临床护理评估工具的应用

Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力
1存在问题：
a、需要协助才能移动患者； b、移动时没有完全托起； c、体位经常向下滑动； d、躁动不安时产生摩擦力。
2潜在问题：
a、很费力地移动患者； b、移动时可能滑动； c、体位偶尔有向下滑动。
3不存在问题：
a、独立移动； b、完全抬举身体及肢体； c、保持良好的体位。
护理评估工具应用
十七病区 许春月 2016-08
目录
Braden压疮风险评估
跌倒/坠床危险因素评估 非计划拔管危险因素评估 护理分级(自理能力评估） 疼痛评估 Glasgow（GCS）昏迷评分 深静脉血栓危险因素评估
01
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07
第
1章
Braden压疮风险评估
由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机 构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测 压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
3充足：a、大多数时间能
吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达 200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常 常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满 足大部分营养需求
4丰富：a、每餐均能吃完
或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优 质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
跌倒/坠床评估要点

掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。
了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。
评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、 病人衣着等。
尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 最近一年曾有不明原因跌倒经历 评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者
是
是
否
否
坠床发生危险评分表
分值
危险因子
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
1分 是 是
0分 否 否
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、
预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分
轻度危险：15-18分；
中度危险：13-14分；
高度危险：10-12分；
极度危险：≤9分。
Braden量表应用指南 测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评 估记录。 2、再次评估： 1）轻度危险15-18分：每周评估。 2）中度危险13-14分：每日评估。 3）高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）病情变化时随时评估。
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者。 3、坐轮椅患者，手术患者。 4、病重、病危患者、意识不清患者。
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Braden量表应用指南
1、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险 Nhomakorabea素越高。
2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取
a、从未吃过完整一餐，很少能 超过所提供食物的1/3； b、每日吃2餐或蛋白质较少的 食物； c、摄取水分较少或未将汤类列 入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质 或静脉输液＞5天
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5、营养摄取能力
2可能不足：
a、罕见吃完一餐，一般仅 能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量 （约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流 质或管饲饮食
皮肤频繁受潮， 床单至少每班更 换1次
3
偶尔潮湿
罕见潮湿
2
常常潮湿
1
持续潮湿
皮肤偶尔潮湿， 床单需每天额外 更换1次
皮肤通常是 干的，床单 按常规时间 更换
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3、活动能力：身体活动的程度
4 3 2
偶尔步行
经常步行
1
卧床
坐椅子
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4、移动能力：改变和控制体位的能力
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第
2章
跌倒/坠床危险因素评估
二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
危险因子
年龄≥65岁或≤7岁
1分 是
0分 否
意识障碍
活动障碍、肢体偏瘫
是
是
否
否
头晕、眩晕、体位性低血压
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）
是
是
否
否
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利
是
是 是 是
否
否 否 否
降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
最近一年曾有不明原因坠床经历 评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
跌倒/坠床高危人群

年龄≥65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者


肢体功能障碍者
营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
无损害
体表大部分痛 觉能力受限所 致对疼痛刺激 无反应
2
1
完全受限
大部分受限
对指令性语 言有反应， 但不能经常 用语言表达 不适：或有1 -2个肢体感 受疼痛能力 或不适能力 受损
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2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度
4
每次移动 或翻动患者时几乎 总是看到皮肤被分 泌物、尿液等浸湿
偶尔能轻微改变 身体或四肢位置， 但不能经常改变 或独立地改变体 位
在无人帮助下患者 不能改变身体或四 肢的位置
4 3
轻微受限
不需要协助 就能完成较 大的和经常 的体位改变
不受限
2
非常受限
1
完全不能 移动
能经常独立 地做微小的 四肢或身体 的移动
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5、营养摄取能力
1 非常差：
构。其信度和效度比较高 , 被认为较理想的压疮危险因素评
估表（PURAS）。
Braden量表原文翻译表
Braden压疮风险评估量表
评价内容 1感知能力 1分 完全受限 2分 非常受限 3分 轻微受限 4分 无损害
2潮湿度
3活动能力 4移动能力 5营养摄取能力
持续潮湿
卧床
非常潮湿
坐椅子
偶尔潮湿
偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题
罕见潮湿
经常步行 不受限 良好
完全不能移动 非常受限 非常差 可能不足 潜在问题
6摩擦力和剪切力 存在问题
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Braden量表应用指南
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力
对疼痛刺激有反 应，只能用呻吟、 烦躁不安表示， 或身体一半以上 痛觉或感受不适 能力受损
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轻度受限
对指令性语 言有反应， 无感觉受损