AECOPD的机械通气
AECOPD患者的机械通气策略 new
03 NIV使用的一致性问题
不同中心因通气策略和接口差异，NIV效果不一，强调培训策略以提高使用率和统一结局。
无创通气
在线教育对NIV的影响
正在进行的试验探究在线教育是否能与跨专 业教育相媲美，以优化NIV培训，可能使不
04
机械通气撤机管理
撤机阶段风险高，需特别 注意，谨慎处理以降低失 败风险。
THANK YOU
谢谢
动态肺过度充气是COPD患者撤 机失败的关键因素，增加呼吸负 荷，可能导致撤机时间延长。
02
撤机失败的其他因素
药物性肌病引起的肌无力、气体 交换异常、生理依赖和心力衰竭 也是撤机失败的解释因素。
03
撤机期间的心脏功能挑 战
撤机阶段可能暴露左心室功能障 碍，对心血管功能未稳定患者尤 为困难。
04
NIV在COPD中的预防 作用
NIV-NAVA同步辅助吸气努力，优 于压力支持通气(PSV)，增强患者呼吸机同步和舒适度。
神经辅助通气
NAVA在COPD患者中 的优势
NAVA通过调整EAdi信号，减 少死腔，改善通气不均，降低 过度辅助风险，展现良好效果。
未来研究方向
需更大规模研究验证NIVNAVA对COPD患者临床结局 的益处，如NIV失败率、ICU 住院时间和死亡率。
气管切开使用HFTO对高风 险撤机失败患者的呼吸做 功、频率和气体交换改善 不明显，可能因HFNC的 “抑制效应”，但增加呼 气阻力可恢复其益处。
无创通气
01 无创通气在COPD治疗
作为一线治疗，NIV减轻呼吸肌负荷，改善气体交换，减少高碳酸血症性呼吸衰竭患者对有创机械通 气的需求。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析【摘要】AECOPD伴呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重时常见并发症，严重影响患者生存质量。
本文旨在探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，并进行分析和总结。
通过对现有研究文献的综合分析发现，序贯机械通气在治疗AECOPD伴呼吸衰竭中具有较高的成功率，能有效改善患者的通气功能和氧合情况，减轻症状和提高生存率。
而导致治疗失败的因素主要包括气道分泌物潴留、气道扩张不良、气胸等呼吸道并发症以及患者的年龄、基础病情等因素。
研究结论指出，对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行及时有效的序贯机械通气治疗，能够显著提高治疗成功率并改善患者预后，具有积极的临床意义。
【关键词】序贯机械通气、AECOPD、呼吸衰竭、成功率、失败因素、治疗、分析、临床意义、研究总结、背景介绍、研究目的1. 引言1.1 背景介绍患慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者常常在急性加重期（AECOPD）伴有呼吸衰竭的情况下需要进行机械通气治疗。
序贯机械通气是一种常用的治疗方式，通过持续呼气内压（PEEP）和呼气末正压（EPAP）来保持气道通畅，提高氧合，减轻呼吸困难。
在AECOPD伴呼吸衰竭的治疗中，序贯机械通气可以有效改善患者的氧合和二氧化碳排出，减轻呼吸负担，提高治疗成功率。
也存在一定比例的患者对序贯机械通气治疗无效，甚至出现治疗失败的情况。
本研究旨在分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，为临床医生提供更多有效的治疗参考，帮助提高患者的治疗效果和生存率。
1.2 研究目的研究目的是探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，为临床医生提供可靠的临床决策依据。
具体目的包括：1. 分析序贯机械通气在AECOPD伴呼吸衰竭患者中的应用情况和临床效果；2. 探讨序贯机械通气治疗中成功率较高的因素和关键技术；3. 探究序贯机械通气治疗失败的主要原因及预防措施；4. 提出优化序贯机械通气治疗方案的建议，以提高疗效和降低治疗失败率。
AECOPD机械通气指南
NPPV呼吸机的选择
大型多功能呼吸机 :优点除了完善的监测与报警外，还 能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属 于高压力低流量系统, 于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较 理想,而对漏气的补偿能力比较差, 理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面 罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差， 引起人机不协调4 引起人机不协调4 用无创呼吸机高流量低压力系统, 用无创呼吸机高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比 较好, 较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强， 且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动, 且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行 NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不 NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不 够完善
