抗癫痫药物的合理应用

癫痫的流行病学
• 癫痫的药物治疗和发作预后
癫痫的流行病学
• 停药后复发的情况
•
一项基于人群的长期研究显示，在停止药物治疗后，癫
痫的 5 年终点缓解率为 61%。因此，对于已有 2 年或 2
年以上无癫痫发作的患者而言，可以尝试减停药物。在减药
过程中或停药后，癫痫复发的风险从 12%至 66%不等。荟萃
月），随后逐渐下降。
癫痫治疗的目标
终极目标 ➢ 确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量
首要目标 ➢ 控制和减少发作
7
癫痫药物治疗的一般原则
➢ 何时开始治疗 ➢ 如何治疗 ➢ 癫痫发作药物治疗
• 癫痫发作即刻处理 • 癫痫持续状态的药物治疗
8
何时开始治疗
目前总的原则
癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药 物控制发作
• 切忌频繁换药
19
首次单药治疗失败怎么办
➢首先要仔细分析治疗失败的原因
诊断错误
◆ 晕厥、心律失常等 ◆ 诈病、癔症性发作 ◆ 潜在的新生物
用药错误
◆ 发作类型判断有误 ◆ 未按发作类型选药 ◆ 与其它药物间有相互作用
剂量错误
◆ 剂量过小 ◆ 由于药物副作用阻碍 剂量增加
病人有误
◆ 依从性差，未按医嘱服药 ◆ 生活不当，如熬夜、酗酒 、药物滥用等
抗癫痫药物的合理应用
癫痫治疗36招APP
1
基本概念
• 癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫发作是指脑神经元 异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象
• 癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存 在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、 认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要 一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联盟 ）
3
癫痫的病因
新生儿及 婴儿期
先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性 疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性
儿童以及 青春期
特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒 息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等
成人期
头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等
老年期
脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等
• 癫痫发作即刻处理 • 癫痫持续状态的药物治疗
27
癫痫的即刻处理原则
➢ 明确癫痫发作的诊断；
➢ 严密观察：观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录癫痫发作的具体症状学表现， 如头是否向一侧偏斜等；
➢ 注意保护，防止意外伤害：如为全面强直、阵挛或强直-阵挛发作，癫痫样发作过程中 应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，给予氧气 吸入，同时注意不要过度用力按压病人，以免造成骨折；如果为复杂部分性发作的患 者要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害；
全面惊厥性癫痫持续状态
早期 SE：癫痫发作>5min 确定性 SE（ established SE）：癫痫发作
>30min 难治性 SE（ refractory SE， RSE）：对二
线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作 持续>60min 超难治性（ super RSE）：全身麻醉治疗 24 小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程 中复发。
动力学检测，血糖，体 温监测， V-EEG以了解有
咪达唑仑最大量仍发 无止惊后的NCSE
作或不能耐受
硫喷妥钠 IV（首剂 3-5mg/kg， 随后 3-5mg/kg/h） / 丙泊酚 IV（首剂 1-2mg/kg， 随后 210mg/kg/h
维持至少 24h，达到 EEG 广泛爆发抑制 考虑加用：托吡酯 PO/ 丙戊酸 PO/ 左乙拉西坦 PO
抗癫痫治疗的主要目标：
• 终止癫痫发作，同时应避免或最大限度地减轻 不良反应，尽可能使患者获得理想的远期预后 和最佳的生活质量
Epilepsia, 2005, 46:470-472.
• 要选择耐受性最好，潜在危害最小的抗AED药物
Neurology. 2004;62:1252.
