高危人群干预工作指导方案.doc
2013高危人群发现与干预工作计划
川口社区卫生服务中心2013年高危人群发现与干预工作计划按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（三）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（四）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的。
高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案为落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据国家心血管病中心下发的2020年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案及管理方案要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、项目目标（一）完成县心血管病高危人群的早期筛查与综合干预工作，建立心血管病流行趋势监测网络，掌握我县心血管病高危人群流行状况及变化趋势，为制定全县心血管病防控政策措施提供科学依据。
（二）研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，提高防治水平，有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担。
二、项目范围和内容（一）项目范围。
在**共7个乡（镇）开展项目工作。
其中**为既往项目点，**为2020年度新增项目点。
（二）工作任务。
1.初（复）筛调查：长山头农场项目点初筛任务数为600人，既往项目点石空镇、宁安镇、鸣沙镇复筛任务数各200人。
2.高危对象调查和干预：初（复）筛项目点任务数共250人。
3.高危对象短期随访管理：初（复）筛项目点任务数共250人。
4.高危对象长期随访管理：石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡项目点每个项目点任务数为500人，舟塔乡项目点任务数为250人，全县共2750人。
（三）工作内容。
1.初筛调查。
（1）初筛对象确定：①年龄在35-75岁之间的居民（1945年1月1日至1985年12月31日之间出生），根据人群年龄结构进行选择。
②筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民。
③自愿参加并签署知情同意书。
（2）初筛主要内容：对象判别、知情同意、信息登记，血压、身高、体重、腰围测量，空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。
（3）组织实施：以乡（镇）为单位进行。
疾控中心负责项目工作的筹备；长山头农场医院组织村医按照1:3比例登记建立辖区内的初筛对象花名册，并组织初筛对象在乡镇卫生院集中开展筛查工作；疾控中心抽调相关专业技术人员对现场筛查工作进行指导和督导。
XX市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
XX市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案XX市是国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（以下简称“项目”）XX省五个项目县之一。
为使项目工作规范有序的开展，由市卫生局牵头并成立项目办公室和技术指导小组，负责项目督导和技术指导，推选XX市第二人民医院作为本次项目承担单位。
现结合实际，特制定本方案。
一、项目目标通过项目的实施，了解我市心血管疾病高危人群现状，提高我市心血管疾病高危人群筛查和综合干预适宜技术，提升心血管疾病防治队伍的能力，逐步建立防治工作体系和长效机制，增强居民心血管健康素质，降低心血管疾病发病率、复发率、致残率和死亡率。
二、项目内容（一）项目筛查点与初筛对象选取原则1. 项目筛查点确定。
根据实际情况，确定具有较完善的居民健康档案，有一定项目工作基础的枫桥镇作为项目筛查点，XX 市第二人民医院作为本项目承担医院。
2. 筛查数量。
项目点年度筛查人数不少于2万人，每项目点对其中不少于4000高危人群进行调查和干预随访管理。
3. 初筛对象。
初筛对象确定应同时符合以下三项：①年龄40-75岁（1939年1月1日至1974年12月31日之间出生）②筛查对象为项目点的户籍居民（居民户口所在地、居住地和项目点所在地一致）③自愿参加且签署知情同意书。
