神经肌肉接头疾病

重症肌无力-治疗学4
（2）硫唑嘌呤： 临床效果 ：与皮质类固醇联合用药可增 加治疗效果，并/或减少皮质激素的用量， 服用3~6月后起效。 （3）经静脉注射免疫球蛋白： 可用于治疗重症肌无力危象，或在胸腺 切除术之前改善患者的病情。 临床效果：70%患者在4~5天治疗期可 获得迅速缓解，效果可维持数周至数月。
病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰
胆碱受体（AchR）。
重症肌无力 - 临床特征
1． 部分或全身骨骼肌易于疲劳
2． 呈波动性肌无力——活动后加重, 休息后减轻，晨轻暮重
3． 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善
重症肌无力 - 病因学1
1. 自 身 免 疫 反 应 —— 与 自 身 抗 体
AchR的破坏效应有关
重症肌无力 - 临床表现4
5． 临床特征：
（1）受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发
生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可 好转。 （2）晨轻暮重波动性变化——症状多于下 午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻 （3）受累肌肉常明显局限于某一组肌肉， 如眼肌、延髓肌、颈肌等 （4） 一般上肢重于下肢，近端重于远端 （5）疲劳试验（+），新斯地明试验（+）
1． 疲劳试验：
使受累肌肉重复活动后症状明显加 重。 [举例]
重症肌无力-诊断学2
2． 抗胆碱酯酶药物试验：
①
腾喜龙试验：腾喜龙10mg稀释至1ml， 先 静 推 2mg ， 15 秒 后 加 3mg ， 另 15 秒 再 加 5mg至总量10mg，若症状迅速缓解为阳性。
特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌
肉的评估。
重症肌无力 - 诊断学3
②
新斯地明试验：新斯地明0.5~1mg 肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同 时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的毒 覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩 小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹 泻，呕吐等）
特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸
肌的评估。
重症肌无力-用新斯地明前
（1）肾上腺皮质激素：80%患者可明显改善，治疗 早期可使症状加重 ，甚至出现危象， 因此常 在住院期间使用。用法： a．大剂量递减隔日疗法：强的松60~80mg qd口 服，症状改善后减量至5~15mg Qod维持，隔日用 药可减轻副作用发生。 b. 大剂量冲击疗法：反复发生危象或a法不能缓解 的病例可试用,甲强龙1000mg/d ,连用3~5日。如一 个疗程不能取得满意效果,隔2周可重复一疗程.注 意皮质类固醇副作用.
主要副作用：
①毒覃碱样作用（M胆碱系作用）： 如腹部痉挛性疼痛，腹泻，心动过缓、 血压下降等，它们可能使患者的耐受剂量 减低，可用普鲁本辛、阿托品控制自主神 经副作用（恶心、呕吐、腹泻） ②烟碱样作用（N胆碱系作用）： 过量时表现为肌束震颤，严重者出现 意识障碍、昏迷。
重症肌无力 - 治疗学3
2.免疫抑制剂：
重症肌无力 - 病因学3
4． 患MG的病人中似乎也能发生其他一些自
身免疫性疾病，其频度也不同寻常，特别是 甲状腺机能亢进和其他甲状腺疾病，系统性 红斑狼疮，类风湿性关节炎，恶性贫血和天 庖疮等，提示MG是一种自身免疫疾病。
重症肌无力 - 病理学

肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌 肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的 改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜 皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。
①1/3Ach分子弥散到突触后膜与AchR结合，
第一节 概述4
各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。等
第一节 概述2
发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接
而实现传导的。其过程是电学与化学传递相 结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突 传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放 Ach,而肌肉收缩的能量源于线粒体产生的Ａ ＴＰ。以下各环节出现障碍均引起疾病。
第一节 概述3
产生终板电位，累积到一定强度产生肌纤维 的动作电位，引起肌肉收缩 ② 1/3Ach 分 子 被 突 触 间 隙 中 的 胆 碱 酯 酶 （AchE）破坏而失活 ③1/3Ach分子被突触前膜重新摄取,准备再一 次释放。
重症肌无力 - 临床分型4
Ⅳ 迟发重症型
症状同Ⅲ型，由Ⅰ型发展至Ⅱa、Ⅱb型，
经2年以上进展期逐渐发展而来。
Ⅴ 肌无力伴有肌肉萎缩者
重症肌无力 - 危象
危象：
（1）MG危象——重症肌无力病人，急骤发生 延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能 维持换气功能时，称为危象。 （2）危象是MG病人死亡的常见原因，肺部感 染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾 病可加重症状。
临床效果：大多数患者可获得快速、短期的临床缓解。
MG-危象的处理1
第一步：辨别是哪一类型危象。
肌无力危象：抗AchE药量不足。
胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机磷 中毒表现。
反拗性危象：对抗AchE药不敏感引起。
MG-危象的处理2
第二步：关键是管理好呼吸机能。
1.保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用人工 呼吸机辅助呼吸，是处理危象的关键，适用 于各型危象。 2.必须进行ICU监护，治疗潜在的感染。 3.暂停给予胆碱酯酶抑制剂，以排除胆碱能危 象。 4.可考虑使用激素。
神经肌肉接头疾病 与肌肉疾病
第十九章 神经-肌肉接头疾病
第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征
第一节 概述1
一．神经-肌肉接头处的传递：
神经肌肉接头疾病（NMJ）是神经肌肉
接头处传递功能障碍疾病，神经肌肉接 头处的传递是一个复杂的电化学过程， 这个环节发生障碍就可能产生NMJ疾病。
重症肌无力-治疗学5
（三）、非药物治疗： 1．胸腺切除术：全身型MG多适用
有胸腺瘤患者首选尽早实行胸腺全切术。 无胸腺瘤患者，胸腺切除术可能有长期效果，可能增 加改善病情或不用药物缓解的机会。

2．血浆置换和丙种球蛋白：

可用于治疗MG危象，或在胸腺切除术前改患者症状。 血浆置换可降低乙酰胆碱抗体水平。
Ⅱ
轻度 或中度全 身型
Ⅱb 中度全身型伴有明显延 髓肌麻痹，但无危象，药 物敏感性欠佳。
重症肌无力 - 临床分型3
Ⅲ 暴发型（重症急进型）
症状危重，进展迅速，在数周至数月内达
到高峰，有呼吸危象，表现为严重的全身 和呼吸肌无力，药效差，胸腺瘤高发，常 需作气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸， 死亡率高。
重症肌无力-鉴别诊断1
1． Lambert-Eaton综合征：
①
以四肢肌无力为主,下肢重于上肢，颅 神经支配肌障碍少见 ② 短暂用力收缩后肌无力可改善，持续 收缩则又呈病态疲劳 ③ 药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频 重复电刺激使动作电位升高 ④ 2/3病例伴发癌肿，尤以小细胞肺癌多 见
重症肌无力-用新斯地明后
重症肌无力-诊断学4
3． AchR-Ab滴定：
高滴度AchR-Ab对MG诊断有特征性意 义，但正常滴度不能排除诊断。90%的全 身型患者有AchR-Ab阳性反应，但我国阳 性率较低，50%~60%眼肌型患者呈AchR 抗体阳性。
4． 肌电图：
低频高频重复电刺激均使动作电位降 低10%以上为阳性。
3． 病程：
大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波
动，少数发病后２－３年内自然缓解，大 多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数 呈暴发起病。
重症肌无力 - 临床表现3
4． 首发症状：眼肌无力
复视和上睑下垂为最常见的首发症状。
多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、
斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚 至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累， 双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿以眼 肌受损为常见。
重症肌无力 - 临床分型1
Osserman根据发病年龄，受累部位和程度可 分为以下类型
Ⅰ
眼肌型
可单侧也可双侧，或左右交替,约占30%， 1/4患者可不治而愈，有的1年至数年内演变 为全身型，长期局限于眼肌型者预后良好。
重症肌无力-眼肌型
重症肌无力- 临床分型2
Ⅱa 轻度全身型累及面肌、 四肢肌、躯干肌，进展缓 慢，无危象，不伴有明显 的延髓麻痹，对药物敏感。
MG-危象的处理3
第三步：调整抗AchE药物,分型处理。
危象分型处理1
a.