推荐意见1 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A 推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级] 推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能 推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能 力、血流动力学 状态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E级] 状态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E 推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg） 推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg） 的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级] AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及 明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次 AECOPD患者，推荐应用NPPV。 推荐级别：A AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级] 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短时间（1 2h）试用NPPV。 患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐 级别：C 级别：C级] 推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。 推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。 [推荐级别：D 推荐级别：D 级]
AECOPD机械通气患者中医证候特征及尿量影响因素分析演示稿件
近年来，中西医结合治疗AECOPD机 械通气患者逐渐受到关注，通过中医 辨证施治，可以改善患者的整体状态 ，提高治疗效果。
02
CATALOGUE
AECOPD机械通气患者中医证候特征
中医证候特征的定义
中医证候特征是指疾病过程中某一阶段或类型的病理生理特点，是中医诊 断和治疗的重要依据。
中医证候特征主要包括望、闻、问、切四诊信息，如舌象、脉象、面色、 声音、气味等。
中医证候特征的确定需要综合考虑患者的临床表现、体质状况、环境等因 素，进行综合分析和判断。
AECOPD机械通气患者常见的中医证候
01
痰热壅肺证
表现为咳嗽、咳痰黄稠，气喘息粗 ，舌质红苔黄腻，脉滑数。
肺肾气虚证
表现为气短乏力，动则尤甚，舌质 淡苔薄白，脉沉细。
AECOPD机械通气患者尿量受多种因素影响，包 括病情严重程度、机械通气参数、药物治疗以及 患者自身因素等。
3
中医证候特征与尿量之间存在一定关联，不同证 候类型对患者尿量的影响存在差异。
研究不足与展望
本研究样本量较小，可能存 在一定的偏倚，未来研究可 扩大样本量以提高结论的可
靠性。
本研究仅对AECOPD机械通 气患者中医证候特征及尿量 影响因素进行了初步探讨， 未涉及具体作用机制，未来
肾功能不全
AECOPD机械通气患者可能存在不同程度的肾功 能不全，导致肾小球滤过率下降，尿液生成减少 。肾功能不全的程度与尿量呈负相关，即肾功能 越差，尿量越少。
酸碱平衡失调
酸碱平衡失调可能导致肾脏的排泄功能障碍，进 而影响尿量。在AECOPD机械通气患者中，由于 病情严重，酸碱平衡失调的发生率较高，对尿量 的影响也较大。
03
AECOPD：PaCO2的治疗目标和机械通气策略 (
左股动静脉置管分别15及17-Fr 血流速1.5 L/min 初始的最大气流速15L/min
After the PaCO2 had remained stable for 93 hrs between 45 and 60 mm Hg and signs of bronchospasm had resolved, oxygen flow to the Novalung was reduced to zero. The extracorporeal circuit was kept in place for a further 28 hrs and then disconnected.
NPPV 治疗 COPD
NIPPV的禁忌
严重呼吸性酸中毒
意识状态改变 面部创伤 血流动力学不稳定 喀血
64例COPD，40例NIV失败，要求有创通气
AECOPD时的呼吸机制
气流阻力升高 气流受限 PEEPi and hyperinflation 呼吸浅快
肌无力 高碳酸 呼吸泵衰竭 分钟通气量升高
总结
• 低肺牵张策略
• 体外CO2清除
1.4-1.2 N.A.
N.A 100 79 (160%) 207
Heparin (IU/Kg) before P/F after
N.A.
N.A.
N.A.
before
PaCO2
after VT (ml)
45 (20%) 36
N.A. N.A. N.A.
