基本医疗保险知识培训要点(DOC)
社会基本医疗保险知识培训(2023最新版)
社会基本医疗保险知识培训
社会基本医疗保险知识培训
本文档旨在向参与社会基本医疗保险的工作人员提供全面的知识培训,以便他们能够更好地理解和执行社会基本医疗保险相关的工作。
本文档包括以下章节:
⒈社会基本医疗保险概述
- ⑴社会基本医疗保险的定义
- ⑵社会基本医疗保险的目的和意义
- ⑶社会基本医疗保险的基本原则
⒉社会基本医疗保险制度构建
- ⑴社会基本医疗保险制度的组成部分
- ⑵社会基本医疗保险制度的运作机制
- ⑶社会基本医疗保险制度的政策法规
⒊社会基本医疗保险参保与缴费
- ⑴社会基本医疗保险的参保人员范围
- ⑵社会基本医疗保险的参保登记和注销
- ⑶社会基本医疗保险的缴费办理和管理
⒋社会基本医疗保险待遇享受
- ⑴社会基本医疗保险的基本医疗待遇
- ⑵社会基本医疗保险的其他待遇及特殊情况处理
- ⑶社会基本医疗保险的报销和支付方式
⒌社会基本医疗保险监督与管理
- ⑴社会基本医疗保险的监督机构和监管职责
- ⑵社会基本医疗保险的违规行为和处罚措施
- ⑶社会基本医疗保险的风险防控和管理措施
本文档涉及附件:
- 附件1:社会基本医疗保险参保登记表格
- 附件2:社会基本医疗保险缴费通知书样本
- 附件3:社会基本医疗保险报销申请表格
本文所涉及的法律名词及注释:
- 社会基本医疗保险法:指中华人民共和国《社会基本医疗保险法》
- 参保人员:指符合一定条件并按规定缴纳保险费的人员
- 待遇享受:指参保人员享受的医疗费用报销、医疗服务待遇等。
-医疗保险知识培训
铁路职工慢性病须知
种类:肾病透析,肾移植术后抗排异检查治 疗,恶性肿瘤放化疗,重症心脏病、心脏瓣 膜病,高血压合并症,肺心病,肝硬化,脑 梗,脑出血,糖尿病合并并发症,再障等 12种慢性病门诊治疗,由统筹基金承担部 分费用(办法另行制定)
铁路职工急诊外院就医:
参保职工在沿线、出差、探亲期间患急性病(心 梗、脑梗、急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎等) 需住院的,如能到定点医院就医,可直接报销, 费用网上清算。如不能到定点医院,可到就近的 公立医疗机构就医。但需在3个工作日内到医保机 构备案,医疗费用凭有关材料到医保部门报销。 如需转院,原则转回本市,如因病情不能转回本 市的,需马上通知医保部门,征得同意,并于一 周内补办转院审批手续。急诊外院就医报销比例 按转院算。
铁路职工出院管理
原则上不允许带药。如确需带药,只能带与 病情有关的药品,且需经本院医保部门审批, 一般药量控制在一周内,特殊情况不超过2 周,不得重复开药,如超剂量、超范围带药, 超出药费个人、医院各承担50%。未经审批 发生的带药药费,医疗保险部门不予支付。
铁路职工急诊就医管理:
参保职工因急诊急救在定点医院急诊科抢救, 只允许做与本次急诊疾病相关的检查,处方 限量不超过3日量,因病情危重不宜搬动且 需住院者,可在急诊观察室抢救治疗。对留 观病人的医疗管理与费用与住院病人同。病 情稳定后应及时转入专科诊治,转入他科后 视为一次住院。
2、铁路职工住院管理:
1)、住院起付标准:
哈尔滨地区三级医院720元,二级医院480元,一级医 院240元,社区卫生服务中心200元(齐齐哈尔、牡丹 江、佳木斯、海拉尔地区按所属地市标准执行)。 一年多次住院的,起付标准依次降低20%,最多降低2 次。年内住院3次以上的,起付标准与第三次同。 2)、起付标准以上——5000元 职工承担10% 退休、 退职人员7% 5000——10000元 12% 9% 10000——7万 14% 11% 7--10万 (大额医疗费用补助保险) 10% 10——18万 5%
新员工医保知识培训
• 定点医疗机构:新员 工需在医保定点医疗 机构就诊,否则可能 无法报销。
• 报销比例与范围:不 同地区、不同病情的 医保报销比例和范围 可能有所不同,新员 工需了解所在地区的 医保政策。
03 医保待遇与权益
医保待遇类型及标准
01
02
03
职工医保
包括基本医疗保险和大额 医疗费用补助,适用于企 业职工、事业单位工作人 员等。
新员工医保知识培训
汇报人:可编辑 2023-12-21
目录
CONTENTS
• 医保基础知识 • 医保办理流程 • 医保待遇与权益 • 医保常见问题解答 • 医保政策解读与展望 • 总结与展望
01 医保基础知识
医保定义与作用
医保定义
医疗保险是指由国家立法强制实 施,通过税收或其他方式筹集资 金,由社会共同分担疾病医疗风 险的制度。
医保报销流程与注意事项
详细讲解了医保报销的流程、所需材料以及注意 事项,帮助新员工在实际操作中避免出现问题。
3
常见问题解答与案例分析
针对新员工在医保方面可能遇到的常见问题,进 行了详细的解答和案例分析,增强了新员工的理 解和应用能力。
新员工在医保方面的期望与建议
简化报销流程
部分新员工提出,希望医保报销 流程能够更加简化,减少繁琐的
医保作用
医保,促进社会公平与和谐。
医保政策背景
我国医保政策发展历程
我国医保政策经历了从无到有、从单 一到多元的发展过程,逐步建立起覆 盖全体公民的医疗保障体系。
医保政策目标
提高全民医疗保障水平,降低医疗费 用,提高医疗服务质量,促进医疗卫 生事业发展。
THANKS
医保制度改革
未来医保政策将更加注重公平性 和可持续性,逐步推进医保制度
社会根本医疗保险知识培训
社会基本医疗保险待遇 享受条件和标准
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门 诊及门诊基本医疗保险待遇。 一、住 院 住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。 住院医保待遇的计算
报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准) ×统筹基金支付比例 举个例子:张三在华侨医院住院产生了 5800 元的费用, 其中起付金 800 元,自费费用 580 元,那么: 其报销金额就是(5800-800-580)X95%=4199 元, 而个人支付则是 5800-4199=1601 元。 起付标准: 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可 累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示:
2