选定区域最小单位内满足初筛对象条件的需全部纳入本项目初筛。
（二）筛查内容1、初筛内容初筛是所有符合筛查对象要求人群，通过心血管病相关危险因素评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。
初筛的主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压测量、快速血脂检测以及问卷等初筛调查。
所有对象判别必须同时满足上述三项入选标准，方可正式参加研究。
详细介绍项目具体内容后，筛查对象明确表示自愿参加本项目，并在知情同意书上签字后，方可正式入选。
信息登记包括：姓名、性别、职业、婚姻状况以及联系方式等，在项目数据采集系统中进行登记。
通过扫描身份证获取身份证号等信息。
居委高危人群实施方案
居委高危人群实施方案在社区居委会工作中，我们常常会面对一些高危人群，他们可能是因为年龄、健康状况或者其他特殊情况而需要特别关注和照顾的群体。
为了更好地保障这些高危人群的生活质量和安全，我们需要制定一套科学合理的实施方案。
首先，我们需要建立高危人群档案。
通过居委会工作人员的走访和调查，对社区内的高龄老人、残疾人士、孤寡老人等高危人群进行摸底排查，建立详细的档案记录，包括个人基本信息、健康状况、生活习惯、家庭情况等内容，以便于我们对他们的情况有一个全面的了解。
其次，我们需要建立健康关怀机制。
针对不同的高危人群，我们可以制定相应的健康关怀计划，包括定期上门走访、定期体检、定期开展健康讲座等活动，以及建立健康档案，及时跟踪他们的健康状况，发现问题及时干预。
同时，我们还需要建立安全保障机制。
对于居住环境较差或者生活无法自理的高危人群，我们可以建立安全巡查制度，定期检查他们的居住环境和生活安全，及时发现并解决安全隐患，确保他们的生活安全。
另外，我们还需要建立心理关怀机制。
对于孤寡老人、失独家庭等高危人群，我们可以组织开展心理关怀活动，邀请专业心理医生或心理咨询师为他们进行心理辅导，关注他们的心理健康，帮助他们缓解心理压力，增强生活信心。
最后，我们需要建立社会支持网络。
除了居委会的工作人员之外，我们还可以组织志愿者团队，动员社区内的爱心人士和社会资源，为高危人群提供更多的关爱和帮助，建立一个全社会共同关注高危人群的支持网络。
通过以上的实施方案，我们可以更好地关心和照顾社区内的高危人群，提高他们的生活质量，增强他们的获得感和幸福感。
希望居委会的工作人员和社区居民能够共同努力，让社区成为一个温馨、和谐、充满爱心的大家庭。
高危人群艾滋病干预实施方案
市高危人群艾滋病干预实施方案一、背景自1996年我市发现首例艾滋病感染者以来，艾滋病疫情日趋严重，正处于高危人群向普通人群扩散，防治工作处于关键时期。
为遏制艾滋病传播和蔓延，加强艾滋病防治工作，国务院于2004年3月下发了《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》，《通知》中将艾滋病干预工作放到及其重要的位置，作为实施艾滋病综合治理的重要措施之一。
近年来，我市高危人群干预工作在市人民政府的领导下，在卫生行政部门积极努力，多部门配合下，对吸毒者、暗娼等高危人群中做了大量的干预工作。
但是，目前就我市范围来看，急需加强此方面工作。
为贯彻落实《通知》精神，指导高危人群干预工作队开展高危行为干预工作，进一步统筹安排我市干预工作，发挥以卫生行政部门为主导，鼓励多部门参加和配合协作，调动一切可以调动的积极因素，大力开展高危人群干预工作，及早遏制艾滋病在我市的流行，特制订本实施方案。
二、工作目标在全市范围内，以政府为主导，发挥各部门的作用，广泛动员全社会的力量，引进消化吸收国内外成熟干预措施，结合我市实际，采取多种形式，有针对性的干预措施，广泛、深入和持久的开展干预工作，力争在3—5年时间内，减缓艾滋病在吸毒人群中快速蔓延、控制艾滋病竟性途径扩散。
三、工作原则1、政府领导，卫生部门专业队伍为主，多部门协作，动员全社会力量参与，开展针对高危人群干预工作。
2、实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合。
3、吸收引进成熟经验，总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。
4、重点做好吸毒人群和暗娼的高危行为干预工作。
5、采取匿名无关联和匿名有关联的干预，如不登记调查对象的姓名、家庭地址等能够识别干预对象个人标志性信息，如要登记上述信息，应征得干预对象的同意。
6、在干预工作开始前，向干预对象讲明干预的目的、内容、程序及可能对他们造成的影响等，并在征得干预对象同意后再开展干预活动。
