POSSUM评分系统的应用

POSSUM评分系统的应用 POSSUM评分系统生理学评分量表
项目
年龄（岁）
心脏体征及胸片 所见
1 ≤60
无衰竭
生理学分数
Biblioteka Baidu
2
4
61~70
≥71
服用强心药、利 尿药及降压药
周围水肿，口服 华法林，临界心 脏增大
呼吸系统及胸片 所见
无气促
运动时气促轻度
限制性呼吸困难 中度
收缩压 （mmHg）
脉搏/分
110~130 50~80
大量研究已经证实POSSUM评分系统可直接应用于骨科患者，文献结果表 明POSSUM评分系统能准确预测髋部骨折患者术后并发症率，但其过高估计患 者术后死亡率，误差主要来自低风险组。
P-POSSUM可较准确的预测术后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸 外科、泌尿外科的应用均有大量报道。是否可直接应用于骨科中，是否比 POSSUM更准确，是否还需要改进，目前还未见到此方面的报道。
POSSUM评分系统的应用 P-POSSUM评分系统:
英国Portsmouth中心Prytherch等学者在POSSUM的基础上，保持POSSUM 术前生理因素及手术严重性因素指标不变，用改良后的统计方法得到一个能更准 确预测手术患者死亡率的对数回归方程。
改良后的P-POSSUM评分系统用了标准的线性分析和Hosmer-Lemeshow统 计方法，回避了争议很大的并发症率预测问题，与POSSUM相比有了很大的改善。
FMEA分析技术的应用 树形FMEA手术风险评估
手术风险模式（FM） 伤口感染 肺部感染 肺栓塞 脑栓塞 心肌梗塞
严重度 3.0 4.0 5.0 4.5 5.0
风险因素 心电图
血氧分压 血肌酐 血压 血糖
手术级别 手术时间
心电图 血氧分压
血肌酐 血压 血糖 手术级别 手术时间 心电图 血氧分压 血肌酐 血压 血糖 手术级别 手术时间 心电图 血氧分压 血肌酐 血压 血糖 手术级别 手术时间 心电图 血氧分压 血肌酐 血压 血糖 手术级别 手术时间
POSSUM评分系统的不足:
POSSUM中应用了指数分析方法，并没有提到该方法应用的理由，因为指数 分析方法不是标准的统计方法，不能被人们普遍接受。
许多学者认为它过高估计了术后死亡率，特别是低危人群的死亡率。因此有 必要针对该群体进行改良，以提高POSSUM评分方法的实用性。
尽管POSSUM评分方法的优点之一是能较准确地预测并发症率，但后来许多 学者对POSSUM预测并发症率争议很大，因为术后并发症的范围相当广泛，并且 不同疾病的手术并发症不同，判断起来主观因素很大，不易统一，因此有学者主 张应该在预测结果中尽量回避这个问题。
手术故障模式与风险因素影响程度评价
FMEA分析技术的应用
指标
1分
2分
3分
4分
心电图
正常
ST/T波异常
频发早搏或 心肌缺血
心房纤颤 （室率快）
血氧分压（mmHg） ＞80
80-70
70-60
60-55
血糖（mmol/L） 4.4-6.1
＜4.4
7.0-8.2
8.2-10.0
血压（mmHg）
正常
120-139/80-89
FMEA分析技术的应用
FMEA小组根据上表设定的标准进行打分，计算其加权平均数。 得出高龄手术风险评估表。见下表。
每个风险因素的RPN取值范围为1～125，即最高风险值为125， 根据帕累托的80／20法则(大约80%的风险是由最高的20%RPN的造 成的)，设若达到最高值的80％（即100分）为预警值，需要预先干预 方可手术。
FMEA分析技术的应用
手 术 安 全
术后发热、伤口感染、肺 部感染、肺栓塞、脑梗塞、 心肌梗死、死亡
生
手
理
术
指
参
标
数
心 电 图
血 氧 分 压
尿 素 氮
血 压
血 糖
手 术 时 间
手 术 等 级
手术故障模式与风险因素简化模型
FMEA分析技术的应用
由于手术的过程是一个多因素影响、个体差异较大、与手术实施 者的技术水平均有关联的过程，因此对其不安全事件和影响因素的程 度判定标准难以清晰界定。故此分析技术采用了5分制，按不同程度 赋值，便于临床医生和质量管理人员评价时使用。但由于术前生理指 标和手术参数的检测都是非常容易得到的，因此将影响因素的检查度 改为引发故障模式发生的可能性给予打分。影响因素的发生频率以其 对手术故障模式的影响程度代替，这样更适合临床评价，其评估分数 借鉴用于计数死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重性评分 (POSSUM)系统的设定。见下表