对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关,通系电1,力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配,机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2,下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷,32调需3各控要类试在管验最路;大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷,下安要与全加过,强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中;中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整,理核或高对者中定对资值某料,些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒,卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置,接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资,,料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气,敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术,技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方;资式对料,整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资,课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试,且技合进术理行,利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。:对对在于于分调差线试动盒过保处程护,中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技,,术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板,变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生;握内同图部一纸故线资障槽料时内、,设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷,试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高,技中要术资进资料行料试检,卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。
基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院-医保科臧华夫2016-10-09一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律(一)中华人民共和国社会保险法【摘要】(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益,通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险,减轻因病致贫和因病返贫的现象,提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用,降低个人医疗费用负担,实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
医保学习培训计划doc
医保学习培训计划篇一:医保政策培训计划XX年****医院医保培训计划随着医疗保险不断发展,医疗保险制度不断的完善,为了使医疗保险更好地服务于大众,有效地保障各类人群基本医疗保险需求,促进参保人员合理利用卫生服务资源,促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。
我院正积极探索医疗保险管理服务,不断完善医疗保险政策,健全医院医疗保险服务管理机制,提升医疗保险管理服务能力,实现医疗保险的可持续发展。
一、培训方式1、新员工上岗前医保基本培训。
2、整个医院计划进行的医保培训。
3、关键岗位和科室医保培训。
4、本科室专业医务人员所涉及的医保程序培训。
二、培训目标1、全体医务人员基本了解医保政策,相关科室的工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和病人沟通。
2、培训目的,转变观念,使新上岗的医务人员和在岗医务人员自觉、主动、愉快地适应医单位医保工作模式。
3、深入理解和掌握角色行为规范,使全体医务人员全面知晓自己和每个人该做什么和怎么做。
4、培训时间一月一次(方式分别为:月度培训、平时培训)。
5、培训方法:讲座、座谈交流、小组讨论等。
6、培训考核:季度考核、根据上级部门临时下达的培训任务。
三、培训内容(分阶段与分内容):1、医保参保人员范围。
2、个人缴费标准及待遇。
3、如何办理医保相关手续。
4、医保在规定医院就医规定。
5、关于门诊、住院起付标准及报销比例。
6、使用乙类药品及医用材料、进行特殊检查和特殊治疗费用支付标准。
7、报销方式、手续、程序以及比例。
8、慢性病、重病人群人群的确认流程及待遇。
四、培训时间:每月上旬进行培训(日期待定)。
五、基本要求:科室科主任、科护士长管理人员做好本科室培训记录,并做好科室医保存档管理工作;每名参加培训的医务人员做好笔记和到会签名;做好培训内容以及资料记录传达给科室人员。
各科室培训人员培训后考核成绩要求达80%以上。
****医院XX年9月10日潮安九洲医院医疗保险培训的内容■9月份:医保相关政策学习■10月份:一、医疗保险概论二、医疗保险名词三、医院管理■11月份一、参保人如何享受住院待遇二、门诊特定病种三、医疗保险支付范围医保相关政策篇二:医保培训计划XX年度医保政策培训计划根据《云浮市社会医疗保险管理办法》、《社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》以及云城区人民医院《社会医疗保险员工培训考试制度》要求,结合我院实际情况,制定全年度培训计划。
医保知识培训
