钩端螺旋体病病人的护理

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第八章钩端螺旋体病病人的护理
4. 肺弥漫性出血为本病常见的死亡原因之一，须特别重视。一旦发生，应注意：
（1）病人绝对静卧，并立即给哌替啶、苯巴比妥钠等镇静剂。（2）给予氧气吸入。（3）备好急救药物以及吸引器、气管切开包、人工呼吸囊等器械。（4）保持呼吸道通畅。如病人出现呼吸困难、烦躁、发绀等呼吸道阻
塞征象，应及时吸出血块，必要时配合医生施行紧急气管切开。（5）遵医嘱使用止血药、氢化可的松等。（6）做好病人及家属的心理护理，使其减轻紧张、焦虑情绪。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【保健指导】 1. 对病人的指导病人出院后仍需避免过劳，加强营养。如有视力
障碍、发音不清、肢体运动障碍，可能是钩体病的“后发症”，应及时就诊。 2. 预防疾病指导（1）控制传染源：重点加强猪、犬、牛、羊等家畜粪尿的管理，消灭田鼠。（2）切断传播途径：从事污水作业和疫区从事生产劳动的人员应加强个人防护，防止和减少不必要的疫水接触。（3）保护易感人群：在疫区流行季节前半月到1个月，可行钩体多价菌苗预防接种；在疫水接触期间亦可口服多西环素；对高度怀疑已受钩体感染者，可用青霉素G预防发病。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
3. 密切观察病情密切观察病人的生命体征，有无呼吸、心率加快、血压下降等出血性休克表现；观察皮肤、黏膜有无出血点及淤斑，有无鼻出血、呕血、便血、血尿等。如突然面色苍白、烦躁不安、呼吸急促、心率加快、肺部出现湿啰音以及咳血丝痰提示肺出血，应及时通知医生。
疼痛，诱发大出血。病情重者恢复期亦不宜过早活动，直至临床症状与体征完全消失后再下床活动，注意逐渐增加活动量和延长活动时间。 2. 体温过高的护理首剂使用抗菌药物后，必须严密观察病人体温、脉搏及血压变化，用药6h内加强监护。一旦发生赫氏反应，应积极配合医生采取镇静、降温、给氧等抢救措施。高热时可予以冰敷和温水擦浴，如有皮肤出血倾向时，避免酒精擦浴，钩体病一般不用退热剂，因服用退热药后，可使体温骤降，易引起周围循环衰竭。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（三）发病机制和病理钩体由皮肤、黏膜侵入后，经淋巴管或微血管进入血循环，繁殖并释放
毒素，引起全身中毒症状。此后广泛侵入肝、肾、脾、肺及脑等组织器官，造成毛细血管损伤及各器官严重的功能紊乱。由于钩体血清型及其毒力、黏附素和个体反应性不同，各器官的损伤程度不同，临床上常表现为某个脏器病变突出，表现为不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型、脑膜脑炎型等。钩体侵入后最早出现非特异性免疫反应，发病1周左右，血中先后出现IgM、IgG抗体，使血液及各组织中的钩体减少并消失，临床上进入恢复期。少数患者可出现发热、眼部和神经系统等后发症。
高。出血者可有贫血、血小板计数减少。约2/3患者有轻微蛋白尿、白细胞、红细胞或管型。（二）肝肾功能检查黄疸出血型有血清胆红素明显升高，ALT也可轻度增高。黄疸出血型、肾衰竭型多有不同程度的氮质血症，血尿素氮、肌酐升高等。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（三）特异性检查 1. 病原体分离发病10天内取血或脑脊液，1~2周取尿，以超速离心集菌
正常，可自愈。（2）闭塞性脑动脉炎：是钩体病最常见和最严重的后发症之一。发生
于钩体病后2~5个月，表现为失语或痴呆、反复短暂的肢体瘫痪。脑血管造影可见颈内动脉上段和大脑前、中动脉近端有狭窄。经治疗多数患者可恢复。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【实验室及其他检查】（一）常规检查白细胞总数和中性粒细胞正常或轻度增高，后发热者嗜酸性粒细胞可增