POSSUM评分系统的应用 P-POSSUM死亡率预计公式：
lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS
(1996年)
lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS (1998年)
R：预计死亡率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分
POSSUM评分系统的应用 讨论：
FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同时．预先对可能存在的 主要问题进行管理介入，之后再次评估产品或工作流程的各项指标数是 否有改进。如无改进，进一步分析原因，直到有所改善。或者得出由于 客观条件限制无法改进的结论。
FMEA分析技术的应用
首先，通过访谈、专家评定、病历回顾等方法对影响 手术安全的各种主要因素进行分析和总结，确定这些因素 的先后次序以及重要程度，在此基础上建立手术安全风险 因素的层级模型。
FMEA分析技术的应用
手 术 安 全
术后发热、伤口感染、肺部感染、肺栓塞、脑 梗塞、心肌梗死、死亡
病
基
生
手
人
础
理
术
情
疾
指
参
况
病
标
数
年体 龄重
心 脑 血 管
肺 部 疾 病
肾 脏 疾 病
内 分 泌
心 电 图
血 氧 分 压
尿 素 氮
血 压
血 糖
手手手手 术术术术 方时类等 式间别级
手术故障模式与风险因素树形模型
RPN 3.90-19.50 8.40-42.00 9.60-48.00 9.00-45.00 12.90-64.50 11.40-57.00 10.50-52.50 4.00-2.00 14.00-70.00 10.00-50.00 10.00-50.00 14.00-70.00 16.00-96.00 18.00-90.00 15.00-75.00 24.00-120.00 12.5-62.50 13.00-65.00 13.00-65.00 22.50-112.50 21.50-107.50 13.50-67.50 20.25-101.25 10.35-51.75 13.50-67.50 11.25-56.25 18.00-90.00 19.35-96.75 20.00-100.00 17.50-87.50 17.50-87.50 21.50-107.50 20.00-100.00 19.00-95.00 20.00-100.00
POSSUM评分系统的应用
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手术前患者评分系统的应用
主要内容
POSSUM评分系统的应用 FMEA分析技术的应用
手术前患者评分系统的应用
POSSUM评分系统的应用
POSSPUOMS系S统U简M介评分系统的应用
POSSUM是计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分 （Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity）的简称，由Copeland等于1991年设计，包括 12项生理因素及6项手术严重因素，主要适用于普通外科、血管外科及 心血管外科，随后Copeland等对POSSUM进行改良，设计出了适用于 骨科的POSSUM评分系统。
手术次数（次数）
1
2
＞2
总失血量（ml） 创口污染 恶性程度 手术时机
≤100 无 无
择期手术
101~500
501~999
≥1000
切口伤（刺伤）
少量污染或组织 坏死
大量污染或组织 坏死
仅原发灶
淋巴结转移
远处转移
—
发病至手术时间 发病至手术时间
＜48h
＜6h
POSSUM评分系统的应用
Glasgow昏迷评分表
140-159/90-99
160-179/100-109
血肌酐（μmol）
≤133
133-186
186-451
451-707
手术大小 手术时间预测
＜1h
