护理不良事件分析-跌倒-根因分析法

孙要因 中要因
中要因
中要因 中要因 孙要因
中要因
主 要 问 题
小要因
中要因 孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七 原因之二
小要因
小要因 孙要因 中要因 中要因 中要因
孙要因 中要因
中要因
中要因 中要因 孙要因
中要因
主 要 问 题
小要因
中要因 孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
第一阶段：进行RCA前的准备

步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚 的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及 「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
第一阶段：进行RCA前的准备


步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
主要内容

什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
根本原因分析
什么是根因分析（RCA)

定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
整改措施

与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯· 海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P） 分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素
八个步骤
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C）
处理（A）
检查预定目标执行情况
巩固成绩，标准化
遗留问题转入下一个管理循环
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
整改措施


加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。 如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病 人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况， 一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的 遵医性。 值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式， 应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因 给予关注，及时发现患者病情变化， 及时处 理。
ICU 2月 护理 质量
发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
签名较多
监管不力 护理记录格 式不断更新
新增内容多
原因型鱼骨图 人员
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
粗心 患者病情复杂
责任心不够
患者抢救时
急于下班
检查不全面
交接班时 病人入科时
自查 能力 不够
责任心不够
头脑风暴法的原则与步骤
☆

收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过 明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
护 理 记 录 缺 陷 的 原 因
时间
方法
对策型鱼骨图
人员
下班前自查
加强责任心 如何 提高 护理 文书 书写 合格率
时间
加强特殊时段书写质量
科室及 护理部组织学习
全院统一书写格式 简化护理文书
培训
制定规范
鱼骨图制作步骤

步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
谢谢聆听！
步骤一
主 要 问 题
步骤二 原因之二
主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三 原因之二
中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因
主 要 问 题
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
步骤四 原因之二
小要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因
RCA起源

RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。
一例跌倒不良事件根因分析

事件经过： 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不 慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背 部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家 属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属 及患者仍未通知。
小要因
主 要 问 题
中要因 小要因
小要因
注：小要因：围绕“为什么那样”
ห้องสมุดไป่ตู้
步骤五 原因之二
小要因
小要因 孙要因 中要因 中要因 中要因
孙要因 中要因
中要因
中要因 中要因 孙要因
中要因
主 要 问 题
中要因 孙要因 小要因
小要因
注：孙要因：围绕“为什么那样”
步骤六 原因之二
小要因
小要因 孙要因 中要因 中要因 中要因

头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
什么是头脑风暴？



一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
进行RCA的主要目标是要发掘…

问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
为什么要做根因分析
为什么要做根因分析



改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。 通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
一例跌倒不良事件根因分析

第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料， 还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组 长、责任护士、主管护士、夜班医生。
一例跌倒不良事件根因分析

事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院 时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95 分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。 入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全 指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
整理型鱼骨图
培训 工作质量 基础护理合格率90% 操作考核5人未考
理论考核合格率80%
护理文书合格率85%

患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素 家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
未及时搀扶
视力差平衡功能 差
不够重视
患
者
环境陌生 无防滑地垫 洗发水冲洗后， 地面湿滑 墙壁无扶手 环境因素 护士因素 宣教力度 不够 年轻护士缺乏 经验 夜间巡视流于形式，与 病人沟通少
跌
倒
根因分析



护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。 环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。 病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。 家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。 次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。 6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。 结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
第二阶段：找出近端原因

步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他

一例跌倒不良事件根因分析
相关资料： 患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。 洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴 值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。 病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
怎么 做 根 因 分 析？
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E

定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集