四、职责和任务1、市人民政府：按照《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》和《关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》的要求，明确各部门的职责，层层落实，分工到人，完成高危人群干预工作的组织、协调工作。
涉毒“高危人群”管理工作方案模版(3篇)
涉毒“高危人群”管理工作方案模版一、指导思想以预防、打击___犯罪为内容，坚持“预防为主，综合治理，四禁并举”的工作方针，结合实际情况，切实做好“高危人群”的管理，实现创建“禁毒优秀街道”的良好社会氛围。
二、___机构为了做好“高危人群”的管理，我街道决定成立“高危人群”管理工作领导小组。
三、对涉毒“高危人群”的管理措施。
1、对吸毒人员进行“六位一体”的帮教，吸毒人员作为一个高危群体存在，对社会影响较大。
我街道吸毒人员较杂、流动性大，因此我街道成立了街道干部、管段民警、禁毒帮教志愿者、社区干部、社区医生、家庭成员等“六位一体”的帮教小组，注重教育引导，逐个开展谈心活动。
通过周围健康的群体使他们脱离“毒圈”，融入“新生活”，使吸毒人员感受到社会的关爱和温暖，有效地控制复吸率。
2、对青少年、在校学生开展禁毒宣传教育。
针对青少年、在校学生高危群体，禁毒办、司法所、工会、团工委、妇联等部门要相互协调，对禁毒宣传工作齐抓共管。
采取设立禁毒宣传点、发放禁毒宣传资料、张贴禁毒宣传海报、悬挂横幅、播放禁毒影片等方式在各社区居委会、学校开展禁毒宣传。
发动群众对涉毒“高危人群”进行监督，杜绝涉毒案件的发生，在各社区设立禁毒宣传栏，加大禁毒宣传力度。
3、确保责任任务具体到人。
为确保每一名高危人群不漏管、不漏控，各社区居委会责任区由支部书记负责。
按照“属地管理，分级负责”和“谁排查、谁负责”的原则，各司其职，各尽其责，对辖区所有高危人群对象进行分类排查登记，切实做到底数清、情况明。
4、确保管控措施落实到实处，对排查出来高危人群进行梳理、登记，明确规定管控责任、义务，确保高危人群重点管控人员的各项管理措施落实到实处，逐个制动管控方案。
对下落不明的人员，建立不明高危人群管理工作台账，加强与有关部门的信息沟通和传递，努力减少漏管失控现象。
同时，加强对暂住人口和租赁房屋的清理整顿，及时发现暂住人口和租赁房屋的高危人员，落实管控措施。
常见病干预工作方案
常见病干预工作方案一、引言。
随着生活水平的提高和社会发展的进步，人们的生活方式和生活环境发生了巨大的变化，这些变化也给人们的健康带来了很大的影响。
常见病是指在人群中发病率高、易患病的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病严重影响了人们的生活质量和健康状况，也给社会和家庭带来了很大的负担。
因此，对常见病的干预工作显得尤为重要。
二、常见病的干预工作。
1. 健康教育。
健康教育是预防和控制常见病的重要手段。
通过开展健康教育活动，可以提高人们的健康意识，增强自我保健能力，促进健康行为的形成。
健康教育内容可以包括饮食、运动、心理健康等方面的知识，通过多种形式，如讲座、宣传栏、健康手册等，向社会大众传递健康知识，引导大家养成良好的生活习惯。
2. 体检和筛查。
定期的体检和筛查是常见病干预工作中的重要环节。
通过体检可以及时发现患有常见病的人群，采取相应的干预措施，预防疾病的发生和发展。
筛查则是通过特定的检测手段，对人群中的高危人群进行筛查，及早发现患病者，提供早期干预和治疗。
3. 健康管理。
对于已经患有常见病的患者，健康管理是非常重要的。
健康管理包括定期随访、健康指导、用药指导等内容，帮助患者更好地控制病情，减轻病痛，提高生活质量。
同时，健康管理也可以帮助患者建立自我管理意识，促进患者自我保健，减少病情的恶化。
4. 心理干预。
心理健康对于预防和控制常见病同样非常重要。
心理干预可以帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者的生活质量和抗病能力。
对于高危人群，也可以通过心理干预帮助他们建立正确的健康观念，减少疾病的发生。
5. 社会支持。
社会支持是常见病干预工作中的另一个重要环节。
通过社会支持，可以帮助患者建立健康的社会关系，减轻患者的心理负担，提高患者的抗病能力。
同时，社会支持也可以帮助患者更好地融入社会，减少疾病对患者生活的影响。
三、常见病干预工作的挑战与对策。
1. 缺乏健康意识。
当前，一些人对于健康的重视程度不够，缺乏健康意识，导致生活方式不健康，易患常见病。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
