中南大学湘雅二医院肿瘤科

术前放疗优点
乏氧细胞少，放疗敏感，减少手术种植。 小肠损伤少。 降低肿瘤分期，提高切除率，保肛功能。
缺点：
使部分不需要放疗的病例（T1-2N0M0或 M1）接受了不必要的放疗。
放疗方式、剂量
盆腔前后2野对穿垂直照射 野界：上界 第5腰椎体下缘水平 下界 Dixon手术 闭孔下缘 低位直肠癌 肛门水平 侧界 真骨盆缘外1-2cm DT35-40Gy/5次，立即手术
疗效
胰腺癌根治术后作单独放射治疗的疗效 不满意，局部晚期不能手术切除的胰腺 癌预后很坏，不治者中位生存期仅6个 月。
临床效率评分
疼痛 体重变化 行为状态
放射治疗对缓解局部晚期胰腺癌病人有很 好的疗效，胰腺癌组织内雌激素受体，甲 孕酮对胰腺癌细胞有一定的杀伤作用。
1 常规放疗中，小肠的耐受量为： （T5/5 5000，T50/5 6500） A 25Gy B 30Gy C 35Gy D 45Gy E 55Gy 2 肝海绵状血管瘤的推荐放疗剂量 A 30-40Gy B 15-20Gy C 20-30Gy D 40-45Gy E 45-50Gy 3 胰腺癌术中放疗的缺点是 A 靶区定位不精确 B 正常组织保护不满意 C只能作单次照射 D 术中污染严重 E 术中操作困难 4 直肠癌术后放疗剂量为 A 35Gy B 40Gy C 50Gy D 60Gy E 65Gy
术中放疗
优点： 靶区精确 最大限度的保护了周围正常组织 缺点： 单次照射 特殊的治疗设备
术中放疗的方法
根据病变的厚薄选择适当能量的电子线 照射，肿瘤未切除时可选用18-20Mev的 电子束照射，限光筒直径5-7cm，照射范 围包括肿瘤外1cm正常组织，不包括胃肠 道在内，单次剂量为30-33Gy，如受照射 的胰腺组织过多，为了避免胰腺坏死，照 射剂量<30Gy。
术后放疗
适应症： 术后病理分期B2，C1，C2期。 优 点： 术后分期明确
可用银夹，准确标出瘤床范围 不延长手术时间不影响伤口愈合
缺 点： 放疗中小肠受量增强
手术可能会影响区域的血流，造成乏氧 因为Mile’s术后放疗需包括会阴疤痕， 使放射野扩大。
术后放疗技术
三野等中心照射 后野 两侧野 三野照射剂量比3:1:1，2:1:1 DT50Gy/5周 缩野加量局部剂量DT60-65Gy。
早期病变，单纯放疗其5年生存率90% 左右，且保留排便功能。 晚期病变，放、化疗+手术，5年生存 率60-70%左右。
胰腺癌
影像学检查诊断为局限性胰腺癌病人做 腹腔镜检查时，40%以上的病人在肝、 网膜或腹膜壁层已有1-2mm转移灶存 在，失去根治手术的机会。 文献报道：50%的病人转移病灶，2030%局部病变晚期不能手术，只有1020%病人的肿瘤可切除。
9 直肠癌照射盆腔50Gy后能否追加剂量 A 不能 B 可以缩野补量 C 可以缩野补量，小肠 不能包括在照射野内 D 不必缩野，可以再补量 10Gy E 缩野后补量5Gy 10 胰腺癌的主要淋巴结不包括： A 胰腺上淋巴结 B 肠系膜下动脉根部淋巴结 C 十二指肠淋巴结 D 肝门淋巴结 E 腹腔淋巴结 11 肝癌放疗的根治剂量至少为： A 4000cGy B 5000cGy C 6000cGY D 7000cGy E 8000cGy
（第一腰椎或第二腰椎椎体水平）
胰体部上部淋巴 胰体部下部淋巴 胰尾部淋巴
肝淋巴结 腹腔淋巴结 肠系膜上淋巴结 脾淋巴结
放射治疗的适应症
（一）辅助性放疗
术后放疗：胰腺癌单纯手术后局部复发 可高达50-80%。研究表明：放疗与5-Fu 的综合治疗可提高胰腺癌根治术的中位 生存期和2年生存率。 术后辅助性放、化疗主要适用于术后 恢复顺利，一般情况较好的病人，对原 发灶≥3cm，切缘阴性,淋巴结有转移的 病人有确实的疗效，但对切缘阳性的病 人疗效有待进一步证实。
放射治疗
直肠癌单纯手术治疗局部复发率较高 T1-2N0M0 <10% T3N0M0 15-35% T3-4N1-2M0 45-65% 直肠癌是中度放疗敏感的肿瘤，可手术 的直肠癌术前放疗45-50.4Gy的病例， 约10%的病例术后病理达CR。
术前放疗