56 (27%) 41
290 3(ml/Kg)
66 (35%) 43
高平台压组VT逐步 减少以每4小时降低 1ml/kg 以高PEEP策略进行 通气
AECOPD合并严重呼吸衰竭序贯机械通气疗效分析
AECOPD合并严重呼吸衰竭序贯机械通气疗效分析目的探讨有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的治疗效果。
方法选择55例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者，随机分为观察组和对照组。
两组均给予常规治疗，观察组给予有创无创序贯通气治疗，对照组给予有创机械通气治疗，观察两组治疗效果。
结果观察组与对照组比较，有创通气时间短（P＜0.01）、总通气时间缩短、V AP发生率少、再插管率降低（P＜0.05）；住院死亡率有减少趋势（P>0.05）。
结论有创无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭临床效果显著，值得借鉴。
标签：慢性阻塞性肺病；急性加重；呼吸衰竭；机械通气；序贯AECOPD合并呼吸衰竭、肺性脑病致咳痰困难，肺功能急剧恶化是慢性阻塞性肺病患者的主要死亡原因。
建立人工气道及有创机械通气可以有效的引流痰液，保证肺的通气，迅速控制感染，使疲劳的呼吸肌得到充分的休息，是挽救患者的最主要方法之一。
但随着患者病情好转，有创机械通气耐受性渐下降，呼吸机相关性肺炎随时间推移而增加，导致脱机拔管困难，甚至造成呼吸机依赖而致脱机困难，故及时拔除气管插管十分必要。
近年来多篇文献提出有创无创序贯机械通气可改善治疗效果。
我们对传统脱机和序贯脱机这两种方法的临床疗效进行了比较，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料我科2010年10月～2014年11月AECOPD合并严重呼吸衰竭患者共55例，其中男31例，女24例，平均年龄（70.3±10.5）岁，入选病例参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]；其中28例（观察组）采用有创及无创序贯机械通气的方式脱机，另外27例（对照组）仍采用传统的有创机械通气的脱机方式；排除合并自发性气胸、大量胸腔积液、肺血栓栓塞症、急性左心功能不全等肺心疾病。
所有患者均为慢性阻塞性肺病急性发作，肺部严重感染、气道分泌物较多合并Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病，入院后均首先接受气管内插管机械通气治疗。
AECOPD械通气
吸气峰流速（Vmax）
潮气量=吸气时间×平均吸气流速 原则: 对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患
者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。 正常值:方波40-60 L/分；递减波40-60 L/分 无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。
吸入氧浓度（FiO2）
初始通气时可使用100%以迅速纠正严重缺氧 依据目标PaO２ 、PEEP水平和血流动力学状态,
同步间歇指令通气 （synchronized intermittent 混合型m通a气nd模at式or，y控ve制n通til气at及io自n,主S呼IM吸V相）结合
在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通
气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸
指令呼吸: 预设容量（V-SIMV）或预设压力（P SIMV)的形式送气； 间歇自主呼吸: 单纯自主呼吸/给予气道压力支持。
分析可能的诱发因素并加以处理； ②神志清楚，可主动配合； ③自主呼吸能力有所恢复； ④通气及换气功能障碍明显改善: PaO2/FiO2＞250mmHg，
PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平； ⑤血流动力学稳定脏器功能损害或内环境紊乱均明显改
AECOPD机械通气
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的慢 性呼吸系统疾病, 患病人数多, 病死率高, 严 重影响患者的劳动能力和生活质量。
AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重 要的原因, 加强对AECOPD的防治, 特别是提高机械 通气技术的应用水平, 对提高AECOPD合并呼吸衰竭 的抢救成功率具有重要意义。
NPPV失败: ①病情明显恶化，呼吸困难和血 气指标无明显改善；②出现新的症状或并 发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排 除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动 力学不稳定；⑤意识状态恶化。
aecopd机械通气指证
aecopd机械通气指证摘要：一、aecopd 的定义与病因二、机械通气的适应证三、aecopd 机械通气的禁忌证四、aecopd 机械通气的操作流程五、aecopd 机械通气的并发症及处理六、总结正文：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）是一种常见的呼吸系统疾病，其主要病因是吸烟、空气污染、感染等。
患者通常表现为气道炎症、气道阻塞和肺功能损害等症状。
在严重病例中，机械通气是挽救生命的重要措施。
一、AECOPD 的定义与病因AECOPD 是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在短期内出现病情恶化，出现呼吸困难、咳嗽、痰多等症状，并需要调整药物治疗。
AECOPD 的病因包括吸烟、空气污染、感染等。
二、机械通气的适应证机械通气是治疗AECOPD 的重要手段，适应证包括：呼吸频率>30 次/分，氧饱和度<90%，动脉血气分析提示低氧血症和/或高碳酸血症，意识状态改变，以及严重的酸碱平衡紊乱等。
三、AECOPD 机械通气的禁忌证AECOPD 机械通气的禁忌证包括：患者拒绝，严重的心脏疾病，严重的肝、肾功能损害，以及神经肌肉疾病等。
四、AECOPD 机械通气的操作流程AECOPD 机械通气的操作流程包括：选择合适的呼吸机，设定呼吸机参数，建立气道，进行通气，以及监测患者的生命体征等。
五、AECOPD 机械通气的并发症及处理AECOPD 机械通气的并发症包括：呼吸机相关肺炎，气道损伤，氧中毒，以及神经肌肉功能损害等。
对于出现的并发症，应及时发现并采取相应的处理措施。