肌无力危象：
常因抗胆碱酯酶药物剂量不足所致，部分患 者有诱发因素，例如呼吸道感染，应用过量 镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物。 一般肌注新斯的明症状有改善后改口服，重 新调整剂量。 若已行气管切开和正压呼吸开始后应停用胆 碱酯酶药物，避免刺激呼吸道分泌物增加， 维持呼吸功能，预防和控制感染，直到患者 从危象中自然康复。

重症肌无力 - 病因学2
2.胸腺异常
在人类疾病，与动物的实验性重症肌无力
不同，胸腺几乎总是异常。 10%~15%MG患者合并胸腺瘤，约70% 患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生
3.本病很少有家族性病例，
但是在重症肌无力病人中有不同寻常频度 的HLA单倍型（B8、、DR3、、DQB1）， 提示MG发病可能与遗传因素有关。
重症肌无力-鉴别诊断2
2． 先天性肌无力综合征：
① 与自身免疫有关 ② 有家族遗传史，有肌肉萎缩， 肌肉病理活检
3． 格林-巴利综合征：
① ② 有感觉障碍 脑脊液异常，蛋白-细胞分离现象
重症肌无力 - 治疗学1
（一）、避免使病情恶化的因素： 1.禁用某些药物： ①氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药 ②氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、奈替米星、 卡那霉素 ③多肽类抗生素：多粘菌素 ④β-阻滞剂 ⑤膜稳定剂：奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 ⑥肌松剂：箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌肠、过劳、感冒、情绪过于波动
重症肌无力 - 治疗学2
2． 抗胆碱酯酶药物：
作用机制 ：可抑制胆碱酯酶，使Ach分解减
少，存活延长，增加了和受体结合的机率， 取得暂时缓解，适用于轻度全身型和眼肌型。
临床效果：患者通常可获得部分缓解，几乎
没有患者可获得完全缓解，
抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程。
用法：
①新斯的明——人工合成的化学结构与毒Baidu Nhomakorabea豆甙相
似的化合物。 对四肢无力的效果较好。 口服约15分钟后起效，疗效持续2~6小时。 75~300mg/日，分次服用（15~30mg/2~4小时） ②吡啶斯的明——可能优于新斯的明，起效温和、 平稳。 作用时间较长（2~8小时），一般给药时间为6~8小 时。 对延髓支配的肌肉无力效果较好。 60~240mg/次，每4~6小时一次，睡眠时可不用。
第一节 概述5
二．NMJ的特征表现：
1. 波动性无力 ——无力始终存在， 但活动后可明显加重 2. 肌肉易疲劳
第二节 重症肌无力 （MG）
重症肌无力 - 定义
重症肌无力(MG)是一种乙酰胆碱受体
抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫 依赖的及补体参与的一种神经-肌肉 接头处传递障碍的获得性自身免疫性 疾病。
重症肌无力 - 临床表现1
1． 性别年龄：
（1）
女性多于男性，约3∶2 （2） 任何年龄均可发病，以青年至40 岁发病多见，40岁以前女性多见；中年 以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸 腺瘤且男性居多。
重症肌无力 - 临床表现2
2． 诱因：
多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、
分娩
重症肌无力危象
危象名称 原因 腾喜龙试验 发生时机 治疗前/中 治疗中 治疗中
肌无力危象 抗胆碱酯酶药物量 症状减轻 不足 反拗危象 抗胆碱酯酶药物不 症状无变化 敏感
胆碱能危象 抗胆碱酯酶药物过 症状加重 量
MG - 诊断学1
根据病变主要侵犯骨骼肌、症状波动 性及上午轻、下午重的特点，休息及服用 抗胆碱酯酶药物有效，同时可用下列试验 进一步确诊。
由于横纹肌上的Ach受体产生自身免疫反应， 使受体的功能数量下降；另一方面，血中出现 AchR抗体，使AchR数量更趋减少，当神经冲 动到达时，虽然Ach 的释放量正常 ，但由于 AchR减少，肌纤维因终板电位不足而不起反 应，临床出现肌肉病态疲劳。 **80%~90%MG患者外周血中可检测到AchR特异 性抗体，在其他肌无力中一般不易测出——对 诊断有特征性意义。