消化性溃疡护理查房

消化性溃疡护理查房
一、患者病情
床号：姓名：性别：年龄：
籍贯：
入院日期：
入院医疗诊断：十二指肠溃疡糜烂性胃炎
主诉：上腹痛5天入院
现病史：患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，至我院门诊查胃镜显示：糜烂性胃炎，十二指肠多发性溃疡，食管隆起型病变，为进一步诊治收住入院。

病程中患者无喷射状呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无神志不清，无大小便失禁，无嗳气，反酸，无皮肤黄染，无心慌，胸闷，无咳嗽，无血尿、少尿。

目前精神差，食纳差，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。

既往史：患者既往有“血压升高史”，最近未服药，具体不详，有“后循环缺血”数年，自服“丹参”后症状缓解，不认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，不认“糖尿病、冠心病”史，无药物过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种随社会进行。

家族史：否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病，无“肝炎、结核”等传染病。

日常生活规律和自理程度：
1、饮食情况：饮食不规律，常不吃早饭。

入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。

2、休息和睡眠情况：疼痛时夜间睡眠欠佳，每天睡眠5-6小时
3、排泄情况：小大便自解。

大便每日1次，尿量2000ml。

4、日常生活与自理情况：生活可以自理。

5、嗜好：无烟酒嗜好
心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭系统等）
患者因病情较重，在农村务农，缺乏疾病的相关知识，感到焦虑，担心疾病预后。

家庭和睦，育有一子，爱人子女体健。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征，专科情况）
T：36.7℃P：86次/分R：18次/分BP：160/90mmHg
身高：174cm 体重：卧床神志清，精神差，营养中等，扶入病房，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中，甲状腺不肿大，胸廓对症无畸形，无皮下气肿，两肺呼吸音清，，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。

三、实验室及其他诊断性检查结果
血常规、电解质、生化检查、X线、心电图均正常。

电子胃镜：糜烂性胃炎、十二指肠多发性溃疡，食管隆起性病变
四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服）
低脂、半流质饮食。

静脉予以予以抑酸护胃及能量营养支持。

口服予
以保护胃粘膜、抑酸等药物。

五、主要护理问题
1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学反应。

2、营养失调：低于机体需要量，与疼痛至摄入量减少及消化吸收障碍有关。

3、焦虑：与疾病反复发作、病程迁延有关
4、知识缺乏：与文化程度低，缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识
5、潜在并发症：消化道大量出血，穿孔，癌变。

六、主要护理措施突出该患者护理重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）
1、病情观察：观察病人疼痛特点。

2、指导缓解疼痛：指导DU病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛
时进食。

3、休息：劳逸结合，避免过度劳累。

溃疡较严重时，应卧床休息。

4、饮食护理：定时定量, 少食多餐, 清淡饮食，避免过饱、暴饮暴食和刺激性饮食；出血者（禁、温凉流汁）
5、用药护理：遵医嘱应用质子泵抑制药，解痉药等，以减少胃酸分泌，减轻炎性水肿。

6、经常与患者沟通，耐心回答疑问，做好宣教，缓解紧张焦虑情绪。

7、保健指导：指导病人
1）减少和避免诱发因素、戒烟酒。

2）生活有规律，避免过劳、良好生活习惯、克
服不良情绪。

3）掌握用药时间、疗程、观察药效及不良反应
4）定期复诊：疼痛节律、性质改变，呕血、黑便
8、潜在并发症：
穿孔：（1）禁食、禁饮，胃肠减压，迅速建立静脉通道。

输液维持水、电解质平衡。

（2）有休克患者应绝对卧床休息，无休克或休克改善后取半卧位，利于胃肠漏出物向下引流，以减轻腹痛和减少毒素物质吸收。

（3）密切观察生命体征，注意有无腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音变化及各种检查结果。

（4）做好急症手术前准备。

出血：（1）取平卧位，迅速建立静脉通路输液，做好输血准备。

（2）密切观察脉搏，血压和出血情况，按医嘱使用止血药。

（3）密切观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、量、判断出血是否停止等，定时检查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等。

七、专科理论问题（附件要答案）
1、消化性溃疡常用口服药口服方法
抗酸药：饭后1h和睡前用，乳剂给药前要充分摇匀，片剂嚼碎，避免与牛奶同服。

H2受体拮抗剂：餐中或餐后即刻服用（一日剂量睡前服），不与抗酸剂同服（间隔＞1h），静滴时要慢（低血压和心律失常）不良反应：乏力、头痛、嗜睡和腹泻，肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和阳痿
3）质子泵抑制剂：
奥美拉唑：头晕，避免开车或注意力高度集中的事
4）其他药物
硫糖铝片：餐前1h,含糖量高，糖尿病病人慎用。

抗胆碱能药：餐前1h及睡前用，但禁用于幽门梗
阻，且不宜用于胃溃疡。

2、十二指肠溃疡与胃溃疡疼痛特点的区分
（1）十二指肠溃疡：反复中上腹疼痛X年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。

近与日来症状加重。

（2）胃溃疡：反复中上腹疼痛X年余,疼痛呈烧灼感，进食后疼痛。

近日来症状加重。