综上所述，AECOPD 机械通气是治疗严重AECOPD 的重要手段，但需要在适应证的基础上进行，并密切关注可能出现的并发症。
aecopd机械通气指证
aecopd机械通气指证摘要：1.AECOPD 的定义和背景2.机械通气的概念和作用3.AECOPD 机械通气指证的判断标准4.AECOPD 机械通气的治疗方法5.总结正文：1.AECOPD 的定义和背景AECOPD，即急性加重的慢性阻塞性肺病，是一种常见的呼吸系统疾病。
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性炎症性肺病，主要特点是气流受限，通常与吸烟有关的慢性支气管炎和肺气肿有关。
当COPD 患者的症状突然加重时，称为AECOPD，这通常需要紧急治疗。
2.机械通气的概念和作用机械通气是指通过机械设备（如呼吸机）帮助患者进行呼吸。
对于AECOPD 患者，机械通气可以提供足够的氧气，减轻呼吸困难，防止二氧化碳潴留，从而改善患者的呼吸功能。
3.AECOPD 机械通气指证的判断标准判断AECOPD 患者是否需要机械通气，通常需要考虑以下几个方面：（1）患者的呼吸状况：如呼吸频率、深度和节律等；（2）动脉血气分析：包括PaO2、PaCO2 和pH 值等指标；（3）患者的病史和体格检查：如吸烟史、肺功能状况等。
4.AECOPD 机械通气的治疗方法对于需要机械通气的AECOPD 患者，治疗方法主要包括：（1）有创机械通气：如气管插管或切开，使用呼吸机进行通气；（2）无创机械通气：如使用高流量鼻导管或面罩进行通气；（3）辅助通气模式：如压力支持通气、双水平正压通气等。
5.总结AECOPD 是COPD 患者常见的并发症，需要及时识别和治疗。
机械通气是治疗AECOPD 的重要手段，能够提供足够的氧气，减轻呼吸困难，防止二氧化碳潴留。
判断患者是否需要机械通气，需要综合考虑患者的呼吸状况、动脉血气分析和病史等。
AECOPD与机械通气幻灯修改后最后
AECOPD机械通气的原则
1、早期——患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰 液引流问题并不十分突出,而呼 吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要 原因
——予以无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)
AECOPD行IPPV时通气模式的选择与参 数调节
1、通气模式的选择 ◇早期——控制通气 目的：使呼吸肌得到良好的休息 注意：减少控制通气的时间,避免 大量镇静剂的使用和肺不 张、通气血流比失调及呼 吸肌废用性萎缩的发生。
◇一旦患者的自主呼吸有所恢复宜尽早采用 辅助通气模式。
临床最为常用为SIMV+PSV和PSV
◇慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢 性呼吸系统疾病
◇2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显 示, COPD是目前世界上死亡的第5位病因, 预计到2020年, COPD将成为第3位死亡病 因。
◇规范我国AECOPD机械通气治疗
◇中华医学会重症医学分会结合近年来的国 内外进展制定2007年慢性阻塞性肺疾病急 性加重患者机械通气指南
◇指南中的推荐意见依据2001年国际感染论 坛（ISF）提出的Delphi分级标准，分为A
－E级,其中A级为最高。
AECOPD机械通气的目的
1、改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解， 并设法减少DPH及其不利影响
2)选择合适的面罩并合理地调整的位置
3)适当调整面罩固定带的张力 ◇一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入 一至两指为宜
目的——在减少漏气的同时,又能提高患者 对面罩的耐受性和通气的有效性。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析1. 引言1.1 背景介绍慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见且严重的呼吸系统疾病，主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
急性加重的COPD （AECOPD）是COPD患者常见的并发症之一，严重者可导致呼吸衰竭甚至危及生命。
对于AECOPD伴呼吸衰竭的患者，序贯机械通气已被广泛用于救治。
序贯机械通气即以无创通气为首选治疗手段，当无创通气治疗失败时再转为有创通气治疗。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的疗效在临床上得到了广泛认可，但同时也存在一定的成功率和失败率。
有关序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素的研究，可以帮助临床医生更好地评估患者的预后和制定更合理的治疗方案。
本文旨在对序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素进行分析，为临床实践提供参考依据。
1.2 研究目的研究目的分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素对于提高患者治疗效果和降低并发症风险具有重要意义。
本研究旨在探讨序贯机械通气在AECOPD伴呼吸衰竭治疗中的成功率，并分析影响其成功率的相关因素。
通过对成功率和失败因素的深入研究，可以为临床医生提供更准确的治疗方案和更有效的护理措施。
通过对成功率和失败因素的分析，还可以为医疗机构改善相关的治疗流程和提高医疗质量提供参考依据。
本研究的目的是为了全面了解序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的真实情况，为临床实践和医疗管理提供科学依据。
2. 正文2.1 序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭在临床上具有重要意义，能够有效改善患者的气道通畅性和呼吸功能，提高治疗成功率。
成功率分析是评价治疗效果的重要指标之一，下面将从不同角度探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率。
首先，成功率受到患者基础疾病情况的影响。
AECOPD是导致呼吸衰竭的主要原因之一，患者的病情严重程度和病史长短会直接影响治疗的成功率。
AECOPD的机械通气
低潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：10-14次/分 FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%) PEEP:0cmH2O 吸呼比（I/E）：1/3－1/2
Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519
A：VT 6 mL/kg, RR 6 breaths/min B：VT 6 mL/kg, RR 9 breaths/min C：VT 9 mL/kg RR 6 breaths/min D：VT 9 mL/kg, RR 9 breaths/min
如何优化AECOPD 患者的机械通气
AECOPD机械通气的有创与无创
非机械通气 无创通气 有创通气
多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH) 是否插管往往还是取决与临床医师的判断 尽量避免两种倾向
插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管 病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
肺动态过度充气 DHI
动态肺过度充气
AECOPD的病理生理改变
气道阻力增加
特别是呼气阻力增加
急性加重期气道阻力进一步增加
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
肺动态过度充气 DHI
插管前
降低内源性PEEP的措施
尽量延长呼气时间 减少患者的通气需求降低分钟通气量 通过气管扩张剂和激素降低气道阻力
PIP和Ppalt
AECOPD的机械通气
插管前
插管第三天
机械通气治疗AECOPD的地位
AECOPD的四阶悌治疗
诱因治疗：抗感染等
呼吸衰竭的治疗：机械通气
心衰的治疗
其他支持治疗
——综合治疗最为重要！
AECOPD的机械通气
策略重于模式及参数
早期应用NPPV：避免插管
序贯应用NPPV：早期拔管
通气参数调节原则
调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%
保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高
保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”
潮气量（VT）：6－8ml/kg
通气频率（F）：12-20次/分
吸呼比（I/E）：1/3－1/2
通气参数调节：PEEP的选择
通气参数的调节原水平：20～25cmH2O
病例介绍：病史
男，77岁 高血压病史10余年，吸烟40余年 10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并 确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病” 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热
有创通气的应用指征
尽早施行，指征相对放宽 参考指标
撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况
呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 患者的一般情况：神志 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 自主排痰能力
有创通气的应用指征
危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)
监测：PEEPi 5.9cmH2O
监测：Ppeak：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5
AECOPD机械通气策略
AECOPD的评估与人工通气策略广州医学院第一附属医院呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所重症医学科陈思蓓AECOPD临床处理的要点1、寻找急性加重的诱发原因（感染、空气污染或气候变化导致的气道痉挛和分泌物增加、不适当的药物治疗等）2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。
6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划7、对患者的指导教育主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结AECOPD机械通气的基本原则☐改善肺泡通气量和供氧☐减轻气促和呼吸做功☐适应呼气流速受限的特点☐改善肺过渡充气☐减轻PEEPi的影响为基础疾病的治疗争取时间和提供基础条件主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结有创与无创选择过程的考虑☐有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)☐有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）☐有无创通气的禁忌症吗？☐基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间脱机依据AECOPD 的严重程度选择无创或有创通气无创通气有创通气严重的COPD 急性加重 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 防止病 情恶化无创通气基础疾病的治疗呼吸费力或窘迫治疗1－2小时后的反应气管插管常 规 治疗开始NPPV 治疗有禁忌症吗？ （参照NPPV 禁忌症）需要辅助通气吗？ （参照NPPV 指征）是是否是考虑NPPV 辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？