护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
坠床跌倒不良事件分析
坠床跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2022年3月27日至2022年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
编辑版word
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
0%
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护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见问题：跌倒。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的不良事件之一，也是最容易引起意外伤害的事件。
为什么老年人容易跌倒呢？这就需要我们运用一种叫做“根因分析法”的方法来进行分析。
我们来看看跌倒这个现象，它就像是一座大山，挡在了我们护理老年人的道路上。
这座“大山”到底由哪些小“山丘”组成呢？我们就来一一剖析这些“小山丘”。
1.1 环境因素我们要看看环境因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，环境对于一个人的影响是非常大的。
在老年人的生活环境中，有很多可能导致跌倒的因素。
比如说，地面太滑、家具摆放不当、光线不足等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不小心翼翼地绕过去。
1.2 身体因素我们要看看身体因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，一个人的身体状况对于他的行为和活动能力有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的身体因素。
比如说，视力不佳、听力下降、平衡能力减弱等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不时刻关注他们的身体状况。
1.3 心理因素除了环境因素和身体因素之外，心理因素也可能是导致老年人跌倒的一个重要原因。
毕竟，一个人的心理状况对于他的行为和活动能力也有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的心理因素。
比如说，焦虑、抑郁、害怕等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不关注他们的心理健康。
2.1 预防措施既然我们已经找到了导致老年人跌倒的小“山丘”，那么我们就可以采取相应的预防措施来化解这些风险了。
比如说，我们可以改善老年人的生活环境，让他们生活在一个既安全又舒适的环境中；我们可以帮助老年人提高身体素质，增强他们的身体平衡能力；我们还可以关注老年人的心理健康，帮助他们摆脱焦虑、抑郁等负面情绪。
2.2 应急处理即使我们做了充分的预防工作，还是有可能发生跌倒的情况。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见话题——跌倒。
跌倒是老年人、残疾人和患有某些疾病的人群中非常常见的问题，也是医院里发生率较高的一类不良事件。
那么，为什么会出现这么多的跌倒事件呢？我们要用“根因分析法”来找出问题的根源。
我们来看看跌倒这个现象。
哎呀，真是让人头疼啊！有时候，我们在医院里走着走着，突然就感觉自己脚下一滑，整个人就像失去了重心一样，直接摔倒在地。
这时候，我们的身体会受到一定的伤害，比如擦伤、瘀伤等等。
而且，跌倒还可能导致心理上的创伤，让我们感到害怕、不安甚至自卑。
所以，我们要认真对待这个问题，找出跌倒的原因，采取有效的措施来预防和减少跌倒的发生。
接下来，我们就要用到“根因分析法”了。
这个方法的核心就是找出问题的根源，从而解决问题。
那么，跌倒的根源是什么呢？其实，跌倒的原因有很多，比如地面不平整、鞋子不合适、身体状况不佳等等。
但是，这些原因都不是根本原因。
根本原因在于我们的生活方式和环境因素。
我们来说说生活方式。
哎呀，这个可是个大问题啊！我们的生活方式直接影响到我们的身体状况和健康水平。
比如，长时间坐着不动、缺乏运动、饮食不规律等等，都会让我们的身体变得虚弱，容易出现各种问题。
而且，这些不良的生活习惯还会让我们的心理状态受到影响，让我们变得焦虑、紧张甚至抑郁。
所以，要想解决跌倒的问题，我们首先要改变自己的生活方式，养成良好的生活习惯。
接下来，我们来说说环境因素。
哎呀，这个也很重要啊！我们的环境对我们的身体和心理健康有着至关重要的影响。
比如，医院里的走廊光线暗淡、地面湿滑、家具摆放不当等等，都可能让我们容易跌倒。
而且，医院里的人流量大，很容易造成拥挤和混乱，这也会增加我们跌倒的风险。
所以，要想降低跌倒的发生率，我们还要改善医院的环境条件，创造一个安全、舒适的就诊环境。
要解决跌倒这个问题，我们要从多个方面入手，既要改善自己的生活方式，又要改善医院的环境条件。
根本原因分析法在护理不良事件中的应用
Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 形成一个预防错误的解决方案并加以实施 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） 迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）
确保
哪些事件需要根本原因分析？
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 数周 发 生 频 率 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 1 1 1 1 2 极严重 1 1 2 2 3 重度 2 2 2 3 3 中度 3 3 3 4 4 轻度 3 4 4 4 4 无伤害 4 4 4 4 4
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写。 对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写。
鱼骨图分析方法
