主要诊断的选择指南
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
主要诊断的选择原则
202X
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主要诊断的选择原则
妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。
人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断的选择原则
当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。
02
应选择：急性前壁心肌梗塞
03
花费医疗资源最多。
1
此次住院的目的和主要的疾病。
例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
应选择：股骨头坏死
损伤的主要诊断的选择
颅骨面骨骨折 颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
主要诊断：颅内损伤
主要诊断的选择原则
颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
3
选择：严重营养不良
4
化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1
2
3
4
5
6
疾病诊断填写顺序的基本原则
例一
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0 分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
33
6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
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临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
主要诊断和主要手术的选择原则汇总
主要诊断和主要手术的选择原则汇总在临床医学中，正确诊断和选择适当的手术是保证患者疾病恢复的关键步骤。
本文将汇总主要的诊断和手术选择原则，从而帮助医生做出正确的决策。
一、主要诊断的选择原则1.综合病史和症状：医生需要详细了解患者的病史和症状，包括起病时间、病程、疼痛特点、伴随症状等。
这有助于确定可能的疾病范围，并进行相关的检查。
2.身体检查：医生需要进行全面的身体检查，包括查看体征、触诊、听诊等。
这有助于检测存在的异常，缩小诊断范围。
3.实验室检查：根据患者的具体情况，选择适当的实验室检查项目，如血常规、血生化、尿常规、肿瘤标志物等。
这些检查结果有助于筛查疾病，并确定下一步的诊断步骤。
4.影像学检查：影像学检查包括X光、CT、MRI、超声等。
根据患者的症状和体征，选择适当的影像学检查进行进一步诊断。
影像学检查可以提供有关器官结构和异常的详细信息。
5.组织病理学检查：如果上述检查无法明确诊断，可选择进行组织病理学检查，如活检、切片等。
这有助于明确诊断，并确定最佳治疗方式。
二、主要手术的选择原则1.手术的必要性：在决定手术之前，医生需要权衡手术的风险和益处。
只有在必要时，手术才是最佳选择。
对于一些病情不严重或可以通过其他方法治疗的疾病，可选择非手术治疗。
2.手术类型的选择：对于需要手术的患者，医生需要选择适当的手术类型。
这取决于患者的病情和手术的目的。
常见的手术类型包括开放手术、腔镜手术、微创手术等。
3.手术风险评估：医生需要评估手术的风险，包括手术创伤、出血、感染、术后并发症等。
对于高风险的患者，需要谨慎进行手术，并在术前做好充分准备。
4.手术经验和技术：医生的手术经验和技术是选择手术的重要因素。
医生应该具备足够的手术经验，并能熟练掌握手术技术。
如果医生没有足够的经验，应该寻求其他有经验的医生进行手术。
5.术后康复：手术后的康复是手术成功的关键环节。
医生需要评估患者的康复情况，并提供适当的康复计划和指导。
主要诊断的选择
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
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例4：该患者于2019年9月入院行常规检 查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
56
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍 未确诊的，要按肯定诊断编码，而 且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0
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(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要 分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医 疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的 选择
马鞍山市人民医院 缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一 种以上的疾病、损伤或其他情况时， 选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
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7.对于疾病发展过程中的系列疾病 诊断，应视具体治疗阶段而选择 主要诊断，包括对急慢性情况的 选择。
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例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9
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例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
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例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；
病案首页主要诊断的选择原则
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
•
例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
•
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
病案首页中出院诊断、主要手术和操作的选择指南 - 九江学院附属医院
九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试行）各临床科室、相关部门：为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。
一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
（二）出院诊断中主要诊断选择原则1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。
2、出院诊断中主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。
3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。
主要诊断选择指南
主要诊断的选择指南（附：主要手术、操作的选择）试用版北京市DRGs-PPS项目组第一章前言“看病难，看病贵”已经成为当今中国社会一个重要的民生问题。
控制医疗费用的不合理增长，保持医疗卫生事业的持续发展是一个世界性的难题。
诊断相关组（Diagnosis Related Groups, DRGs）被认为是解决这一问题的重要工具之一。
DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。
以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
DRGs分组可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进行分析，对政府的医疗决策提供依据；也就意味着将实现政府按照DRGs分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。
主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组，将对医院的绩效评价和获取的预付费造成很大影响。
为了便于北京市医疗机构做好DRGs分组工作，北京市DRGs项目组在借鉴国外相关工作标准的基础上，编写了《主要诊断选择指南》一书，旨在为北京市医疗机构的临床医师填写病案首页的出院诊断时，对于主要诊断的正确选择提供指导。
同时亦为各医疗机构从事编码工作的人员提供指导。
本手册将根据DRGs-PPS实施中出现的新问题再进一步研究、修订或补充。
由于时间仓促，本手册还存在着许多不足，我们真切的期望广大读者的指正。