否是改善继续NPPV 治疗无改善无创－有创动态选择流程否AECOPD 机械通气中的重要问题如何降低插管需要☐积极的基础病治疗（控制感染等） ☐（持续）雾化吸入支气管舒张剂 ☐无创正压通气☐氦氧混合气（Heliox ，60 - 80% helium with oxygen)有创通气实施过程的考虑☐经口 vs 经鼻插管 ☐通气模式和参数设置 ☐降低气体陷闭☐通气过程中的吸入支气管舒张剂治疗 ☐尽快撤机NPPV的适应症(GOLD 2011)NPPV禁忌症☐呼吸停止☐心血管系统不稳定 (低血压、心律紊乱、心肌梗塞) ☐神智异常、不合作☐误吸可能性高☐粘稠或大量分泌物☐近期脸部或胃肠道手术☐头面部创伤☐固定的鼻烟部异常☐烧伤☐严重肥胖(GOLD 2011)AECOPD 中 NPPV应用指征的变化1992-1996 1997-1999成功失败成功失败pH(baseline)7.26± 0.07 7.21±0.06 7.21±0.08 7.18±0.10pH (1hrNPPV)7.31±0.06 7.20±0.09 7.30±0.06 7.18±0.08PaCO2(baseline)83±17 91±14 88±16 99±22PaCO2(1hr NPPV)75±14 95±18 77±13 100±22Carlucci A, et al, Intensive Care Med 2003NPPV的益处☐成功率80~85%☐改善CO2的排出和呼吸性酸中毒（A级）☐降低呼吸频率（A级）☐减轻呼吸肌负荷（A级）☐降低院内感染率（A级）☐降低插管率（A级）☐缩短通气时间（A级）☐缩短住院时间与降低死亡率（A级）(GOLD 2011)NPPV治疗AECOPD的循证医学依据☐多中心☐RCT☐85例AECOPD(其中43例NPPV组，42例标准治疗组)☐NPPV早期可降低插管率☐NPPV后PaCO2下降，PaO2升高Figure 4. The Length of the Hospital Stay among the Surviving Patients in the Two Treatment Groups. ☐多中心、RCT☐236例AECOPD（两组各118例）☐降低插管率NPPV:18/118 vs. CON:32/118 ☐降低住院死亡率NPPV:12/118 vs. CON:24/118☐7个RCT研究☐529例AECOPD ☐NPPV能有效降低死亡率减少插管率降低住院天数降低呼吸频率主要结果Conclusions☐NPPV 应作为全部合适的AECOPD患者常规治疗之外的一线干预手段should be the first line intervention in addition to usual medical careto manage respiratory failure secondary to an acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease in all suitable patients.☐NPPV 应该在呼衰的早期和出现酸中毒之前应用，有效降低死亡率，避免插管，减少治疗失败should be tried early in the course of respiratory failure and beforesevere acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation,and decrease treatment failure.小结：NPPV治疗AECOPD☐已经有充分的循证医学依据☐对合适的病人有明显的辅助通气作用可以☐减轻气促症状☐减少插管率☐减少病死率和并发症☐NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段。
AECOPD患者的机械通气
撤机困难的因素
气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或 人工气道内痰痂形成。
• 感染 • 气道阻塞 • 呼吸中枢兴奋性下降，如睡眠、高浓度氧疗。
➢ 诱发因素常决定呼吸衰竭的进展和转归，合理治 疗诱发因素比单纯MV更重要。
COPD机械通气的作用
有效地增加肺泡通气量，排出CO2。 改善因 V/Q比例失调，使血氧分压上升。 替代呼吸肌做功，减少呼吸功耗，降低氧耗量
和CO2产生量。 建立人工气道，通畅主气道，引流痰液。 缓解呼吸功能不全的病理生理状态。 纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低，纠
COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础
PEEPi：呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气 末肺泡内呈正压 (内源性呼气末正压, Intrinsic Positive End-Expiratory Pressure)
吸气负荷增加：患者必须产生足够的吸气压力 以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生 吸气气流
机械通气的撤离
原发病得到控制，通气和换气功能均有明显改 善考虑撤机。
MV时间较短，比如在3～5日内，一般停机较为 简单。
若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有 一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病 得到控制之后，通气和换气功能均有明显改善 则需考虑。
撤机方法
PSV方式 应用或改用SIMV的方式 间断撤机 MMV方式（T形管停机）
使用较大通气量，CO2迅速排出，形成碱中毒， 对机体造成严重影响。
必须使用适当的VE，勿出现碱中毒。
高碳酸血症的纠正
PaCO2的下降速度不宜过快；PaCO2的绝对值下 降到缓解期水平或较之略高即可。
基础PaCO2水平较高者PaCO2不必也不应当降到 正常生理范围。
AECOPD患者的机械通气
无创通气撤机 国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显
著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和 住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活 率。
拔管与脱机
患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管 前应确认： 患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物 和防止误吸， 无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向。
同时注意过高频率可能导致DPH加重 使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平 以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发 生。
一般10-15次/分即可。
吸气流速（flow） 一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使
吸呼比（I:E）≤1:2，以延长呼气时间，同时满足 AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗。减 少因所设流速过低所致的人机对抗。