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 改变发生的时间、时期或顺序。 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？ 为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
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步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
跌倒病人不良事件分析
跌倒病人不良事件分析随着人口老龄化的加剧，跌倒事件在医疗保健机构中逐渐成为一个严重的不良事件。
跌倒本身可能导致病人受伤，甚至死亡，而且还会给医疗保健机构带来严重的法律和财务风险。
因此，对跌倒的不良事件进行分析、找出其根本原因，并采取相应的措施进行干预和预防，对于提高病人安全和医疗保健质量至关重要。
跌倒事件是一个多因素的复杂问题，它可能受到以下几个方面的影响：1.环境因素：包括病房或病区的布局、家属携带的私人物品等。
例如，病区的过于拥挤、照明不良、地面的滑动性差等都可能增加病人跌倒的风险。
2.病人因素：包括病人自身的身体状况、行动能力、认知能力等。
例如，老年人由于骨质疏松和平衡感下降，跌倒的风险较高；而中风患者可能出现偏瘫影响行动能力等。
3.护理因素：包括病人的护理计划、药物管理等。
例如，病人使用的药物可能会影响其平衡感，而且药物的剂量和时间是否适当，是否与其他药物相互作用等都会影响病人的跌倒风险。
为了分析跌倒病人的不良事件，可以采取以下的步骤：1.收集数据：通过医疗保健记录、护理计划和不良事件报告等渠道收集相关数据，了解不同病人的基本信息、跌倒的发生时间、地点、原因等。
2.进行数据分析：将收集到的数据进行统计分析，找出跌倒事件的高发时间段、病房或病区等关键信息。
通过数据分析，可以发现一些规律，例如是否在一些特定的护理岗位上跌倒事件较多等。
3.实地调查：根据数据分析的结果，选择一些特定的跌倒事件进行实地调查。
在实地调查中，可以通过观察、采访护士和病人、检查护理记录等方式，找出跌倒事件发生的具体原因。
4.根因分析：通过实地调查和对数据的进一步分析，找出跌倒事件的根本原因。
根因分析可能包括多个层面，例如管理层面、护理层面、环境层面等。
5.提出改进措施：根据根因分析的结果，制定相应的改进措施。
改进措施可能包括改变护理计划、加强护士培训、改善病房或病区的环境等。
需要注意的是，跌倒病人不良事件的分析和干预是一个持续的过程。
老年患者跌倒不良事件的根因分析
老年患者跌倒不良事件的根因分析根因分析作为一种质量管理模式，其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。
找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
随着社会人口老龄化进展的加快，跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。
跌倒是影响老年人健康的重要事件之一，是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，严重影响老年人的生存质量。
因此，对老年患者跌倒进行原因分析，减少老年患者跌倒的发生是非常必要的。
我院自2012 年10 月以来，应用RCA对老年患者跌倒事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定改进措施，收到良好效果。
一、病例介绍收集改进前我院2011 年10 月至2012 年9 月期间住院老年患者发生意外跌倒事件14 例，改进后2012 年10 月至2013 年9 月跌倒事件5 例。
其中男9 例，女10 例；年龄65 ~ 83 岁，平均71 岁。
19 例跌倒患者均无意识障碍，能自行使用助行器或在搀扶下活动。
二、RCA方法1.组建RCA小组，收集资料RCA小组成员由护理部主任、护士长各1 名及重点科室的几名骨干护士组成，护士长任组长，各成员均接受RCA知识培训。
小组成员在跌倒发生后一周内到科室进行深度访谈，用5W1H的方法向相关人员( 包括当班护士、患者及其陪护人员或其他目击者) 了解患者跌倒的经过、跌倒前患者的状态及跌倒后患者的情况，了解病房设施、跌倒地点和时间、工作流程等问题。
2.找出近端原因小组成员采用“头脑风暴法”，结合工作实际，对14 例跌倒事件逐一进行全面分析，用“鱼骨图”工具从人、方法、设备、环境等因素找出近端原因。
3.确认根本原因在14 例跌倒患者中，组织系统原因12 例，占85.7%；多例跌倒事件是多环节因素影响的结果；其中：有7 例因护士对患者跌倒评估不足,缺乏健全的制度和流程而导致;有5 例因患者缺乏跌倒防范知识引起;有4 例因护士巡视不到位导致;有3 例因地面湿滑、病床过高不慎跌倒。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
根因分析法在跌倒不良事件中的应用
根因分析法在跌倒不良事件中的应用【摘要】目的：分析笔者所在呼吸科普通病房1例患者发生跌倒不良事件的原因，提出护理对策。
方法：运用RCA根因分析法分析2020年7月1例住院患者跌倒不良事件，找出相关原因并提出对策。
跌倒原因：1.护士方面：风险评估不准确、宣教不到位等。
2.患者及家属方面：患者性格要强，自身角色意识不强等。
3.其他方面：地面湿滑等。
因新冠疫情期间限制陪客，固定的陪护人员陪而不护，无责任心，患者及家属对护士宣教内容也均未引起重视，依从性差等。
结论：采用根因分析法，可全面而有效地分析护理不良事件的原因，提出护理对策，避免类似事件再次发生。
【关键词】跌倒；不良事件；新冠疫情；陪护根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。
随着医学模式的转变，患者安全越来越受到各级医疗卫生机构的重视。
在我国，跌倒事件位于各类护理安全不良事件的前 3 位，是 65 岁以上老年人首位伤害死因[2]本文通过对1例跌倒患者进行根因分析,提出护理对策,为临床护理工作提供依据。
1.病例资料患者男性，76岁，入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，高血压病;2型糖尿病;血小板减少症。