第二章应用ICD-10临床版的重要意义国际疾病分类系统是一个类目系统，其建立目的是为了允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。
国际疾病分类工作用以将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母数字编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析。
国际疾病分类系统既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。
在用于财务方面的研究上，如开帐单或资源分配，国际疾病分类也有某些限制。
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
ICD-10主要诊断的选择
．颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4
主要疾病诊断的选择
十四、骨折损伤细目编码规则 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 ICD－10中指出，对于损伤编码，如果不想用 多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0 闭合 性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使 用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。
主要疾病诊断的选择
• 2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作 的指定
• 对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床 医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为 第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所 以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。 若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责 医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主 要诊断选择原则予以修正。
主要疾病诊断的选择
• 例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头 痛 • 其他诊断：—— • 选择： 头痛 • 例2：主要诊断：腹痛 • 肠梗阻待除外 • 其他诊断： —— • 选择： 腹痛 • 例3: 主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 • 其他诊断：—— • 选择： 急性胆囊炎
主要手术的选择
十八、主要手术操作选择总则 • 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主 要操作与次要操作之分，即也有主要编码 与次要编码。医师应对患者所施的所有手 术操作都有详细记录，编码人员对主要情 况的选择，要根据医师对主要操作的记录 及病案中的手术记录，确定手术操作分类 的主要编码与次要编码。参考以下规则进 行：
主要疾病诊断的选择
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后
心功能Ⅰ--Ⅱ级 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称
临床表现也影响疾病编码
心功能Ⅰ--Ⅱ级
缺血性脑病 缺血性脑病 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 分类于慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸支气管哮喘
肺心病
选择：肺心病
病案首页书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花
费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。
对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病 因诊断能够包括一般的临床表现，则选 择病因诊断。如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是某种严重的后果， 是疾病的发展的某个阶段，那么要选择 这个重要的临床表现为主要诊断，但不 选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。
根据ICD-10，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，
流感伴肺炎等。
高血压 高血压 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
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主要诊断的选择指南
第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求
（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
（二）主要诊断的选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
（1）对患者健康危害最大
（2）消耗医疗资源最多
（3）影响住院时间最长
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主
要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特征，需要另编码指定的并发症。
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。
这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
16、从留观室入院：
（1）、留观后入院：
当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一个医院。
主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。
（2）从术后观察室入院：
当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：
（1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。
（2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。
（3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
22、肿瘤：
（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
（2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
（3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。
（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
第二章其它诊断及病案首页填写要求
一、其它诊断定义：
住院时并存的、后来发生的、或是影响接受的治疗和/或住院时间的情况。
其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以为诊断，包括并发症和伴随症。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。
但对本次医疗过程有一定影响。
二、其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断。
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。
如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。
这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方案都与建立的诊断的诊治极为近似。
第三章主要手术及操作选择原则
一、主要手术和操作：
一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所实施的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术操作。
二、主要手术和操作的选择原则：
1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
2、一般是风险大、难度最高、花费最多的手术和操作。
三、病案首页手术及操作的填写要求
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。