在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但 平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连 等情况，应定期检查并及时更换。
将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复 呼吸，但会增加漏气。
国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼 吸的作用
无创正压机械通气治疗AECOPD
总结：NPPV成功的关键
应用指征的把握 对禁忌证的认识 宜早不宜晚 试用性原则
操作技术规范
谢谢
胸部视诊及影像学
如何对该患者进行呼吸支持？ 有创通气还是无创通气？ 为什么？
AECOPD的病理生理改变
呼吸负荷增加及呼吸动力降低
气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH）&
内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳
急性加重时进一步恶化
NPPV在AECOPD患者中的作用
缺点
•无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰
•不能确保较高的压力水平
NPPV:漏气通气
故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响
降低通气效果 人-机同步性下降 恶性循环
漏气分布
总漏气
(total air Байду номын сангаасeak)
非故意漏气
(unintentional air leak)
故意漏气
吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：
面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
无创与有创通气的比较
相同点 不同点 连接方式 密闭性
无创通气 正压通气
有创通气 正压通气
面罩 漏气通气
气管插管/切开 密闭通气
NPPV:无需气管插管
优点
•减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 •生理性咳嗽 •间歇通气（易上易下） •容易脱机
治疗经过(2)
2014-4-18 10AM
PH7.252，PCO292mmHg 球结膜水肿，轻度嗜睡 T37.6℃，胸片无明显变化 夜间连续应用NPPV
AECOPD合并严重呼吸衰竭患者机械通气护理体会
AECOPD合并严重呼吸衰竭患者机械通气护理体会慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案，主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等[1]。
呼吸衰竭常在AECOPD时发生，机械通气是抢救、治疗AECOPD伴严重呼吸衰竭患者重要措施之一，现已在临床上广泛应用[2]。
本科在2022年1月～2022年12月，共收治AECOPD合并严重呼吸衰竭38例，现将应用机械通气的护理体会报告如下。
本科在2022年1月～2022年12月共收治AECOPD合并呼吸衰竭患者38例，其中男28例，女10例，年龄最大92岁，最小51岁，平均年龄72、2岁。
其中16例由急诊直接收住ICU，22例因病情加重由呼吸内科转入。
本组病例均符合AECOPD合并呼吸衰竭诊断标准，及时气管插管后机械通气，通气时间4～25d。
其中19例患者一次撤机成功，4例采用序贯性有创-无创机械通气，2例患者行2次插管后能顺利撤机，8例患者因病情危重及经济原因自动出院，5例患者并发多器官功能衰竭死亡。
2护理体会2、1严密观察病情变化动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变[1]，因此给予较低潮气量和呼吸频率、增加吸气流速、吸呼比为1∶2或1∶3等措施以延长呼气时间，满足患者的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。
同时给予合适水平的外源性呼气末正压，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。
因此应严密监测气道峰压和平台压，避免发生气压伤[1]。
每小时监测记录呼吸频率、潮气量、气道阻力、吸气阻力、肺顺应性、内源性呼气末正压（PEEPi）和气流流速等，听诊双肺呼吸音，及时发现并处理呼吸机报警，指导患者有效呼吸，尽量减少人机对抗。
严密观察患者的神志，定时监测血气分析，尤其注意pH和PaCO2水平，及时报告医生，根据血气分析的结果随时调整呼吸机参数，同时动态监测体温（T）、心率（HR）、血压（BP）、动脉血氧含量（SaO2）、中心静脉压（CVP）、尿量及血糖的变化，尽早识别并治疗伴随疾病及并发症。
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模式的设置：根据操作者和当地医院的习惯 保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高 保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”
低潮气量（VT）：6－8ml/kg
通气频率（F）：10-14次/分 FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%)
presence of auto-PEEP
Unless indicated for reasons other than DHI
International Journal of COPD 2007:2(4)
Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519
A：VT B：VT C：VT D：VT
停用NPPV，出院，出院时血气：pH 7.407, PaCO2 61, PaO2 68
Day10
关于肺大泡的机械通气
不是禁忌证
通气参数调节
尽量降低通气需求 尽量降低PEEPi
手术治疗
小结
气道阻力增加AECOPD呼吸衰竭的病例生 理 准确把握NPPV与有创通气的时机
6 mL/kg, RR 6 breaths/min 6 mL/kg, RR 9 breaths/min 9 mL/kg RR 6 breaths/min 9 mL/kg, RR 9 breaths/min
No. of pats(at least one ventilatory pattern) A B C Paradoxic response biphasic response 5(3 asthma/ 2 COPD) 4(2 asthma/ 2 COPD)
对塌陷的气道起支撑作用
控制通气时-外源性PEEP的设置？