07月13日14：30护士巡视病房，予患者床栏保护，指导家属加强陪护。
14：55患者坐在床边咳痰后不慎跌倒，此时家属从床尾陪客椅上起身协助扶起患者。
当班护士听到呼叫也立即赶到患者床边，询问患者伤情，患者诉头晕不适，测血压140/70mmHg,立即予汇报值班医生,予及时安抚家属及患者情绪，查体颅外头顶皮下挫伤，在医生陪同下至急诊行头颅CT无颅内出血。
护士长高度重视，科内立即组织人员讨论，听取当事人汇报，寻找原因，拟定对策。
具体过程如下：2 步骤2．1 ＲCA 判断结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周112331年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344风险矩阵：结果X再发频率。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用全篇
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的
“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
3.WHEN 改变发生的时间、时期或顺序。 何时
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法跌倒是护理不良事件中比较常见的一种，它不仅会给患者带来身体上的伤害，还会对患者的心理健康产生负面影响。
因此，对于跌倒这一问题进行深入研究是非常必要的。
本文将采用根因分析法，从多个角度探讨跌倒的原因，并提出相应的解决方案。
一、1.1 环境因素环境因素是导致跌倒的重要原因之一。
例如，医院走廊地面不平整、光线昏暗、家具摆放不当等都会增加患者跌倒的风险。
卫生间和浴室也是容易发生跌倒的地方，因为这些地方地面湿滑、障碍物较多。
因此，医院应该加强对这些区域的管理和维护，确保患者在这些地方行走时的安全。
二、2.1 患者因素患者自身的因素也会导致跌倒的发生。
例如，年龄大、体能差、视力不佳、平衡能力下降等都会增加患者跌倒的风险。
一些疾病也会对患者的平衡能力产生影响，如糖尿病、高血压等。
因此，医生在评估患者的时候应该充分考虑这些因素，并采取相应的措施来减少跌倒的风险。
三、3.1 护理人员因素护理人员是患者身边最接近的人，他们的行为也会对患者的安全产生影响。
例如，护理人员没有及时提醒患者注意脚下的环境、没有给予足够的支持和帮助等都会导致患者跌倒。
因此，护理人员应该加强自身的培训和学习，提高自己的专业水平和服务意识。
四、3.2 设施设备因素设施设备也是影响患者安全的重要因素之一。
例如，床铺的高度不符合标准、轮椅的使用不当等都会增加患者跌倒的风险。
因此，医院应该加强对设施设备的检查和维护，确保其符合相关的标准和要求。
五、结论与建议通过对跌倒这一问题的根因分析可以看出，环境因素、患者因素、护理人员因素和设施设备因素都会对患者跌倒产生影响。
因此，为了减少跌倒的发生，我们应该从多个方面入手，采取综合性的措施。
具体来说，可以加强对环境的管理和维护、提高患者的自我保护意识和能力、加强护理人员的培训和学习、加强对设施设备的检查和维护等。
只有这样才能够真正保障患者的安全和健康。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。
为了提高护理质量和患者安全，我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析，并制定相应的整改措施。
一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒：坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。
原因包括：护士对患者的安全防护措施不够，患者及家属对防跌倒措施的认识不足，病房环境因素等。
2. 用药错误：用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。
原因包括：护士对药物知识掌握不牢固，未严格执行医嘱，工作时分心等。
3. 导管滑脱：导管滑脱是常见的护理不良事件，原因包括：护理操作不当，患者活动过度，导管固定不牢固等。
4. 感染：感染是患者住院期间最常见的并发症之一。
原因包括：医护人员的手卫生不严格，医疗设备的使用不当，病房环境的清洁度不足等。
二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识，对患者进行全面的评估，制定针对性的安全防护措施。
对患者及家属进行防跌倒教育，提高他们的自我防护能力。
改善病房环境，增加防滑设施，保持地面干燥。
2. 提高护理人员对药物知识的学习，严格执行医嘱，加强对药物治疗的监管。
提高护理人员的工作专注度，减少工作时分心。
3. 加强护理人员的操作培训，提高护理质量。
对患者进行适当的约束，防止导管滑脱。
加强导管的固定，避免患者活动时导管滑脱。
4. 加强医护人员的手卫生，严格执行无菌操作规程。
对医疗设备进行定期检查和消毒，保证设备的使用安全。
加强病房环境的清洁度，定期进行消毒，减少感染的发生。
三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时进行总结和分析。
2. 定期组织护理人员进行培训，提高护理质量和安全意识。
3. 制定完善的护理操作规程，严格执行护理操作规程，减少护理不良事件的发生。
4. 建立有效的质控体系，对护理质量进行持续监控和改进。
总之，护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。
护理不良事件RCA分析 跌倒事件(肝胆外科)
2.病人
既往饮酒20年，以饮用白酒为主，平均3两／日，已戒酒。吸烟 20年，平均20支／日，已戒烟，长期饮酒及吸烟易引起血管收 缩，诱发脑部血流量减少，从而引起头晕、头痛等不适症状。
3.病人 住院期间长期口服盐酸曲马多缓释片，q12h一次，此药常见的 药物不良反应是恶心和眩晕。
4.病人 5.陪护
患者蹲厕时间过久，排便不顺畅，起来时血流受重力影响， 血液回流减慢，导致脑供血不足，导致头晕。
5月11日 9:31
血常规：血 存在中度贫 及时关注与
Y
红蛋白
血情况，可 跌倒相关的
86g/L
能引起晕厥。 检验指标并
跌倒：35分 未行跌倒宣 采取防跌倒
教
措施，加强
医护沟通，
输注血制品。