开具慢性病、重症处方注意事项
❖ 各科医师诊治各科患者。 ❖ 开具的处方、检查单与所认定病种相关。 ❖ 每张处方一般为一周药量,最大不超一个月,
除脑中风患者一年可有两次针剂。糖尿可用 胰岛素外,其他均为口服药。
❖
(4)异地居住要房产证原件复印件急诊证
明或居委会证明、厂矿企业证明。
❖ 符合以上条件者,由管床医师填写《转 院申请单》仔细填写转院理由、转院地 点,再由科主任签字\主管院长签字后报 医保科审核登记后,再到医保中心审批, 方可转院。(附诊断证明\居住证明)
*外检外治的相关手续
❖ 对于住院期间,因限于技术和设备不能开展 的诊查项目,应及时填写《城镇职工基本医 疗保险外检、外治申批表》,医保科审核, 再到医保中心审批后方可,否则发生的费用 将不予报销。管床医师在病程中要有详细记 载,待患者出院后复印小病程、外检报告单、 票据、外检外治审批表到医保中心报销。
金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、
决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、 绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、 牡蛎、南瓜籽、胖大海、蒲公英、蕲蛇、 芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、
特殊检查治疗项目申请表》,经科室主
任同意,病人或家属签字,报医院医保
科审批后,放于病历中。
❖ 对于新增1000元以上的一次性材料,医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件,到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》,再由医保科报医保中 心医管科批准。
基本医疗保险基金不予支付费用 的诊疗项目范围为:
❖ 1、服务项目类 ❖ ①挂号费、病历工本费、就(转)诊交通费、
基本医疗保险知识培训要点(DOC)
《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院-医保科臧华夫2016-10-09一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律(一)中华人民共和国社会保险法【摘要】(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
2023年医保学习
13 职 工 住 院 待 遇 标 准
一个自然年度内,住院和门诊医疗费,基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元,具 体待遇如下: 1.市域内一级及以下定点医疗机构每次起付线300元,政策内医疗费报销比例在职90% ,退休95%。 2.市域内二级及以下定点医疗机构每次起付线600元,政策内医疗费报销比例在职87% ,退休90%。 3.市域内三级及以下定点医疗机构每次起付线900元,政策内医疗费报销比例在职85% ,退休87%。 4.异地就医备案不分省内省外和医院级别,省内起付线900元,政策内医疗费报销比例 在职75%,退休77%。 5.异地就医未备案不分省内省外和医院级别,省内起付线900元,政策内医疗费报销比 例在职65%,退休67%。 7.急诊住院与异地就医备案待遇相同。 8.异地安置人员同市域内医保待遇相同。 9.建国前老兵住院不分市域内外、医院级别和是否备案,均无起付线,政策内医疗费报 销比例90%。
4 统筹账户支付范围
(1)住院治疗的医疗费用;
(2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日 内的医疗费用;
(3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后 服抗排异药的门诊医疗费用(大病、慢病报销部分)。
5 个人账户支付范围
(1)门诊、急诊发生的费用; (2)定点零售药店购药的费用; (3)住院治疗应当由个人负担的费用
尿毒症腹膜透析 8
尿毒症高通量透析
血液透析和血透监测按甲类,报销比例100% 腹膜透析液和碘氟帽按甲类100%报销
不分医院级别85%报销,相关必须使用药品不分医院级别政策范围 内医疗费用报销比例,在职85%,退休90%
4 居民门诊特殊疾病
我市居民特殊疾病门诊一个自然年度只设一次起付线500元,支付限额计入年度基本医疗保险 统筹基金累计支付限额10万元。具体支付标准详见表格:
基本医保知识普及
基本医保知识普及常用的医保知识1、我国医保的三重保障分别是:基本医疗保险、大病补充保险、城乡医疗救助2、医保中的“两定点”是什么?定点医院和定点药店3、医保中的“三目录”是什么?药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录4、现行的基本医疗保险有哪几类?城镇职工医保和城乡居民医保5、医保中的“两条线”是什么?起付线和封顶线6、参加职工医保后,还需要参加城乡居民医保吗?不需要7、城镇职工医保和城乡居民医保主要有哪些方面的不同?参保人群、缴费金额、报销比例、缴费方式、封顶线、起付线等等8、在基本医疗保险待遇基础上,哪些人还可以享受医疗救助?特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员9、哪些人可以享受医保异地就医持卡直接结算待遇?异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员10、将自己的医保卡借给家人使用,是否属于违规行为?是的11、院外会诊费、病历工本费、出诊费、诊疗加急费、美容、健康体检等诊疗项目,医保能报销吗?不能12、被猫狗抓伤打疫苗可以申请医保报销吗?不可以13、下班回家时被车撞伤了,看病可以申请医保报销吗?不可以,这应是工伤保险赔付14、有了医保电子凭证,去医院看病就可以不带社保卡了吗?是的,但原实体卡也能用基本医疗保险有哪几种基本医疗保险是我们国家为避免或减轻广大公民因患病、治疗等所带来的经济风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