脑卒中高危人群筛查和干预项目实施方案(最新)
脑卒中高危人群筛查和干预项目实施方案为践行脑卒中防治策略，提高脑卒中知晓率、治疗率和控制率，完成好X年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作，根据国家脑防委印发的《X年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案》及X卫健委制定的《X年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案》，结合我市项目工作实际，制定本方案。
一、工作任务（一）项目任务项目秉持“预防为主、防治结合”的原则，在遵守相关法律法规和伦理要求的前提下实施。
1.建立并完善由全市各级卫生行政部门及医疗和公共卫生机构共同参与的脑卒中防治工作网络体系。
2.全面开展人群脑卒中危险因素早期发现和心脑血管病综合干预管理工作。
3.持续开展全人群的慢性病防治健康宣传教育工作。
4.全面推广应用脑卒中防治适宜技术，深入开展医务人员规范化培训，提高脑卒中防治的能力和水平。
5.做好脑卒中防控效果的考核评估工作。
（二）年度项目任务量X年X市任务量为4500例，分别为：针对社区、乡镇（院外）常住居民完成随访综合干预3000例，其中城镇1200例由银山街道社区卫生服务中心承担，农村1800例由X街道社区卫生服务中心承担；项目基地医院（市工人医院）完成脑卒中高危人群院内干预任务1500例。
二、组织实施（一）卫生计生行政部门1.市卫计委负责全市工作的统筹协调，成立市级项目工作领导小组，由主管疾控工作的领导担任组长，设置项目管理办公室及专职管理人员，制定工作方案，明确市级项目办工作职责，确定全市工作任务，明确各单位职责分工，定期组织开展督导检查，年终开展考核评估。
完善责任追究机制，依据项目实施方案制定具体实施方案或计划，做好项目前期动员、组织实施和管理工作。
2.相关县（区）卫计局负责督促基层医疗卫生机构落实现场筛查、干预工作责任，建立追责制度和奖惩制度，积极协调相关乡镇、街道党委、政府配合社区筛查、干预工作，为项目开展提供相应保障。
（二）执行机构1.本年度X市项目组织管理工作在项目办公室指导下主要由基地医院X市工人医院牵头实施，负责项目的具体实施，包括开展临床技术指导和人员培训、指导并参与人群脑卒中高危因素筛查和综合干预、针对脑卒中高危对象给与综合干预管理等工作；建立院领导挂帅组织协调，多科室共同参与的工作模式，杜绝单科室单打独斗；明确项目工作联系人报送自治区项目办，定期给市级和自治区项目办报送工作进度；在项目开展过程中，紧密依靠基层政府和乡村医生、社区卫生服务站工作人员，提高随访覆盖率。
2019年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册
2019年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册一、引言脑卒中是一种常见的临床疾病，严重威胁人们的健康和生命。
据统计，全球每年有数百万人死于脑卒中，而且许多幸存者仍然会面临长期的残疾和康复挑战。
为了及早发现潜在的脑卒中高危人群并进行有效干预，2019年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册应运而生。
二、项目背景脑卒中高危人群筛查和干预项目旨在通过定期的评估和干预措施，帮助早期发现脑卒中的患病风险，并通过有效的干预措施降低患病风险。
这项工作手册是为了指导医护人员、公共卫生工作者和相关专业人士进行脑卒中高危人群筛查和干预而制定的综合指南。
三、项目目标该项目的目标有以下几个方面：1. 提高脑卒中高危人群的认知和筛查率；2. 采取个性化干预措施，降低高危人群的患病风险；3. 促进脑卒中的早期诊断和治疗；4. 提高患者的认知水平和自我管理能力。
四、项目内容1. 脑卒中高危人群的定义及筛查标准脑卒中高危人群包括但不限于高血压患者、高血脂患者、糖尿病患者、肥胖人群、吸烟者、饮酒过量者、心血管疾病患者等。
通过测量血压、血脂和血糖等指标，以及询问患者的生活方式等信息，可以初步筛查出潜在的脑卒中高危人群。
2. 个性化干预措施针对不同的脑卒中高危人群，应采取个性化的干预措施。
建议高血压患者定期测量血压并从事适当的运动，建议高血脂患者控制饮食并适当服用药物，建议糖尿病患者严格控制血糖并定期复查等。
3. 早期诊断和治疗一旦发现脑卒中的早期症状，如头痛、恶心、视力模糊等，应立即送医院就诊，进行全面的体格检查和神经影像学检查。
对确认患病的病人应及时进行溶栓治疗或介入手术，以期达到最佳的治疗效果。