危急值： 血小板减少： 应卧床休息，
Y
PLT计数
可有皮肤出血 避免碰撞，
31(*10^9/L) 点、淤斑、牙 保持大便通
2、增强患者安全教育：加强对患者及其家属的安全教育，特别是关于跌倒风 险的预防和应对措施。教育内容包括但不限于：头晕时的正确应对方法、如何 稳定行走、如何起床、以及如何求助等。
3、药物管理：调整可能引起跌倒的药物，如止痛药、利尿药等，教育患者和 家属关于药物副作用的知识，鼓励他们在用药后注意观察身体反应。
WBC计数 龈渗血、鼻衄、畅，不得离
1.3(*10^9/L) 呕血、黑便、 开病房，24
跌倒：35分 血尿等。
小时留陪人，
白细胞减少： 告知防跌倒
可有乏力、头 注意事项。
晕、发热、失
眠等症状。
未及时关注 患者检验指 标并采取相 应措施。未 及时输注血 制品
患者离床活 动，未做好 病情观察。
护理不良事件根因分析正确流程
护理不良事件根因分析正确流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范或预期结果的不良事件。
护理不良事件的发生对患者和医院都会造成影响。
根因分析是一种系统性的方法，用于确定护理不良事件的根本原因，并采取措施来防止其再次发生。
正确的根因分析流程对于改善护理质量和提高患者满意度非常重要。
本文将介绍护理不良事件根因分析的正确流程，并探讨其中的关键步骤。
二、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不良事件，包括但不限于用药错误、伤害、感染、跌倒等。
根据其发生的原因，护理不良事件可分为医疗操作失误、患者因素、组织管理等不同类型。
了解不同类型的不良事件有助于我们更好地进行根因分析，并采取相应的措施。
三、护理不良事件根因分析的正确流程1.事件报告当护理不良事件发生后，首先要对事件进行报告。
报告应当包括事件的基本信息、发生的时间和地点、涉及的患者和护理人员等信息。
及时和准确地报告事件对于后续的根因分析和改进非常重要。
2.事件调查对护理不良事件进行调查是根因分析的重要一步。
调查可以通过收集相关的证据和记录来进行，包括患者的病历、护理记录、医嘱等。
此外，也需要与相关的护理人员进行沟通，了解事件发生时的情况及可能的原因。
3.根因分析在收集到足够的信息后，我们可以进行根因分析。
根因分析是一种系统性的方法，用于确定导致事件发生的根本原因。
在进行根因分析时，可以使用鱼骨图、5W1H分析等工具，以帮助我们更好地找到事件的原因。
4.制定改进方案根据根因分析的结果，我们需要制定相应的改进方案。
改进方案可以包括完善护理流程、加强培训、改进设备和环境等。
制定改进方案时，需要考虑到实际情况和可行性，并进行有效的沟通和协调。
5.实施改进方案制定好改进方案后，需要及时地进行实施。
实施改进方案需要全员参与，并需要充分的沟通和协调。
同时，也需要对改进方案进行评估和监测，以确保其有效性。
6.后续跟踪完成改进方案的实施后，需要对其进行后续跟踪。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
一例跌倒不良事件根因分析
第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料， 还原事件经过。
小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组 长、责任护士、主管护士、夜班医生。
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精选ppt
一例跌倒不良事件根因分析
事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院 时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95 分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。 入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全 指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。
7材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图步骤一
问
中要因
中要因题
小要因
注：小要因：围绕“为什么那样”
步骤五
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要孙因要题因
小要因
注：孙要因：围绕“为什么那样”
步骤六
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
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精选ppt
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料： 患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。 洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴 值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。 病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P） 分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素
八个步骤
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C）
处理（A）
检查预定目标执行情况
巩固成绩，标准化
遗留问题转入下一个管理循环
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素 家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
未及时搀扶
视力差平衡功能 差
不够重视
患
者
环境陌生 无防滑地垫 洗发水冲洗后， 地面湿滑 墙壁无扶手 环境因素 护士因素 宣教力度 不够 年轻护士缺乏 经验 夜间巡视流于形式，与 病人沟通少
跌