根据社会保险法和最近出台的《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》,我们国家的基本医疗保险制度有两种:职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。
职工医保是为职工提供基本医疗保障的制度安排;居民医保是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。
参保人可根据其身份(职工或居民),参加相应的基本医疗保险。
也就是说,基本医保是面向我国所有公民的,无论有没有工作,都能参加基本医保。
基本医疗保险知识培训要点(DOC)
《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院—医保科臧华夫2016—10—09一、门诊重症慢性病-疾病谱√12-居民√类风关13—居民√慢阻肺来源:《社保法普法知识问答》:p23二、医保相关法律(一)中华人民共和国社会保险法【摘要】(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度.城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合.享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴.第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付.第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇.第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
2024版医疗保险专题知识培训
医疗保险专题知识培训•医疗保险基本概念与原理•医疗保险政策解读与法规分析•医疗保险费用控制与报销流程优化•医疗保险欺诈识别与防范策略目•医疗保险服务质量提升途径探讨•跨界合作与共享发展在医疗保险领域应用录01医疗保险基本概念与原理医疗保险定义及作用定义医疗保险是一种社会保险制度,旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障,减轻因疾病、生育等医疗事件带来的经济负担。
保障基本医疗需求确保参保人在患病或受伤时能够得到及时、有效的医疗服务。
分散医疗风险通过集合大量参保人的保费,形成风险共担机制,降低个人因医疗费用过高而陷入经济困境的风险。
促进社会公平通过医疗保险制度,实现社会资源的再分配,缩小贫富差距,促进社会公平与和谐。
主要类型:城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等。
国外医疗保险制度特点:市场化程度高、保障程度多样化、强调个人责任。
国内医疗保险制度特点:政府主导、广覆盖、保基本、多层次。
主要类型:社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄型医疗保险等。
010*********国内外医疗保险制度比较现状市场规模不断扩大,参保人数持续增加。
医疗费用快速增长,医保基金支付压力加大。
•医保制度不断完善,保障水平逐步提高。
发展趋势推动医保制度整合与统一,提高管理效率。
加强医保基金监管,确保基金安全可持续。
01推动医保支付方式改革,提高医疗服务质量。
02加强医保信息化建设,提高服务便捷性。
02医疗保险政策解读与法规分析医保支付方式改革国家推进医保支付方式改革,逐步实行按病种付费、按人头付费等多元支付方式,以控制医疗费用不合理增长。
全民医保政策国家推动实施全民医保,确保每个公民都能享受到基本医疗保障。
政策内容包括医保覆盖范围、筹资机制、待遇支付等。
医保基金监管国家加强对医保基金的监管,确保基金安全可持续运行。
监管措施包括完善基金管理制度、加强基金收支预算管理、强化基金监督检查等。
医保目录调整地方根据当地实际情况,对医保目录进行调整,将更多疗效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保支付范围。
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《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院-医保科臧华夫2016-10-09一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律(一)中华人民共和国社会保险法【摘要】(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第四章工伤保险第三十三条职工应当参加工伤保险,由用人单位缴纳工伤保险费,职工不缴纳工伤保险费。
第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。
第六章生育保险第五十三条职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。
第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。
所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第五十六条职工有下列情形之一的,可以按照国家规定享受生育津贴:(一)女职工生育享受产假;(二)享受计划生育手术休假;(三)法律、法规规定的其他情形。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
第七章社会保险费征缴第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。
未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。
第六十条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。
第六十二条用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的,按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额;缴费单位补办申报手续后,由社会保险费征收机构按照规定结算。
第六十三条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。
