手足口病诊疗指南(2019年版)

3.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；
4.循环功能障碍 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升 高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）； 5.外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；
6.血糖升高 出现应激性高血糖，血糖＞8.3MMOL/L；
• 第2期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖 动、肌无力、颈项强直等。
• 此期属于手足口病 多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出 冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。
• 有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。
• （四）降颅压
• 常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0G/（KG·次），每4～8小时1次，20～30MIN快速 静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
• 严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者， 可使用利尿剂，如呋塞米1～2MG/KG静脉注射。
（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与 手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行 病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血 清学检查结果作出诊断。
（三）脊髓灰质炎
• （二）病因治疗
• 目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素Α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期 使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、 更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
• （三）液体疗法
• 重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～ 80ML/（KG·D）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ML/（KG·H），注意 维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ML/（KG·次）进 行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给 予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。
此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。 第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依 赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗 留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感 染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。 大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患 儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊 髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。
病毒。 • 3.急性期血清相关病毒IGM抗体阳性。 • 4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。
七、鉴别诊断
（一）其他儿童出疹性疾病
手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻 疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需 与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行 鉴别。
• （五）血管活性药物
• 第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农， 负荷量50～75ΜG/KG，15分钟输注完毕，维持量从0.25ΜG/（KG·MIN）起始，逐步调整 剂量，最大可达1ΜG/（KG·MIN），一般不超过72H。高血压者应将血压控制在该年龄段 严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明1～20ΜG/（KG·MIN），或硝普 钠0.5～5ΜG/（KG·MIN），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密 切监测血压等生命体征。
表1 儿童（≤5岁）严重高血压参考值
性别
血压年龄
～3岁
女
～4岁
～5岁
～3岁
男
～4岁
～5岁
收缩压(mmHg)
≥110 ≥112 ≥114 ≥112 ≥114 ≥117
舒张压 (mmHg)
≥72 ≥73 ≥76 ≥73 ≥74 ≥77
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/ （kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/ （kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能 维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素： 20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而 定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。 （六）静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以 及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。 （七）糖皮质激素 有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松 龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～ 0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实 变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
八、重症病例的早期识别
• （二）影像学检查
• 1.影像学 轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症
• 患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片 状、大片状阴影，进展迅速。
• 2.颅脑CT和/或MRI 颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系 统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状 或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对 称或不对称的长T1长T2信号。
• 保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉 注射，0.1～0.3MG/（KG·次)，体重＜40KG者，最大剂量不超过5MG/次，体重＞40KG者， 最大剂量不超过10MG/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5MG/（KG·次)，最大剂量不超 过10MG/次，注射速度1～2MG/MIN。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使 用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质 平衡。
• （三）易感人群
• 婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。
三、发病机制及病理改变
（一） 发病机制 肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和 CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P 选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞 作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、 咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、 心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。 少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心 肺衰竭。 神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经 系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。 （二）病理改变 死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主； 神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡 坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为 肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾 上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。
手足口病诊疗指南(2019年版)
4/16/2020
一、病原学
• 一、病原学 • 肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括
柯萨奇病毒（COXSACKIEVIRUS，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可 病毒（ECHOVIRUS）的部分血清型和肠道病毒71型（ENTEROVIRUS A71，EV-A71）等， 其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CVA6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。
二、流行病学
• （一）传染源
• 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存， 可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
• （二）传播途径
• 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食 物亦可感染。
压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或 轻度增多，糖和氯化物正常。
• 4.血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧 化碳分压升高，酸中毒等。
• 5.病原学及血清学 临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核 酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IGM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、 EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。