冠心病患者随访表

冠心病患者随访服务记录表
姓 名
随访日期
住址：
所属单 位：
电话：
编号：
随访方式
1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□
1无症状
□□□□□□□□
2胸痛
其他
主 3胸闷
要 4心悸
症 状
5肩、背等部位放 射性疼痛 6上腹痛
ห้องสมุดไป่ตู้
7心动过速或过缓
8其他
身高cm
□□□□□□□□ 其他
□□□□□□□□ 其他
□□□□□□□□ 其他
体重kg
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
血压mmhg
/
/
/
/
心率
空腹血糖mmol/l
甘油三酯mmol/l
胆固醇mmol/l
HDLC/LDLC
心电图检查
运动负荷实验
心肌酶/心脏彩超
冠脉造影
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动 服药依从性 特殊治疗
次/周 分钟/次
4起搏器
□
此次随访分类
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
非 1限盐
□□□□□□□□
药 2减少吸烟量或戒 其他
物烟
治 疗 措
3减少饮酒量或戒 酒 4减少膳食脂肪 5减轻体重
次/周 分钟/次 1规律2间断3不服药
1无2外科□手术3介入
4起搏器
□
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 1规律2间断3不服药
1无2外科□手术3介入
4起搏器
□
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 1规律2间断3不服药
1无2外科□手术3介入
4起搏器
□
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 1规律2间断3不服药
1无2外科□手术3介入
施 6有规律体育运动
用 药
药物名称1 用法用量
每日 次
情 药物名称2
况
用法用量
每日 次
转
原因
每次 mg
每次 mg
诊 机构及科室
□□□□□□□□ 其他
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
□□□□□□□□ 其他
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
□□□□□□□□ 其他
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
下次随访日期
随访医生签名