□否□是否产生抗体 是□否□接种时间 年月最后一次复查抗体阳性时间 年月日既往传染病病史 1 HIV 感染或携带有□无□ 2 乙肝感染或携带有□无□ 3 丙肝感染或携带有□无□暴露源情况 病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□ 5 不清楚□ 6 其他是否接受预防治疗 1 是□ 2 否□临床科室负责人意见及签名 年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论 暴露后未感染□暴露后感染 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□诊断时间 年月日医院感染管理科签名。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表??填表日期：??? ????年?月?日?姓名：?性别：??年龄：???科室：?电话：? ??工龄：??年?工作类别：（1）医生（正式□?? 合同□?? 进修□? ?实习□）???????（2）护士（正式□? ?合同□?? 进修□?? 实习□）???????（3）医技人员□??? （4）行管人员□???? （5）保洁员□???? （6）护工□?暴露时间：?年?月?日时?? 暴露部位：? 暴露地点：? ?暴露发生经过：??????????????????????????????????????????????????????????? ????? ??????暴露方式：（1）接触暴露：??无破损皮肤□?? 破损皮肤□? ? ??黏膜□??（2）针刺或锐器割伤□??????????（3）其他方式：抓伤□?? 咬伤□；?致破损出血□?? 无破损出血□?暴露锐器种类：（1）空心针□?? （2）实心针□?? （3）刀片□?? （4）其他器械?? 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□??无□?? ?不知道□?暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□?手术缝合□穿刺□抽血□?其他? ?暴露时是否戴手套：是□否□???暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□?暴露程度：?（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）?（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）?（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）?暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□??? ?不知道□?暴露后局部处理：（1）挤血□?? （2）冲洗□? ? （3）消毒□?? （4）未处理□? 暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□????否□????? 是否产生抗体：是□??? ?否□?接种时间：?年月日??????最后一次复查抗体阳性时间：?年月?日既往传染病病史：（1）HIV?感染或携带??有□??? ?无□?（2）乙肝感染或携带??有□? ??无□（3）丙肝感染或携带??有□? ??无□?暴露源情况：病人姓名? ?床号? ??住院号? ???????暴露源不明□???病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□?（2）乙肝□???（3）丙肝□?（4）梅毒□?（5）不清楚□?（6）其他??是否接受预防治疗：（1）是□??（2）否□?临床科室负责人意见及签名：?? ??年? ???月?日???以下内容由医院感染管理科填写?结论：暴露后未感染□?暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□? （5）其它诊断时间：? ?年??月? ?日????? 医院感染管理科签名：?。
医务人员职业暴露情况登记表81110
医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。
暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。
医院医务人员职业暴露登记表(样表)
****医院医务人员职业暴露登记表（样表）一、基本情况姓名性别：男女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医师7.实习护士8.工勤人员9.其它人员科室年龄工龄发生时间20 年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤情度）：发生状况： 1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合.5.拔金6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它____ (备注: )暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材_________6.其它_________暴露部位:1.左手掌侧 2. .左手背侧 3. 右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足6.右足7.眼8.其它________暴露类型:1.皮肤粘膜完整 2. 