Ⅰ级 1-2h
Ⅱ级 2-3h
Ⅲ级 3-5h
5分 心梗后 6个月
≤55 ＞10.0 ≥180-110
＞707
Ⅳ级 ≥5h
注：高龄病人手术级别按高一级计算
长骨切除术、韧带重建／修复术、大关节融合术、大关节置换术、 截肢术、间盘手术、长骨骨折切开复位等
肿瘤广泛切除术、主要脊柱重建术、大关节置换后翻修术、下肢／ 上肢截肢术
POSSUM评分系统的应用
骨科手术常见并发症包括：
感染：胸腔、泌尿系统、切口、关节、骨、不明原因的脓毒血症等； 出血：深部或浅部的出血； 其他切口问题：如需要引流的血肿、切口裂开等； 血栓：深静脉血栓、肺栓塞、脑血管意外等； 心血管系统：如心衰、心梗、心律失常等； 呼吸系统：如呼吸衰竭、肺炎、肺不张等； 泌尿系统并发症：如肾衰、尿潴留等； 内植物并发症：晚发性内植物移位。
≤3.0或≥20.1
尿素氮（mmol/L）
≤7.5
7.6~10.1
10.1~15.0
8 — 颈静脉压升高， 心脏增大 休息时呼吸困难， 肺纤维化或肺实 变 ＜89 ＞121≤39 ≤8
≤9.9或＞18.1
—
≥15.1
血清钠（mmol/L） 血清钾（mmol/L）
心电图
＞136 3.5~5.0
正常
131~135 3.2~3.4或 5.1~5.3
FM发生的可能性 1.3 2.8 3.2 3.0 4.3 3.8 3.5 1.0 3.5 2.5 2.5 3.5 4.0 4.5 3.0 4.8 2.5 2.6 2.6 4.5 4.3 3.0 4.5 2.3 3.0 2.5 4.0 4.3 4.0 3.5 3.5 4.3 4.0 3.8 4.0
风险影响度 I11 I12 I13 I14 I15 I16 I17 I21 I22 I23 I24 I25 I26 I27 I31 I32 I33 I34 I35 I36 I37 I41 I42 I43 I44 I45 I46 I47 I51 I52 I53 I54 I55 I56 I57
100~109或 131~170
81~140或40~49
90~99或≥171 101~120
Glasgow昏迷指数
15
12~14
9~11
血红蛋白（g/L）
白细胞计数 （×1012/L）
130~160 4~10
115~129或 161~170
3.1~4.0或 10.1~20.0
101~114或 171~180
POSSUM评分系统的应用 预测公式：（术后30天内）
死亡率（RI）预测： lnRI／(I-RI)=-7.04+(0.13×生理学评分)+(0.16×手术严重度评分)
并发症率（R2）预测： lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×生理学评分)+(0.19×手术严重度评分)
POSSUM评分系统的应用
×
×FM
RNP=
手术前患者评分系统的应用
FMEA分析技术的应用
FMEA分析技术的应用
FMEA：失效模式与效果分析（Failure Mode and Effects Analysis）
FMEA是一种前瞻性的可靠性分析技术。其核心是利用专家组的专 业知识和经验．对产品设计或服务过程可能存在的失效或故障模式从其 发生的严重影响度、发生可能性和检测难易度 3 个维度进行评价打分， 将这3个维度的分数相乘，计算出风险指数(RPN：risk priority number)。 RPN越大，说明风险越高，必须优先予以干预，进而降低风险。
项目
6
5
4
3
2
1
睁眼
—
—
自动
闻声后
刺痛后
无
语言
—
切题
不切题
错乱
单音节
无
运动
遵嘱
定位
逃避
屈曲
伸直
无
分类 一级 二级 三级 四级
骨科手术大小分级
手术种类
筋膜切除术、腱鞘囊肿／黏液囊肿切除术、肌腱切断／修补术、关 节镜手术、腕管／神经松解术、钢丝／螺钉取出术等
小骨切开／切除术、小关节置换术、截指／趾手术、闭合复位外固 定、小骨骨折切开复位术等
—
126~130
2.9~3.1或 5.4~5.9
心房颤动（心率 60-90次/分）
≤125
≤2.8或≥6.0
异常心律，早搏 ≥5，Q波或ST/T
波异常
POSSUM评分系统手术严重度评分量表
POSSUM评分系统的应用 手术严重度分数
项目
1
2
4
8
手术大小分级 一级（小手术） 二级（中手术） 三级（大手术） 四级（超大手术）