4. 认知水平和自我管理能力的提高通过宣教和健康教育活动，提高脑卒中高危人群的认知水平，使他们更好地了解脑卒中的病因、预防和治疗方法，培养他们的自我管理能力，提高他们的抗病能力。
五、结语脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册的制定旨在提高脑卒中高危人群的认知水平、早期发现潜在的高危人群并进行有效干预，从而降低脑卒中的患病率和致残率，提高患者的生活质量。
XXX社区重点人群高危行为干预实施方案
XXX社区重点人群高危行为干预实施方案为探索以政府领导，部门各负其责、卫生指导、全社会共同参与的治安防控网络并使之实质性运转，推动我社区开展治安高危行为综合干预工作，结合我社区目前治安防治工作现状，努力提高高危行为干预工作的覆盖面、覆盖频率，提高干预对象的治安防治知识和危险意识，减少高危行为发生，特制订本工作方案。
一、实施原则1、实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合的原则；2、组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合的原则；3、总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合，坚持可持续发展原则。
二、工作目标通过对治安重点人群进行广泛持续的法制教育和行为干预，提高其法律知识水平，促进其行为改变，达到预防和控制的目的。
1、掌握本社区各人群的治安状况及高危人群情况。
2、掌握本社区重点人群的分布及治安，为制定治安防治策略措施提供依据；3、广泛宣传推广法律知识；4、建立信息员队伍，以便及时准确掌握信息，落实防控措施；5、组建治安巡防队伍，长期开展治安巡防，营造全社会共同参与的治安巡防氛围，提高目标人群的治安意识，保证干预工作可持续性发展。
三、工作步骤1、成立社区治安高危行为工作领导小组。
由社区主任主管，由社区卫生服务中心、流动人口管理负责人等联合开展工作。
2、公共场所宣传干预：（1）成立巡防队。
（2）制订重点人群每月一次的相关法律培训制度，使该人群基本知识法律法规知晓率达85%以上。
3、开展外来人员的治安干预，（1）企业、工地等单位有专人负责该工作，建立新上岗人员法律知识培训制度；（2）有效干预措施覆盖当地80％以上的外来人员和外嫁女的法律咨询工作。
4、学校宣传网络的建设：利用现有的网络，结合日常工作，促进法律宣传工作定期开展。
四、策略与活动1、加强协作，充分发挥作用，针对性建立工作制度，确保工作有序进行。
2、加强巡防队伍能力建设，组建治安巡防队伍，开展治安巡防。
同时通过必要的定期培训与指导，提高干预队伍的业务素质。
高危人群健康管理工作计划
一、前言为了保障高危人群的健康，预防和控制疾病的发生，提高人民群众的健康水平，根据我国相关政策和实际情况，特制定本高危人群健康管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群的健康意识，普及健康知识，降低疾病发生率。
2. 加强高危人群的健康管理，提高疾病早期发现率、治疗率和控制率。
3. 完善高危人群的健康服务体系，提高医疗服务质量。
4. 建立健全高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
三、工作内容1. 高危人群筛查与识别（1）对辖区内居民进行健康调查，了解居民健康状况，识别高危人群。
（2）针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等常见慢性病高危人群进行筛查。
（3）建立高危人群档案，实行分类管理。
2. 健康教育与宣传（1）开展健康教育活动，普及健康知识，提高高危人群的健康意识。
（2）利用各种宣传渠道，广泛宣传高危人群的健康管理政策和措施。
（3）开展针对性的健康讲座，提高高危人群对疾病预防和控制的认知。
3. 早期发现与干预（1）定期对高危人群进行健康体检，及时发现疾病隐患。
（2）对高危人群进行早期干预，降低疾病风险。
（3）建立高危人群健康干预方案，针对个体差异进行个性化干预。
4. 医疗服务与保障（1）优化高危人群医疗服务流程，提高医疗服务质量。
（2）为高危人群提供优惠的医疗服务，减轻患者负担。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
5. 健康信息管理（1）建立高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
（2）定期对高危人群健康信息进行统计分析，为政策制定提供依据。