皮肤粘膜破损 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深度损伤暴露量：1.小2.大(暴露源血液≥5ml) 暴露持续时间： 1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟暴露者防护情况:1.戴护目镜2戴口罩 3.戴防护手套 4.其它____________岗前培训:1.有2.无既往职业暴露次数: 次二、暴露后紧急处理措施1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①.是②.否）2．伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗(①.是②.否)3．受伤部位的伤口冲洗后，用(70%乙醇或者0.5%碘伏)消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净(①.是②.否) 之后立即到专科进一步处理。
三、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：①.男②.女年龄:2.血清学检查情况:①.HBV: ②HCV : ③HDV: ④HEV: ⑤HIV ⑥.梅毒⑦其它⑧.不详3.临床诊断: ①乙型肝炎②丙型肝炎③HIV感染④梅毒⑤其它:四、评估（以下由医院感染科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源严重程度：五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1．预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球旦白200IU qd③口服双汰芝1片 bid ④立即静注人免疫球旦白50ml ⑤其它:2．毒副作用：①有②无3．肝功能、肾功能检查结果：六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1．暴露后未感染病毒2．暴露后未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染科：报告时间：年月日。
(完整版)护理人员职业暴露登记表
护理人员职业暴露登记表
姓名________ 性别_____ 年龄/职龄_________ 部/职别_________________
基本情况暴露方式
发生时间、地点：(一)接触暴露(二)针刺或锐器割伤
乙肝疫苗种史有口无口1、皮肤(1)无破损口(2)有破损口1、何种器械空心针口实心针口刀片口其他HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( ) 2、黏膜(1)眼口(2)口腔? (3)鼻腔口
一年内职业暴露史有口无口3、暴露时间____________min 2、损伤程度(1)表皮擦伤、针刺口
(2)伤品较深、有血迹口
既往暴露是否按常规处理是口否口4、接触面积____________cm2
暴露者防护情况口戴护目镜口戴口罩
口戴防护手套其他_____
5、污染物来源(1)血液口(2)何种体液
(3)其他__________
3、污染物来源(1)血液口
(2)何种体液(3)其他__________
暴露后紧急处理：口肥皂液口清水冲洗口挤出伤处血液口消毒药物口局部包扎冲洗时间暴露后预防性治疗方案评估与随访
1、是否需要预防性治疗是口否口评估(由感染管理科填写)：
2、用何种药
物及用量
暴露源严重程度
患者姓名性别项目结果住院号年龄3、开始用药时间即刻
确诊时间4、停止用药时间6周
临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎口HIV感染口梅毒其他_______ 5、毒副作用12周
6、中断用药：无口有口时间：6个月
暴露者签名暴露见证人签
名
填报人签名填表时间注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部。
职业暴露登记表
黏膜 备注：
编号： 一.基本情况 姓名 工作科室： 暴露时间： 暴露时从事何种医疗活动： （一）接触暴露 皮肤： 部位： □破损 □鼻 □未破损 □口腔 □眼 黏膜： □其他： 暴露时间（秒）： □脑脊髓 □针刺 □胸水 □腹 □破损 性别 年龄 岗位： 暴露场所安全培训：□是 二.暴露方式 □未破损
□否
接触面积（cm²）: □其他： □其他
暴露量（ml）： 污染物来源： □血液 （二）锐器伤 损伤程度： □表皮擦伤
□伤口较深，器具沾有血液
锐器类型：清洁/污染 锐器名称：注射器针头/留置针/玻璃/缝针/刀片/剃须刀/外科器械/剪刀/其他： 关联操作：重新盖套/采血/注射（肌内、皮内、静脉注射）/收集废物/剃毛/拔导管/ 采集导尿管//缝合/实验操作/包扎/清洁设备/处理锐器/开安瓶/肝素封闭注射/其他： 其他： （三）其他 致伤方式： 患者姓名 来源于 □患者 □实验室标本 □其他： □艾滋病患者 □HIV病毒载量 患者病情 □HBV检验结果： □HCV检验结果： □其他： 四.暴露后处理情况 清水冲洗：□是 皮肤 冲洗时间 冲洗溶液： 冲洗时间 □否 □否 秒 □清水 秒 □其他 分 □生理盐水 分 液体肥皂清液：□是 应用消毒剂名称： □否 挤出伤口血液：□是 拷贝/ml 破损出血： □是 三.暴露源情况 住院号 □HIV携带者 □CD4细胞计数 个/ml □否
职业暴露登记表
（二）针刺或锐器割伤
1.
何种器械
（1）空心针□
（2）实心针□
（3）其他器械：
2.
损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.