恢复。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【常见护理诊断】
1. 体温过高与钩体败血症有关。
2. 潜在并发症
出血。
3. 活动无耐力
与钩体感染有关。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【护理措施】 1. 休息与活动各型钩体病人均应卧床休息。不宜搬动病人，以免加重
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（2）肺弥漫性出血型：出现气急、心慌、面色苍白、呼吸和脉搏加快，双肺可闻较多湿啰音。X线检查示两肺广泛点片状阴影或大片融合阴影。严重者昏迷，极度紫绀，呼吸不规则，咯血加重，血液从口鼻涌出，以致呼吸道窒息而死亡。本型是近年来钩体病引起死亡的常见原因。
后，在暗视野显微镜下直接查找钩体，亦可采用培养或动物接种分离钩体。初期患者血培养阳性率20％~70％，但钩体在培养1周后才开始生长，不能帮助早期诊断。 2. 血清学检查显微镜凝集（显凝）试验是用已知钩体抗原检测血中的相应抗体，一般在病后7~8天出现阳性，逐渐增高，凝集效价＞1∶400或恢复期双份血清抗体效价增加4倍以上者有诊断意义。近年来用PCR法、钩体DNA探针检测血清的钩体DNA，可用于早期诊断及流行病学调查。
3. 全身乏力肢体软弱无力，有时行走困难。
4. 结膜充血结膜充血，无疼痛、畏光，无分泌物，退热后仍持续存在。
5. 腓肠肌压痛
轻者小腿胀，轻压痛，重者腓肠肌压痛明显。
6. 全身浅表淋巴结肿大肿大，有压痛，质软。
多见于腹股沟、腋窝等处淋巴结常呈轻度
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（二）中期（器官损伤期）
起病后3~14天，出现器官损伤表现，即进入此期。可分为以下类型。
1. 流感伤寒型
此型最常见。起病后出现上述早期症状，90％无
明显器官损害，酷似流感。经1~3天即愈。
2. 肺出血型经早期败血症后3~4天出现咳嗽、血痰或咯血。依出血轻重可分为：
பைடு நூலகம்
（1）一般出血型：咳嗽、痰中带血，量不多，肺部可闻及少量局限性湿啰音。X线胸片显示两肺纹理增多，有散在小片状阴影。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（二）流行病学 1. 传染源主要是野鼠和猪。黑线姬鼠为稻田型钩体病的主要传染源，
携带黄疸出血群；猪携带的主要是波摩那群。患者作为传染源的可能性小，因为钩体病患者尿中虽有钩体排出，但排出量少且不规则。 2. 传播途径主要为直接接触传播，鼠和猪的带菌尿液污染周围环境，人群接触疫水或湿土后，钩体便通过破损皮肤侵入机体。进食被鼠、猪带菌的尿液污染的食物也可经消化道感染，其他还可通过哺乳及先天性感染而发病。
5. 脑膜脑炎型
在发热3~4天后出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、
脑膜刺激征阳性等脑膜炎表现，或嗜睡、谵妄、抽搐、瘫痪、昏迷等脑
炎表现。严重者可发生脑水肿和呼吸衰竭。脑脊液检查可有蛋白质轻度
增加及少量白细胞，50％患者可分离培养出钩体。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（三）恢复期或后发症期 1. 后发热第一次热退后1~5天，再次发热，一般38℃左右，持续1~3
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
一旦发生，应立即应用氢化可的松200~300mg或地塞米松10~20mg加入液体稀释后缓慢静脉滴注，配合镇静、降温、抗休克等治疗措施。其他抗生素如庆大霉素、红霉素、氨苄青霉素等亦有一定疗效。
（三）后发症的治疗一般多采取对症处理，无需抗菌药物。严重者可用糖皮质激素，能加快
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【临床表现】
（一）早期（败血症期）
各型在起病3天内均有下述表现。其主要临床特点为：
1. 发热
急起寒战、高热，多呈弛张热或稽留热。持续1周左右。
