破伤风护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生命体征
T:36x2℃
P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh
入院主诉
患者主诉右足外伤10天，全身痉挛2天，张口困难。
病史介绍
体格检查
步入急厅，平卧体位，病情痛苦，言语不利，急性面容， 模糊，呼吸急促瞳孔等大等圆，直径4mm光反应灵敏。张口困难， 颈项强直后仰，肌肉痉挛，足底部见一2cm伤口，有脓液渗出； 双侧跟腱反射亢进，双侧肱三头肌腱反射亢进，四肢肌力测不 出。其余体格检查未见明显异常。
（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）
任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。
14
专业知识
Ⅰ级
中度 中度牙关紧闭
明显痉挛；轻-中度但短暂的
抽搐；中度呼吸困难并呼吸频
率>30次/分；无抽搐；轻度
吞咽困难
Ⅲ级
非常严重
Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包
括心血管系统；严重的高血压何
PART THREE
有一个厌氧环境
治病条件
13
专业知识 潜伏期 前驱期 发作期
临床表现
一般为6～12天，个别病人可于伤后1～2天 发病，最长可迟达数 月。潜伏期越短，预后越差。 无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦 躁不安、打哈欠等；常持续 12～24小时。 咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌
08
加强心理护理
09
加强监护
8
专业 知识
专业知识
大家猜猜图片上是什么？
破伤风杆菌
10
专业知识
定义
破伤风
由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由 细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、 抽搐为特征的毒血症。
实质是毒血症
11
专业知识
PART ONE 直接侵入 人体伤口内
PART TWO
人体抵抗力低
如有反应，反应轻微则较少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重
者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。
+
专业知识
控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
03 使用镇静及解痉药肌松剂。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。
治
预防并发症
疗
04 呼吸道并发症 ；水电解质代谢紊乱和营养不良 ；感染。
16
TAT皮试液配制
皮试液配制： 每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理盐水稀
释至1ml（含150IU），皮内注射0. 1ml含15IU。
脱敏注射：
将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀
释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，
破伤风患者护理查房
Tetanus patients nursing ward round
01
病史介绍
Medical history introduce
02 专业知识 Relevant professional knowledge
目录
CONTENTS
03 护理诊断 Nursing diagnosis
缺乏破伤风疾病知识。
11 潜在并发症
肺部感染 与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。
12 有皮肤受损的危险
与长期卧床、活动受限有关。 24
护理 措施
护理措施
有窒息的危险
频繁抽搐、无法咳痰者，采用负压吸出；频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开， 及时吸出痰液，必要时予人工辅助呼吸；痉挛发作控制后，协助患者翻身、叩背， 以利排痰。必要时遵医嘱行雾化吸入。气管切开是保持呼吸道通畅、预防窒息、成 功抢救重症破伤风患者生命的关键之一，做好气道管理是护理的重点。
04 护理措施 Nursing measures
05
院感防控
06
Hospital infection prevention
and control
气道管理
Artificial airway management
病史 介绍
病史介绍
基本信息
姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁 住院号：XXXXXXX 入院时间：201X-10-29 08:15
04 营养失调
与低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。
05 有潜在并发症
与尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。
06 焦虑
与疾病发作，病程较长有关。 22
护理诊断
07 便秘
与长期卧床，饮食改变有关。
08 自理能力缺陷
与长期卧床，疾病发作关。
09 疼痛
疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 23
护理诊断
10 知识缺乏
心动过速与低血压和心动过缓交
替；任何一种形式持续存在。
Ⅱ级
轻度 轻-中度牙关紧闭
一般痉挛状态；无呼吸困难； 无抽搐；无或轻微吞咽困难。
Ⅳ级
严重 严重牙关紧闭
全身性痉挛状态；反射持续抽搐； 呼吸频率>40次/分;严重呼吸困难， 严重吞咽困难；心率>120次/分。
破伤风Ablett分级
15
专业知识
清除毒素来源
于2014-10-29由急诊大厅收入ICU监护治疗。
病史介绍
相关治疗
01
02
保持呼吸道通畅， 加强吸痰引流，间断 肺复张，呼吸机辅助 呼吸。
控制痉挛，镇痛镇 wenku.baidu.com；使用肌松剂。
03
抗感染，清除原发 病灶
6
病史介绍
相关治疗
04
使用抗毒素剂
05
营养支持
06
纠正内环境紊乱
7
病史介绍
相关治疗
07
保持大便通畅
01 对伤口进行彻底清创，清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需
扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流。
中和机体内游离毒素
02 1、注射破伤风抗毒素（TAT ）（1万～6万U）
2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG)。
治 疗
（3000～6000U，只用一次）
原
则
TAT皮试液配制？
原
则
18
专业知识
主动免疫法
破伤风的预防
破伤风类毒素(TT)
TAT、破伤风人体免疫球蛋白 被动免疫法
19
护理 诊断
护理诊断
01 有窒息的危险
与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
02 有体液不足的危险
与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
03 有受伤的危险
与强烈的肌痉挛有关。 21
护理诊断
有体液不足的危险
1、按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静 脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 2、加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强 心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。
有受伤的危险
1、病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 2、上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 3、关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。