污染物来源
（1）血液□
（2）含血体液：
（3）其它：
（三）其他方式
致伤方式
抓伤□
咬伤 □其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一）实验室样品
（2）重度□
（3）不明□
评估人：
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．相关血清学检查
日期
检查项目及结果
检查项目及结果
暴露后当天
4 周
8 周
12 周
6 个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2.暴露后感染HIV□
备注：
职业暴露登记表
一．基本情况
姓
名
性别
年龄/工龄
/
职 业
工作单位
发生时间
Байду номын сангаас发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
（一）接触暴露
1.
皮肤无破损□
有破损□
2.粘膜□
3.
医务人员职业暴露登记表
XXXX医院医务人员职业暴露登记表
暴露发生时间：年月日时报告日期：月日1、受伤害职工资料
科室姓名性别年龄职业工作年限
联系电话损伤部位损伤发生场所
既往接种乙肝疫苗：是/否接种时间：年月血清抗-HBs：+/-/不详2、关联病人资料
床位姓名本次入院诊断
血清学检查阳性项目：①HBV ②HCV ③HIV ④梅毒⑤不详⑥其它
3、暴露方式
4、保护措施
标准预防情况：护目镜/工作（防护）衣/手套/口罩/其他
现场处理：立即挤血/流动水或肥皂水或生理盐水冲洗
处理措施：①HBIG ②HB ③青霉素类抗生素④破伤风⑤观察⑥其它
暴露后处理及时性:24小时内/大于24小时
科室负责人签字：日期：月日5、追踪调查结果
注：为维护自身安全，请务必遵照职业防护程序，本单填妥后交感染管理科备案。
医务人员职业暴露报告登记表
4、接触面积
cm2
5、暴露量 和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物 来源
（1）血液 □ （2）何种体液 （二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器 械
（1）空心针□
（2）实 心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险 度
针刺-低 危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号 部门/科室
发生时间 暴露时发 生何种诊 治活动 是否接受 过职业安 全操作培
操作时防 护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无 口罩：□
年龄 联系电话 发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤 无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部 位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消 毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需 要预防性 用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用 药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用 肝功能检
暴露后3月 内是否出 现急性感 染症状 何种症状 备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注：
暴露即时
医务人员职业暴露登记表格模板
医务人员职业暴露登记表
填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工
龄：年
工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）
（2）护士（正式□合同□进修□实习□）
（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）
护工□
暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：
暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□
暴露程度：
（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是
□否□
接种时间：年月日最后一次复查抗体阳性时间：年
月日
既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□
（2）乙肝感染或携带有□无□
（3）丙肝感染或携带有□无□
暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露
源不明□
病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□
（5）不清楚□（6）其他
是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□
临床科室负责人意见及签名：。
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姓名________性别_____年龄/职龄_________部/职别_________________
基本情况
暴露方式
发生时间、地点：
(一)接触暴露
(二)针刺或锐器割伤
乙肝疫苗种史有口无口
1、皮肤(1)无破损口(2)有破损口
1、何种器械空心针口实心针口刀片口其他
HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( )
5、污染物来源(1)血液口(2)何种体液(3)其他__________
3、污染物来源(1)血液口
(2)何种体液(3)其他__________
暴露后紧急处理：口肥皂液口清水冲洗口挤出伤处血液口消毒药物口局部包扎冲洗时间
暴露后预防性治疗方案
评估与随访
1、是否需要预防性治疗是口否口
评估(由感染管理科填写)：
2、黏膜(1)眼口(2)口腔㕸 (3)鼻腔 口
一年内职业暴露史有口无口
3、暴露时间
____________min
2、损伤程度(1)表皮擦伤、针刺口
(2)伤品较深、有血迹口
既往暴露是否按常规处理是口否口
4、接触面积
__戴护目镜口戴口罩
口戴防护手套其他_____
2、用何种药物及用量
暴露源严重程度
患者姓名
性别
项目
结果
住院号
年龄
3、开始用药时间
即刻
确诊时间
4、停止用药时间
6周
临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎
口HIV感染口梅毒其他_______
5、毒副作用
12周
6、中断用药：无口有口时间：
6个月
暴露者签名
暴露见证人签名
填报人签名
填表时间
注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部