2. 头痛、全身肌肉疼痛
头痛显著，伴恶心。全身肌肉酸痛，尤以
腓肠肌、腰背肌、大腿肌、胸腹肌为明显。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
钩体病的基本病变为全身毛细血管中毒性损害。突出特点是器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微不一致。肺以弥漫性出血为主，开始为少量点状出血，逐渐扩展成片，重者肺泡中充满渗出的红细胞，呈肝样实变，最终导致窒息。肝脏可见肝细胞变性，炎性细胞浸润，肝内胆管有胆汁淤积。肾脏可见间质水肿，细胞浸润，肾小管退行性变。此种毛细血管病变亦可发生在脑膜与脑实质、心、骨骼肌等其他器官。在受感染的各组织切片中，均可找到钩体。
天而自退，常伴血中嗜酸性粒细胞增高。此时无钩体血症，无需抗生素治疗。 2. 眼后发症常见于波摩那群钩体感染后，多在热退后1~4周，表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎等。
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3. 神经系统后发症（1）反应性脑膜炎：在后发热同时出现脑膜炎的表现，但脑脊液检查
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
【治疗要点】（一）一般和对症治疗早期应卧床休息，给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持水、电解
质和酸碱平衡。高热者给予物理降温。严重者应尽量就地治疗，绝对卧床，避免或减少搬动。肺弥漫性出血型应适当给予镇静剂控制烦躁，大剂量糖皮质激素配合抗菌治疗控制病情；止血剂可用维生素K等。黄疸出血型应注意保肝等。肾衰竭型应按急性肾衰竭处理，可用透析疗法。脑膜脑炎型有颅内高压应给予脱水、利尿等治疗。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
（二）抗菌治疗早期应用有效抗生素可缩短病程，阻止器官损害的发生。钩体对青霉素
高度敏感，青霉素G为首选药。首剂40万U，每6~8h1次，肌肉注射。疗程7天或至体温正常后3天。部分患者在首剂青霉素注射后2~4h可发生原有钩体血症加重的反应，称为赫氏反应，为大量钩体被杀灭后释放毒素所致。表现为突然寒战、高热、头痛、身痛、呼吸和心跳增快等症状，严重者可发生低血压或休克。故首剂青霉素剂量宜小。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
3. 易感人群人群普遍易感，病后可获得对同型菌株的持久免疫力。疫区人群多有一定的免疫力，新入疫区及常与疫水接触的职业人群感染本病的危险性较高。
4. 流行特征发病多为青壮年农民，农村儿童亦常见。好发季节在多雨的7~9月份。职业分布以常与疫水接触的农民、渔民、矿工、下水道工人及饲养员的发病率较高。我国钩体病流行形式有4种，即雨水型、稻田型、洪水型和散发型。南方以稻田型为主，北方多为洪水型。
3. 黄疸出血型
于病程4~8天出现进行性加重黄疸、出血倾向和肾
功能损害。轻型以轻度黄疸为主，无明显出血及肾功能损害，短期内可
痊愈。重型可迅速出现肝、肾功能衰竭，肺及消化道大出血而死亡。死
亡病例中肾衰竭者占70％。黄疸程度与预后无直接关系。
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第八章钩端螺旋体病病人的护理
4. 肾衰竭型各型都可有肾脏损害的表现，表现为蛋白尿、管型尿、少尿与无尿，甚至肾功能衰竭。严重病例可因肾衰竭而死亡，常见于重型黄疸出血型患者，单独肾衰竭型者少见。
第八章钩端螺旋体病病人的护理
【病因病理】（一）病原学钩端螺旋体（简称钩体）为一细长菌体，有12~18个螺旋，一端或两端
弯曲呈钩状，能旋转式运动，革兰染色阴性，镀银染色呈棕褐色。钩体为微嗜氧菌，在湿土中或水中可生存数周至数月。钩体对干燥、常用消毒剂很敏感，漂白粉、石炭酸、70％乙醇、稀盐酸、肥皂水等均能将其杀死，加热60℃1分钟即死亡。