（3）加强信息安全管理，确保患者隐私。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成工作合力。
2. 建立健全高危人群健康管理机制，确保工作有序开展。
3. 加强培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。
4. 加大宣传力度，提高高危人群的健康管理意识。
5. 加强与相关部门的沟通协作，形成工作合力。
五、预期效果通过本高危人群健康管理工作计划的实施，预计将实现以下目标：1. 高危人群的健康意识明显提高，健康知识普及率显著提升。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
脑卒中高危人群筛查和干预项目方案
国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会办公室
目录
CONTENTS
2018年度项目总结
2019年度项目方案
项目重点工作
1
2018年度项目总结
2018年度项目排名前100单位
2018年度项目排名50分以下单位
二、项目经费实地核查
6月21日至7月12日，国家调研组赴天津市、辽宁省、河南省、湖北 省和安徽省5省开展项目调研。
2．各省及地市项目办公室依据项目工作方案等有关文件，制订具体实施计划，做好项目前期动 员、组织实施和管理工作，保障项目经费及时拨付和规范使用，加强与项目地区当地政府的协调沟通。 项目办公室联系人应为相关单位正式工作人员。
3．专家组在项目办公室组织下负责本地区项目工作相关技术的指导，开展项目质控(两次以上) 及数据质量控制(每月至少1次)工作。
本次调研主要依据项目工作方案要求展开，主要目标是针对2016、2017、 2018年度项目经费、2018年度项目进度等。实地了解近3个工作年度各省项目 办经费管理及部分项目单位经费实际拨付情况及2018年度项目各项工作进度落 实情况，总结好的工作经验，发现工作问题及解决方案，确保项目经费合理合 规使用，保障项目工作进度。
组织项目启动
分配任务量、与项目 调研、质控 落实项目方案
项目执行 项目指导 参与流行病学
调查 宣传、健康教
育工作
高危人群管理
审核质控
基层医疗卫 生机构
常住人口 调研
现场筛查
筛查人群 随访
颈动脉血管超 声检查
健康指导/个体 化干预
社
区
开展项目点前期流调
乡
确认干预对象，制作花名册
国家卫生健康委脑防委及专家根据2018年度项目工作情况，组织制订项目技术方案、量表和项目预 算。召开全国项目管理工作及培训会，部署2019年度重点工作。
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高危人群干预工作指导方案
附件：高危行为干预工作指导方案（试行）高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。
一、实施原则一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。
二、职责任务二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。
（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。
中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。
省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织
和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。
县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。
三、具体措施三、具体措施（一）分析现状（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。
据此确定干预工作重点、对象、任务、经费分配和干预方式，为制定高危行为干预工作实施计划提供依据。
上述信息每年更新一次，作为制定下一年度干预工作计划和经费预算的依据。
（二）制定实施计划（二）制定实施计划根据现状分析和上级工作要求，逐级制定本级高危行为干预工作实施计划，应包括具体的工作指标（如干预工作覆盖的娱乐场所及从业人员数量等）、工作内容、实施方式、参与机构职责任务、时间安排、评估考核办法和保障措施等。
制定计划时应与公安、工商、文化等有关部门和单位协商，确保目标人群参与，并明确有关部门、社区和社会团体的责任、任务和检查办法。