适应症：低位直肠癌术前病理为低分化 腺癌，直肠癌已侵及盆壁组织和器官如 前列腺、阴道后壁以及肿瘤巨大、梗阻 症状严重者 T1N0M0及有远处转移不作术前放疗
术前放疗优点：乏氧细胞少，放疗敏感 减少手术操作引起的扩散 提高手术的切除程度，尤 其对后切缘的安全度。
（二）姑息性放疗
缓解症状，适当延长病人的生命，提 高生活质量。
常用放疗技术
体外照射：CT扫描定位 靶区：瘤床或肿瘤及其周围的胰腺组织 及邻近淋巴结在内，其中包括肝门，胰十 二指肠上、下，胰周、腹腔动脉干，肠系 膜上血管周围及腹主动脉旁淋巴结在内。
胰腺的血供，大部分来自腹主动脉， 小部分来自肠系膜上动脉。 胰静脉回流通过脾静脉及胰十二指肠 上、下静脉进入门静脉。 胰腺的神经：胰腺痛觉神经沿交感神 经走行经腹腔丛分布至胰腺。
胰腺的淋巴引流
胰十二指肠上淋巴结 腹腔动脉淋巴结
（位于第12胸椎或第一腰椎水平）
胰头部淋巴
胰十二指肠下淋巴结 肠系膜上淋巴结
术前放疗疗效
文献报道： 术前放疗后局部复发率为8-17%，510%病例术后病理为CR。显示术前放疗能 明显减低局部复发率，有可能提高生存率。
术前放疗试验设计的缺陷
未采用标准的剂量和剂量分割 放疗和手术的时间间隔时间过短，一般 推荐放疗与手术的间隔为4-6周，以使 肿瘤充分缩小，而正常组织得以恢复。 治疗技术多用前后野，而不是多野照射。
5 全肝照射后出现放射性肝炎的TD5/5剂量为 A 500cGy B 1000cGy C 1500cGy D 2000cGy E 2500cGy 6 急性放射性肝炎，一般发生在放疗后 A 1-6月 B 6-12月 C 12-18月 D18-24月 E 24-30月 7 与直肠癌预后无关的因素是 A 淋巴结转移比例 B 淋巴结转移的绝对数 C肿瘤活动度 D患者的性别 E 肿瘤的大体形态 8 直肠癌侵犯浅肌层，淋巴结阴性，术后 A 放疗 B 化疗 C 化疗+放疗 D 不用辅助化疗 E 化疗+生物治疗
术前放疗的作用
降低肿瘤分期，使之能够采用保留括约 肌功能的手术。 杀灭盆壁的转移淋巴结 术前放疗+保肛手术：在确保治愈率的情 况下，保留括约肌的功能对提高病人的 生活质量有非常重要的意义。
目前研究结果认为：术前放疗可以使 80%的在常规情况下行腹会阴切除术的 病人改行保留肛门功能的手术。保留肛 门的病例中，75-80%的病例括约肌功 能良好，手术时间一般应在4-8周内进 行。
放化疗综合治疗方案
（1）放疗：靶区DT20Gy/2w，休息两周重 复，总量DT40Gy/6周（辅助治疗）或 DT60Gy/10w（局限晚期）。 化疗：5-Fu500mg/(m2.d)，每一放疗 周期头3天，治疗结束后500mg/(m2.d)每 周一次，持续2年或至治疗失败。 （2）放疗：1.8Gy/次/天，DT50-55Gy/5.5 周， 5-Fu250-300mg/(m2.d)持续滴注， 每周5天，至放疗结束。
术后放疗的疗效
对降低局部复发率具有一定的作用，对 生存率的影响尚无肯定的结果。 术后放化综合治疗则具有提高局部控制 率和生存率的作用。
方向：寻找最佳化疗方案
化疗时间 放疗计划和放疗剂量 手术、放疗和化疗的时间顺序
单纯放疗
单纯根治性放疗仅适用于早期患者而拒 绝手术或伴有内科疾病属于手术禁忌症 的直肠癌患者。 体外照射 单纯根治性放疗技术 腔内照射
腔内放疗的适应症
必备条件
直肠镜可以达到远端病灶 （肛缘上10cm以内） 指诊无肠壁外浸润 （肿瘤活动） 肿瘤最大不超过3cm×5cm 未侵及肛管
参考条件
肿瘤细胞分化较好或中 度分化 外生型肿瘤
局部晚期直肠癌：指临床上认为不能手 术切除的病例，经过术前放疗后，其中 约48-64%的病例可以手术切除，这类 病例中即使手术切除后切缘阴性，局部 复发率在24-55%，5年生存率24-60%。
双腹股沟淋巴结
结直肠癌常用分期方法比较
Duck A Astler -coller A B1 B2 B3 C1 C2 改良Astler -coller A B1 B2 TNM T1N0 T2N0 含 义
B
C
C1 C2 C3