It is important to note that In a well sedated, non-hypoxic patient receiving controlled mechanical ventilation
External PEEP may not benefit even in the
isovolume expiratory flow
FRC
Pplat
Total PEEP
no deleterious effect, until externalPEEP exceeded a specific level
classic 4(3 asthma/ 3 COPD) overinflation
插管第三天
VT400ml(6.7ml/kg),RR15次/分
PEEPi变化
第一次监测：9cmH2O,PEEP 7cmH2O 第二次监测：7.7cmH2O,PEEP 6cmH2O 第三次监测：6.6cmH2O,PEEP 4cmH2O
Day3-5 通气模式PSV PS：12-15cmH2O
PEEP:0cmH2O
吸呼比（I/E）：1/3－1/2
International Journal of COPD 2007:2(4)
分钟通气量、呼气时间、呼气流速与DHI
病例-1
反复咳、痰、喘10年，加重伴意识障碍4天
T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63 神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音， 双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。 双下肢中度可凹陷性水肿
如何优化AECOPD 患者的机械通气
AECOPD机械通气的有创与无创
非机械通气
无创通气
有创通气
多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH) 是否插管往往还是取决与临床医师的判断 尽量避免两种倾向
插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管 病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
肺动态过度充气
DHI
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
动态肺过度充气
AECOPD的病理生理改变
气道阻力增加
特别是呼气阻力增加
急性加重期气道阻力进一步增加
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
肺动态过度充气
DHI
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
调整通气策略：Pplat尽量<30cmH2O
降低VT 降低MV 纠正内源性PEEP
PEEP的设置
PEEPi增加患者的呼吸负荷
Stream with waterfall
PEEP设置为PEEPi 的70-80%避免加重DHI
自主呼吸时外源性PEEP降低WOB
降低吸气的努力的阈值，进而降低WOB
An empirical PEEP trial investigating Ppalt response to be a reasonable strategy
Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519
病例-1
插管后机械通气策略
Day1-2 通气模式SIMV+PSV
气管的横截面积2.5cm2
16级支气管的横截面积300cm2 ，气体流 速也更低
顺应性(C)
临床情况下包括肺和胸壁顺应性 顺应性随着肺不同的充气状态而变化
正常情况下的肺顺应性和WOB
AECOPD的病理生理改变
气道阻力增加
特别是呼气阻力增加
急性加重期气道阻力进一步增加
pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69
插管入ICU
插管前
降低内源性PEEP的措施
尽量延长呼气时间 减少患者的通气需求降低分钟通气量 通过气管扩张剂和激素降低气道阻力
PIP和Ppalt
PIP Pplat
更好的反应肺泡内压 Pplat进行性升高与DHI有关 易导致气压伤
Static PEEPi and Dynamic PEEPi
AECOPD的机械通气策略
AECOPD机械通气目标
纠正通气异常 发现并缓解DHI
原则：辅助而不是替代
早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主
呼吸波形变化往往比临床表现更早的提示患者的异常情况
AECOPD机械通气的初始设置
呼吸生理
正常情况下 在没有呼吸努力时肺内为功能残气量或者舒张期肺容积 此时肺的弹性回缩力与胸廓向外的拉力(主要由于呼吸肌 肉紧产生)处于平衡状态
此时胸膜腔的负压为-3到-5cmH2O
P44,fig3-1
呼吸运动的相关因素
气道阻力(R)
主要(80%)来源于直径大于2mm的支气管
与气管 Reason：
胸腔内压增加静脉回流减少，左心室顺应性下降
肺毛细血管阻力增加，右心后负荷增加 导致低血压(尤其是气管插管存在镇静、低血容量状态)
过度膨胀的肺组织会压迫临近肺组织导V/Q失调
DHI和PEEPi会导致气压伤 不能正确的认识和处理PEEPi可能导致治疗不当
误解CVP和肺动脉导管监测的压力的意义 静态顺应性计算错误
肺弹性回 肺不能回到正 内源性PEEP
缩力下降
常的舒张容量
PEEPi
COPD呼吸力学特点
肺弹性回缩力降低 气道阻力增加 气道动态塌陷
•动态肺过度充气(DPH)
•内源性呼气末正压(PEEPi)
PEEPi的危害
早期可能有利于开放气道降低气道阻力 增加WOB
呼吸肌(膈肌)损伤 影响心脏功能
PEEP：4 cmH2O Vt：350-380ml RR：15-18次/分
PS14 ，RR13~15，MV 8L/min，pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 62 自主呼吸试验（SBT）成功:脱机拔管
Day6
Day6-9
拔管，鼻导管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困难加重，改 用无创呼吸机（IPAP15，EPAP4 ）
控制通气时-外源性PEEP的设置
External-PEEP application may relieve overinflation
in selected patients
Байду номын сангаас
No a priori information about disease, mechanics, or
ventilatory settings was predictive of the response