34
AEDs不良反应
癫痫持续状态的治疗药物
一线药物（早期SE）： • 苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑（非静脉用）
劳拉西泮（国内尚无） 二线药物(确定SE)： • 苯巴比妥（有争议，儿童常用） • 丙戊酸钠 • 苯妥因、磷苯妥因（国内无） • 左乙拉西坦（静脉）（国内无） 三线药物(难治性SE)：主要为麻醉药，包括咪达唑仑（静脉 用） 、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。 其他治疗药物（超难治性）：免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、
• 应确定是否为癫痫性发作 • 是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作
前的一些较轻的发作 • 应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利
弊
11
首次癫痫样发作的处理原则
以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗 • 首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者 • 发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者 • 在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等 • 妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症 • 合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者
轻为最终目标
22
症状性部分性癫痫的联合用药
目前应用的药
较为合理的添加用药
卡马西平
托吡酯、拉莫三嗪、唑尼沙胺
丙戊酸
托吡酯、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪
托吡酯
拉莫三嗪、丙戊酸、卡马西平、奥卡西平
拉莫三嗪
托吡酯、丙戊酸、卡马西平、奥卡西平
奥卡西平
托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪、唑尼沙胺
23
癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停
20
首次单药治疗失败怎么办
➢ 在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有可 去除的诱发因素后，首次单药最大剂量，仍不 能控制发作者 –首先考虑再次应用第二种AED单药治疗 –若无效，再考虑联合用药 –仍无效者，可考虑手术
21
联合用药
联合用药时合理选药的依据 • 尽量将不同作用机制的药物配伍使用 • 很少或没有药物间相互作用 • 联合用药的种类越少越好 • 很少不良反应 • 合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最
17
药物的使用方法和剂量调整
临床用药原则 首选单药治疗 特别对新诊断的癫痫病人效果更好， 可使70％的新发病人完全控制，尤其是 特发性癫痫
18
药物剂量的调整
• 应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作 又不产生明显毒副反应为宜，也即达最小的有 效量
• 每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高 水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能 考虑换用另一种药物治疗
给氧 呼吸道管理 血流动力学监测 血电解质、血糖 心电图
血生化，凝血功能， AEDs 浓度，毒物检测， 培养，头颅影像学
仍发作
入ICU，保证呼吸道通
咪达唑仑持续 IV 维持至少 24h，达
畅，准备机械通气，中
到 EEG 广泛暴发抑制（首剂 0.1-
心静脉通道建立，血流
0.2mg/kg， 随后 0.05-0.5mg/kg/h
分析显示，停药后 1 年和 2 年的复发风险分别为 25%和
29%。在停药后 1 年和 2年时，保持无发作的患者累积比例
在儿童中分别是 66%-96%和 61%-91%，而在成人中则分别是
39%-74%和 35%-57%，说明成人癫痫要比儿童癫痫的复发率
高。复发比例在停药后 12 个月内最高（尤其是前 6 个
12
首次癫痫样发作的处理原则
以下情况应给予抗癫痫药物治疗 • 首次发作无诱因，既往有FC或癫痫家族史者 • 脑电图有明确癫痫样放电者 • 临床特点提示某些特殊综合症 • 有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形 • 首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者 • 虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本
24h 无发作， EEG 广 泛爆发抑制
缓慢减停麻醉药（ EEG 监测至停药后 24h） 加用口服抗癫痫药
减量后临床或 EEG 复发
重新使用麻醉药（咪达唑仑，逐渐加至原达 到暴发抑制剂量）
考虑加用其他抗癫痫药（如：托吡酯、左乙 拉西坦、大剂量苯巴比妥）