淋巴结阴性，肿瘤局限于粘膜 淋巴结阴性，肿瘤侵及粘膜下 层未达肌层 T3N0 淋巴结阴性，肿瘤侵透肌层 T4N0 淋巴结阴性，肿瘤侵透肌层并 粘连或侵及周围器官或结构 T1-2N1 淋巴结阳性，肿瘤局限于肠 壁，侵及肌层 T3N1 淋巴结阳性，肿瘤侵透肌层 T4N1 淋巴结阳性，肿瘤侵透肌层和 浸润粘连周围器官
肠系膜下动脉 髂内动脉 直肠下动脉 直肠下段血运 阴部内动脉 阴部动脉 肛门动脉 齿状线以下肛管 直肠上动脉 齿状线以 上的直肠血运
直肠淋巴引流
直肠上动脉 肠系膜下动脉根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 骶前淋巴结 髂内淋巴结
上组
（齿状线以上）
直肠下动脉
肛提肌上淋巴结 坐骨直肠窝淋巴结
吻合支 下组
（齿状线以下）
局部晚期直肠癌
盆腔照射TD45-50Gy+化疗 评价疗效
可手术病例 手术切除 化疗
不可手术病例 缩野照射TD TD15-20Gy 再评价 可手术者 手术切除 不可手术者 化疗
直肠癌预后因素
年龄：年轻病人直肠癌病程较晚，80%属 T3、T4病变,未分化型.粘液腺癌型所占比 例高。 肿瘤部位：肿瘤位于直肠下1/3处的病人 预后差，局部复发率高于直肠上段癌，与 手术方法无关。 肿瘤临床表现：大便梗阻症状严重，肛门 指检直肠内肿瘤向周围浸润严重和广泛。
Hale Waihona Puke Baidu
术中放疗并发症
胃肠道溃疡14%，腹腔脓肿33%，小 肠穿孔3%，肝脓肿2%，动脉破裂， 动脉瘤形成和闭塞3%，十二指肠纤维 化2%，血管内弥漫性凝血2%。
后装组织间插植近距离治疗
用高剂量率后装近距离治疗时，每次照 射量（插植体积周围1cm处）为500Gy， 每日二次，间隔6-8小时，DT30Gy/6次 /3天。
野界：上界
第11胸椎椎体中部或上部水 平，以充分包括腹腔动脉。 下界：第3腰椎椎体下缘。 左右侧应充分包括病变或瘤床及其周围 3-5cm胰腺组织。 侧野的后界在椎体前缘后方，以充分保 护肾脏。 胰头癌放疗时应包括十二指肠，靶体积一 般应限制在1000cm3以内。
放疗的并发症
急 性 反 应：恶心、呕吐、胰腺炎等。 后期并发症：胰腺假性囊肿形成、消化道 出血（以胃窦部和横结肠为主）、小肠 梗阻、幽门梗阻、胆囊炎和胰腺功能不 全等。
直肠癌
中南大学湘雅二医院肿瘤科 何燕
病
因
直肠息肉恶变： 与年龄有关，30-60岁年龄 组10%，60岁以上20% 与体积有关，息肉直径2140mm时40%恶变 与息肉组织有关，单纯绒毛 状息肉恶变率为40-50%
结肠炎症：Crohn’s病恶变的机会比正 常人要高7-10倍。 饮食习惯：高蛋白、高脂肪、高糖饮食。 代谢因素：次级胆酸长期对结肠、直肠 粘膜的刺激，促使肠道上皮癌变。
直肠及肛管的解剖
直肠上界位于第三骶椎水平，与乙状结 肠相连，向下延伸，由二侧肛提肌组成 肛管，止于肛门，肛管长约3cm，其上 为齿状线，作为直肠与肛管的移行部分。 直肠上皮起源于内胚层腺上皮，直肠癌 多为腺癌，肛管上皮起源于外胚层的原 肛，为扁平上皮，故可发生鳞癌，基底 细胞癌，黑色素瘤。
直肠的血供
生物学参数：CEA↑↑预示其复发或转 移，CEA分泌与肿瘤分化程度成反比， 粘液腺癌很少有CEA滴度升高，低分化 腺癌中常见CEA滴度升高，CEA升高其5 年生存率将减25%。 治疗因素：是否行综合治疗。
肛管癌
肛管长约3cm，其上为齿状线，作直肠与 肛管之间为移行部，此处可发生基底细胞 癌，黑色素瘤等，而肛管多发生鳞癌。 肛管的粘膜下层薄弱，肛管癌四周侵及肛 门括约肌，易发生盆腔和腹股沟淋巴结转 移。 肛管癌是一种极少肿瘤，其发病率仅直肠、 肛管10-40%左右。
胰腺癌根治术后，中位生存期10-19 月。5年生存率12-24% 胰腺癌姑息手术，预后差，一般生 存期5-7月。
放射治疗应用解剖
胰腺横卧于腹后壁前方，相当于第1-2 腰椎椎体水平。 胰可分为头、颈、体、尾四部份，胰腺 与周围许多重要的脏器相连，其中包括 胃、十二指肠各部，胆总管、横结肠、 小肠、肾及腹主动脉，下腔静脉，肠系 膜上动静脉等。