T:36x2℃
P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh
入院主诉
患者主诉右足外伤10天，全身痉挛2天，张口困难。
病史介绍
体格检查
步入急厅，平卧体位，病情痛苦，言语不利，急性面容， 模糊，呼吸急促瞳孔等大等圆，直径4mm光反应灵敏。张口困难， 颈项强直后仰，肌肉痉挛，足底部见一2cm伤口，有脓液渗出； 双侧跟腱反射亢进，双侧肱三头肌腱反射亢进，四肢肌力测不 出。其余体格检查未见明显异常。
（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）
任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。
14
专业知识
Ⅰ级
中度 中度牙关紧闭
明显痉挛；轻-中度但短暂的
抽搐；中度呼吸困难并呼吸频
率>30次/分；无抽搐；轻度
吞咽困难
Ⅲ级
非常严重
Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包
括心血管系统；严重的高血压何
PART THREE
有一个厌氧环境
治病条件
13
专业知识 潜伏期 前驱期 发作期
临床表现
一般为6～12天，个别病人可于伤后1～2天 发病，最长可迟达数 月。潜伏期越短，预后越差。 无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦 躁不安、打哈欠等；常持续 12～24小时。 咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌
08
加强心理护理
09
加强监护
8
专业 知识
专业知识
大家猜猜图片上是什么？
破伤风杆菌
10
专业知识
定义
破伤风
由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由 细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、 抽搐为特征的毒血症。
实质是毒血症
11
专业知识
PART ONE 直接侵入 人体伤口内
PART TWO
人体抵抗力低
如有反应，反应轻微则较少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重
者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。
+
专业知识
控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
03 使用镇静及解痉药肌松剂。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。
治
预防并发症
疗
04 呼吸道并发症 ；水电解质代谢紊乱和营养不良 ；感染。
16
TAT皮试液配制
皮试液配制： 每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理盐水稀
释至1ml（含150IU），皮内注射0. 1ml含15IU。
脱敏注射：
将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀
释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，
破伤风患者护理查房
Tetanus patients nursing ward round
01
病史介绍
Medical history introduce
02 专业知识 Relevant professional knowledge
目录
CONTENTS
03 护理诊断 Nursing diagnosis
缺乏破伤风疾病知识。
11 潜在并发症
肺部感染 与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。
12 有皮肤受损的危险
与长期卧床、活动受限有关。 24
护理 措施
护理措施
有窒息的危险
频繁抽搐、无法咳痰者，采用负压吸出；频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开， 及时吸出痰液，必要时予人工辅助呼吸；痉挛发作控制后，协助患者翻身、叩背， 以利排痰。必要时遵医嘱行雾化吸入。气管切开是保持呼吸道通畅、预防窒息、成 功抢救重症破伤风患者生命的关键之一，做好气道管理是护理的重点。
04 护理措施 Nursing measures
05
院感防控
06
Hospital infection prevention
and control
气道管理
Artificial airway management
病史 介绍
病史介绍
基本信息
姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁 住院号：XXXXXXX 入院时间：201X-10-29 08:15
04 营养失调
与低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。
05 有潜在并发症
与尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。
06 焦虑
与疾病发作，病程较长有关。 22
护理诊断
07 便秘
与长期卧床，饮食改变有关。
08 自理能力缺陷
与长期卧床，疾病发作关。
09 疼痛
疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 23
护理诊断
10 知识缺乏
心动过速与低血压和心动过缓交
替；任何一种形式持续存在。
Ⅱ级
轻度 轻-中度牙关紧闭
一般痉挛状态；无呼吸困难； 无抽搐；无或轻微吞咽困难。
Ⅳ级
严重 严重牙关紧闭
全身性痉挛状态；反射持续抽搐； 呼吸频率>40次/分;严重呼吸困难， 严重吞咽困难；心率>120次/分。
破伤风Ablett分级
15
专业知识
清除毒素来源
于2014-10-29由急诊大厅收入ICU监护治疗。
病史介绍
相关治疗
01
02
保持呼吸道通畅， 加强吸痰引流，间断 肺复张，呼吸机辅助 呼吸。
控制痉挛，镇痛镇 wenku.baidu.com；使用肌松剂。
03
抗感染，清除原发 病灶
6
病史介绍
相关治疗
04
使用抗毒素剂
05
营养支持
06
纠正内环境紊乱
7
病史介绍
相关治疗
07
保持大便通畅
01 对伤口进行彻底清创，清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需
扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流。
中和机体内游离毒素
02 1、注射破伤风抗毒素（TAT ）（1万～6万U）
2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG)。
治 疗
（3000～6000U，只用一次）
原
则
TAT皮试液配制？
原
则
18
专业知识
主动免疫法
破伤风的预防
破伤风类毒素(TT)
TAT、破伤风人体免疫球蛋白 被动免疫法
19
护理 诊断
护理诊断
01 有窒息的危险
与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
02 有体液不足的危险
与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
03 有受伤的危险
与强烈的肌痉挛有关。 21
护理诊断
有体液不足的危险
1、按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静 脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 2、加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强 心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。
有受伤的危险
1、病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 2、上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 3、关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。