进一步头颅影像学检 查及病因评估
控制癫痫发作发作的同时，需密切关注 药物引起的不良反应
但是对首次发作, 发作有诱发因素或发作 很稀少者，均应酌情考虑
9
何时开始治疗
对于新就诊的病人，在开始治疗前应慎 重考虑以下一些因素
• 癫痫的诊断是否明确，对可疑病例给抗癫痫药试 验治疗是不正确的
• 需要估计反复发作的机会及长期口服抗癫痫药物 的毒副作用
• 癫痫发作是否有诱发因素
10
何时开始治疗
对于首次癫痫样发作的病人,应慎重考虑 以下一些因素
期意识不恢复至发作前的基线状态。 ➢ ILAE 2001新定义 • 一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作） 持续时间大大超过了该型癫痫
发作大多数患者发作的时间， 或反复发作，在发作间期患者的意识状态 不能恢复到基线状态。 ➢ 方便临床实际操作的定义 • 全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟，或者非惊厥性发作或部分性 • 发作持续超过 15 分钟，或者 5~30 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢 复者， 即可以考虑为早期 SE（ early SE 或 impending SE） ，因为此 期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫 持续状态
人强烈要求用药者
13
癫痫治疗的一般原则
➢ 何时开始治疗 ➢ 如何治疗 ➢ 癫痫发作药物治疗
• 癫痫发作即刻处理 • 癫痫持续状态的药物治疗
14
如源自文库治疗
• 选择哪种抗癫痫药物 • 药物的使用方法和剂量的调整 • 首次单药治疗失败怎么办 • 癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停
15
抗癫痫药物的选择 总原则
➢ 抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发 的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之 间的利弊
➢ 一般来讲，儿童2年临床无发作可考虑停药。 成人3～5年临床无发作可谨慎停药
➢ 春天易犯病，秋季为减药的黄金季节
24
撤药原则
• 原来发作频繁的患者有5个发作间期没有发作， 可以考虑撤掉原来的AED。对发作不频繁的患 者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉 原来用的 AED。 每次只能撤掉（原来服用的） 一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月， 如仍无发作，再撤掉第二种药物。
目前临床常用的抗癫痫药主要存在两个问题：
血浆置换等）、 MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病 例尝试外科治疗。
癫痫持续状态处理流程
院前无静脉通道 咪达唑仑10mg肌注 或地西泮10mg（直肠）
有静脉通道 地西泮0.3mg/kg （最大 10mg） iv，观察5min,仍发作，重复一次
仍发作
苯巴比妥 IV(10-15mg/kg以 100mg/min )或 丙戊酸 IV（2040mg/kg>10min，之后1-2mg/kg.h） VitB6 100mg IV（ <2 岁儿童）
癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停
撤停药物后复发的危险因素 • 开始抗癫痫药治疗后仍有发作者 • 用一种以上抗癫痫药物者 • 症状性癫痫 • 青少年肌阵挛癫痫 • 脑电图异常（在儿童尤有价值） • 活动性癫痫病史较长 • 有发作的家族史
26
癫痫治疗的一般原则
➢ 何时开始治疗 ➢ 如何治疗 ➢ 癫痫发作药物治疗
➢ 积极寻找原因：要询问病人及家属是否按时服药，有无诱发因素，必要时检查血常规、 血糖，电解质及肝、肾功能、抗癫痫药物浓度等，如有条件可进行脑电图同步记录。 如发作持续时间超过 5 分钟按“癫痫持续状态”处理。
癫痫持续状态的药物治疗
• 癫痫持续状态的定义（ status epilepticus， SE） ➢ 传统定义 • 1 次癫痫发作持续30min 以上，或反复多次发作持续>30min， 且发作间
2
基本概念
• 新的癫痫定义具有三个要素： 1.至少一次的癫痫发作
2.反复癫痫发作的倾向及易感性 3.有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的影响和障
碍
总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常 具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻 板性的中枢神经系统功能失常为特征。
发作类型及综合征分类是合理 选药的基础 。
16
抗癫痫药可能加重的发作类型
抗癫痫药 卡马西平 苯妥英 拉莫三嗪 苯巴比妥 苯二氮卓类 加巴喷丁 氨己烯酸
加重发作的癫痫类型 失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫 失神发作、肌阵挛发作 儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作 大剂量可加重失神发作 强直发作、L-G综合征、West综合征 失神发作、肌阵挛发作、L-G综合征 失神发作、肌阵挛发作、强直发作