腹股沟疝诊疗常规

腹股沟疝诊疗常规

发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝。右侧多于左侧。

（一）分类

A腹股沟斜疝

B腹股沟直疝

C骑跨疝：直疝与斜疝共同发生，骑跨腹壁下动脉。

（二）诊断

基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，腹压增加出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。

检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。

难复性疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。

滑动性疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。a疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。b肿块紧张发硬，且有明显触痛。c 机械性肠梗阻的病象。

绞窄性疝的临床症状多较严重,可在上述基础上出现腹膜炎体征并发热或白细胞升高等改变。

（三）鉴别诊断

腹股沟斜疝应与睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液、睾丸下降不全、髂窝部寒性脓肿、直疝鉴别。

腹股沟直疝应与斜疝鉴别。

对于急腹症患者应考虑疝的可能，常规检查腹股沟区。

（四）治疗

腹股沟疝的治疗重点是腹横筋膜的修复，包括疝囊高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

A疝囊高位结扎术：手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发

育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发，应增加疝修补术或疝成形术。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例。

B疝修补术：方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术，目的是修补业已存在的缺损。

a Bassini法：修补内环后，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。

b Halsted法：修补内环后，将精索置于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者，适于老年人大斜疝。

c Ferguson法：修补内环后，在精索前面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。

d Mc Vay法。修补内环后，在精索后面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝及腹股沟直疝。

e Shouldice法：把内环与耻骨结节之间薄弱的腹横筋膜切开，适当游离后，将其外下叶边缘缝至内上叶深面，并新建大小适当的内环，然后将内上叶边缘缝至腹股沟韧带。放回精索，把腱膜弓缝至贴临腹股沟韧带的腹外斜肌腱膜深面。在Shouldice修补方式的基础上，又可简化为高位结扎疝囊后，将腹横筋膜重叠缝合，而不做其他修补。该方法对较小的斜疝也能取得良好的效果。被称为改良Shouldice法。

C疝成形术

适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，周围组织薄弱，或有较大张力宜采用自体组织或合成补片作为替代物进行疝成形术。

D嵌顿性疝和绞窄性疝

嵌顿发生（成人3-4小时，婴幼儿不超过12小时）可先采用头低脚高位，充分镇痛，解痉后试行手法还纳，择期手术修补。如不能还纳需要紧急手术还纳疝内容物及修补；绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术，切除坏死肠段，缝合切口，待二期手术修补。

少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。

凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。

绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。

E骑跨疝

较小的直疝疝囊可以牵至腹壁下血管外侧，与斜疝疝囊融合成一，按斜疝手术方式处理。较大的直疝疝囊不能满意将其牵至腹壁下血管外侧时，可横向切开腹横筋膜，切断结扎腹壁下动、静脉，充分显露两个疝囊并切除，最后横向缝合腹膜及腹横筋膜。

F滑疝

滑疝是疝内容物是疝囊壁的一部分，修补时宜将滑疝变成可复性疝再进行修补。

G复发性腹股沟疝

预防复发性腹股沟疝手术宜做到：①准确可靠的疝囊高位缝扎；②妥善修补内环；③合理选择术式；④修补术的间隔不太宽，避免修补处张力过大；⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿，⑥防止感染。

病人全身和局部因素：如老年、体弱、腹壁肌肉软弱严重、局部缺损过大，术后没能控制引起腹内压增加的伴随病；此外，术后过早地参加体力劳动，也是造成术后复发的因素、应以注意。

再行手术修补。根据腹股沟壁缺损情况，采取Bassini、Mc Vay手术，或施行疝成形术（自体移植阔筋膜或应用金属丝网及网状合成材料）。加强腹股沟三角区。

（七）术后并发症

血肿或残留疝囊积液；腹股沟区灼痛；手术区腹肌无力；精索损伤；膀胱损伤；血管损伤等。

（八）术后复发率

腹股沟斜疝术后复发率约在2-3％左右，如存在慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难等腹内压增高因素，复发率还会升高。直疝修补术后复发率高与斜疝。

手术操作失误是造成复发的原因之一。容易发生的手术失误有：修补术后张力过高，未采用减张切口；未修补内环或修补过于松弛；术中遗漏疝囊；组织无力，不足以支持修补；修补的同时忽略其他并存的疝；术后形成较大血肿或术后伤口感染等。