第八章社会保险基金第六十四条社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。
各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账,分账核算,执行国家统一的会计制度。
社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第九章社会保险经办第七十四条社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录,定期将个人权益记录单免费寄送本人。
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
第十章社会保险监督第七十七条县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。
有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。
第十一章法律责任第八十四条用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
(二)开封市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书_【摘要】(2016年)1.病历书写【病历】——第十一条——乙方应当为参保人员就医建立【病历】,并妥善保存备查。
门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。
——参考:第十二条【住院病历】乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
2.处方保存【医保处方】——第十二条——乙方应当按规定完善有关医疗文书,所开具的【医保处方】各项填写完整、规范、清晰,单独装订并保存一年备查。
使用电子处方(普通处方、重慢病处方)时,应当同时打印出纸质处方并签字或加盖签章备查,其格式与手写处方一致;各种检验(检查)报告单应由检验(检查)者亲笔签名,否则视为无效报告,复印件无效。
【住院病历】中应如实填写患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。
费用较高的检查、主要治疗及手术应及时记录并分析,否则甲方有权拒付相关费用。
——参考:第十一条【门诊病历】【西医处方、中成药、中药饮片处方】——第二十九条——乙方工作人员开具【西药处方】应当符合西医疾病诊治原则,开具【中成药】、【中药饮片处方】应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
【门诊处方、急诊处方、重慢病处方】——第三十条——乙方的【门诊处方】一般不得超过7日用量;【急诊处方】一般不得超过3日用量。
对于某些【慢性病、老年病】或特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过1个月量,应在处方上注明理由。
【中草药】——第三十条——【中草药】不超过五剂,每张【中药饮片处方】用药原则控制在15味药以内,特殊病种控制在20味以内,并严格掌握贵稀药材使用指征;【院内制剂】——第二十八条——乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后,可申请进入医疗保险用药范围,并限于乙方内部使用,其费用甲方按规定予以支付。
【外配处方】——第十四条——乙方应执行【门诊处方外配制度】,参保人员要求到定点零售药店购药的,乙方不得拒绝。
【外配处方】应当书写规范,字迹工整,并加盖乙方专用章。
3.药物剂量&叠加用药【药物说明书】——第二十七条——乙方对参保人员用药当遵循【药品说明书】,严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用药依据便于甲方核查。
超出药品适应症或特殊限定范围(中草药颗粒剂、实验性等)、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。
——参考:第五十六条【违规处罚】【叠加用药】——第二十九条——乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型选择药品;鼓励药师在调配药品时首选同品种剂型中效果好、价格低廉的药品;药品目录中最小分类下的同类药品不宜【叠加使用】。
举例说明:1.【祛瘀剂之益气活血剂——同一张处方在同一天,只能选择开具其中一种药物】举例说明:2.【祛瘀剂之行气活血剂——同一张处方在同一天,只能选择开具其中一种药物】4.门诊输液&出院带药【门诊输液治疗】——第三十条——【门诊输液治疗】应控制在一周内,所开具的注射药品应在院内注射或输液,不得外带,以确保用药安全,否则发生的相关药费甲方不予支付。
【出院带药】——第三十一条——乙方在参保人员【出院】时,可提供与本次住院疾病相关的药品(限口服药,糖尿病患者胰岛素针剂除外),一般不超七日量,【品种数】不得超过五种。
5.大型检查【大型检查】——第三十三条、第三十七条(套餐式检查)——乙方应当建立【大型检查内部申请审核制度】,严格掌握各项化验、检查的适应症,不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MIR等)列为常规检查,单项费用在200元以上的检查,应填写大型检查签字审批表。
特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到70%以上。
6.信息管理【乙方义务】——第六条——(三)向甲方提供与基本医疗保险有关的材料,及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,保证材料和信息的真实、准确、完整。
【信息管理】——第四十六条——乙方应熟悉具体操作业务,能够及时准确的为参保人员结算医疗费用,并确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成,按甲方要求规范填写并与实际情况相符,不得人为篡改作假。
7.违规处罚【罚款】——第五十六条——乙方发生下列情形导致增加费用,并申报费用结算的,甲方可对乙方作出拒付费用,追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并处二倍以上五倍以下的罚款的处理。