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。 环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。 病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。 家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
ICU 2月 护理 质量
发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
签名较多
监管不力 护理记录格 式不断更新
新增内容多
原因型鱼骨图 人员
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
粗心 患者病情复杂
责任心不够
患者抢救时
急于下班
检查不全面
交接班时 病人入科时
自查 能力 不够
责任心不够
护 理 记 录 缺 陷 的 原 因
时间
方法
对策型鱼骨图
人员
下班前自查
加强责任心 如何 提高 护理 文书 书写 合格率
时间
加强特殊时段书写质量
科室及 护理部组织学习
全院统一书写格式 简化护理文书
培训
制定规范
鱼骨图制作步骤
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
孙要因 中要因
中要因
中要因 中要因 孙要因
中要因
主 要 问 题
小要因
中要因 孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七 原因之二
小要因
小要因 孙要因 中要因 中要因 中要因
孙要因 中要因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中要因
中要因 中要因 孙要因
中要因
主 要 问 题
小要因
中要因 孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯· 海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。 次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。 6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。 结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
步骤一
主 要 问 题
步骤二 原因之二
主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三 原因之二
中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因
主 要 问 题
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
步骤四 原因之二
小要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
整理型鱼骨图
培训 工作质量 基础护理合格率90% 操作考核5人未考
理论考核合格率80%
护理文书合格率85%
头脑风暴法的原则与步骤
☆
收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过 明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
一例跌倒不良事件根因分析
事件经过： 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不 慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背 部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家 属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属 及患者仍未通知。
整改措施
加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。 如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病 人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况， 一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的 遵医性。 值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式， 应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因 给予关注，及时发现患者病情变化， 及时处 理。
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
根本原因分析
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
谢谢聆听！
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚 的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及 「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。
进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
为什么要做根因分析
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。 通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
一例跌倒不良事件根因分析
第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料， 还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组 长、责任护士、主管护士、夜班医生。