晨午检检查统计表格

数（ 2）发现下列任一情况，疫情报告人应在 24 小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级，
1 天内有 3 例或连续 3 天内有多个学生（ 5
例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症
大或疼 （请注
血
痛
明）
缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（
1）否 （2）有：姓名
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性别 班级
宿舍
发病日期
缺课学生中是否有法定传染病病例：（ 1）否 （2）有：姓名
性别 班级
宿舍
发病日期
填表说明：（ 1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人
附表 1
年级
班
湖南省 晨检日期：
学校晨午检情况登记表 年月日
编号
姓名
性别
年龄
宿舍
联系电话
是否 出勤
发热
临床症状
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
结膜充 血
腮腺肿 大疼痛
其他（请 注明）
是否 就诊
初步诊断
是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（
1）否（ 2）有：姓名
性别
班级
宿舍 发病日期
是否有其他突发公共卫生事件：（ 1）否 （ 2）有： 班级
2）本表只登
附表 5
湖南省
学校因病缺课登记追踪情况汇总表（以班级单位汇总）
检查日期：
年月日
班级名 称
班级人 数
因病缺 勤人数
发热
皮疹
本日缺课学生下列症状人数
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充 血
腮腺肿 大或疼
痛
其他 （请注
明）
近 3 日（
月
日至
发热
皮疹
腹泻
月 呕吐
日）来缺课学生出现下列症状人数
腮腺肿 其他
结膜充
黄疸
1 天内有 3 例或连续 3 天内有多个学生（ 5 例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、
腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。
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附表 4
年级
编号
学生姓 名
湖南省
班
监护人 姓名
宿舍
发病人数
主要临床症状
是否有其他群体性不明原因疾病：（ 1）否 （ 2）有： 班级
宿舍
发病人数
主要临床症状
填表说明：（ 1）本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。（
2 ）本表只登记出现上述症状的学生。如当
日未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。（ 报告疫情报告人。
肿大
其他
结膜
肿大
其他
人数 人数
发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸
（请 发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸
（请
人数
充血 或疼
充血 或疼
注明）
注明）
痛
痛
合计
是否有学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（
1）否 （ 2）有：姓名
性别
班级
宿舍
发病日期
是否有其他突发公共卫生事件：（ 1）否 （ 2）有： 班级
宿舍
发病人数
主要临床症状
是否有其他群体性不明原因疾病：（ 1）否 （ 2）有： 班级
宿舍
发病人数
主要临床症状
填表说明：（ 1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（
2）发现下列任一情况，疫情报
告人应在 24 小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级，
状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。
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班级 宿舍 联系电话
学校因病缺课登记追踪情况记录表
检查日期：
年
月
日
发病日期
主要症状（如发 热、皮疹、腹泻、
呕吐、黄疸等）
就诊医 疗机构 名称
医疗机 构诊断
结果
是否在 食堂就
餐
是否 喝生
水
疾病 转归
登记日 期
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填表说明：（ 1）本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。（ 记本日。如当日未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。
3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检，住宿制学校宜对住校学生进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并
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附表 2
湖南省
学校晨午检情况汇总表（以班级为单位汇总）
汇总日期： 年 月 日
本日出现下列症状人数
近 3 日（
月 日至
月 日）来出现下列症状人数
因病
腮腺
腮腺
班级 出勤
年级 班级
缺勤
结膜