计划应突出重点，责任到人，力求实效，并及时调整和完善，提高可行性。
（三）组织培训（三）组织培训积极动员各地防治技术力量，通过选择现场，建立观摩教学基地等方式，实施片区化培训；对从事高危行为干预工作的专业队伍、社区、社团等组织的骨干和高危行为人群同伴教育者进行系统培训，掌握开展干预工作基本知识和必备技能，发现并培训适宜的同伴教育者（娱乐场所服务小姐等）。
同时还应对高危人群干预工作队成员的家属及其所在单位的职工开展培训，提高相关人群对干预工作重要性和必要性的认识，营造理解与支持的环境与氛围。
（四）实施干预（四）实施干预干预工作可结合既往工作经验，采取以点带面，边实施、边总结的方式进行。
高危行为干预的主要目标人群为：暗娼，性病病人，男男性
接触者，吸毒者（多伴有高危性行为），大型工程、建筑工地和流动人口居住地区的长期外出打工人员或外来务工人员，主动接受艾滋病检测和咨询的人员和艾滋病病毒感染者（病人）及其配偶（性伴）。
各地应根据本地目标人群分布及特点，分类实施相应的干预措施。
11、高危行为干预的主要措施、高危行为干预的主要措施（1）小媒体宣传。
在目标人群活动场所和社区，高危行为干预工作者采用直接培训目标人群和小组讨论的方式，对目标人群采用“面对面”培训、发放小媒体（如折页、张贴画、小画册、录像带、光盘等）等方式开展预防艾滋病知识的健教与宣传，提高目标人群防治知识知晓率和自我健康保护意识，并改变高危行为和求医行为。
（2）同伴教育。
在目标人群中选择态度积极并有影响力的人作为同伴教育者，进行预防知识强化培训，鼓励他们以适合该人群的方式，通过一对一或多个同伴之间的交流，宣传艾滋病、性病预防知识，传授正确使用安全套、拒绝危险性行为等技能。
针对目标人群流动性大的特点，教育场所经营者和雇主支持和配合同伴教育者在场所内开展教育活动和发放宣传品。
（3）外展服务。
选择目标人群较为集中的地区，会同计生、妇联、红十字会
等部门挑选有相应活动能力和干预技能的防治人员，深入到高危人群中提供妇女保健、生殖健康咨询、医疗转介等服务，或通过在营业性娱乐场所内及附近开设健康咨询门诊等方式，为高危人群提供宣传教育、咨询、医疗和安全套供应等干预服务。
（4）安全套的推广与正确使用。
拓宽安全套的销售渠道，以商业营销和社会营销等方式，支持、鼓励各类医疗卫生保健机构、药店、商店和超市销售优质安全套，在娱乐场所附近设立安全套自动售货机，提高安全套的可及性。
通过有针对性的健康教育，教会目标人群正确使用安全套，促进目标人群每次性行为都全程正确地使用安全套。
（5）规范性病诊疗服务和生殖健康服务。
整顿规范性病诊疗市场、建立完善规范化性病门诊，改善性病服务质量，为目标人群提供包括性伴追踪、病症处理、咨询与健康教育相结合的规范化性病诊疗优质服务，做到早诊断、及时规范治疗，减少艾滋病、性病传播的危险。
（6）有关场所干预。
在性病诊所、自愿咨询检测点、美沙酮治疗门诊、针具交换项目点等均应放置预防艾滋病宣传品、播放宣传教育片、开通热线电话，提供免费咨询、医疗转介服务，并免费发放安全套。
22、针对不同的目标人群，以适当的方式实施综合干预措施、针对不同的目标人群，以适当的方式实施综合干预措施（1）暗
娼：特别是在各类娱乐场所、饭馆、旅店和街头等场所进行卖淫活动的妇女，是高危行为干预工作的重点目标人群，参照中国疾病预防控制中心《娱乐场所服务小姐预防艾滋病性病干预工作指南（试用本）》（印），通过外展和同伴教育等方式，开展预防艾滋病健康教育、促进安全套使用和鼓励接受性病诊疗与生殖健康服务等综合干预措施。
（2）性病病人：合理设置性病门诊，为性病病人及时提供规范化性病诊疗服务，免费发放安全套，并提供转介服务。
（3）男男性接触者：挑选、发展、培训同性恋人群中的积极分子（同伴教育者），鼓励和支持同伴教育者在同性恋人群较为集中的场所，以同伴教育方式开展预防艾滋病健康教育，促进安全套的使用，提供有关干预服务的转介信息。
（4）大型工程、建筑工地和流动人口居住地区的长期打工人员或外来务工人员：加强流入地和流出地车站、码头等关口的宣传教育与干预，通过外展工作或以同伴教育方式到大型工程、建筑工地或流动人口聚居场所，以面对面培训等方式开展预防艾滋病、性病宣传教育，推广使用安全套。
（5）吸毒者：结合美沙酮维持治疗和针具交换项目开展安全性行为教育，促进安全套使用。
（6）艾滋病病毒感染者（病人）及其配偶：在告知受检者艾滋病阳性检测结果的同时，由艾滋病病毒感染者（病人）本人以适当的方式通知配偶（性伴）或由负责检测的机构依法通知配偶
（性伴），并应将正确使用安全套预防传播艾滋病的知识告知双方。
当地县级疾病预防控制机构应免费为艾滋病病毒感染者（病人）及其配偶（性伴）提供优质安全套。
（7）艾滋病自愿咨询检测的求询者：按照卫生部《艾滋病自愿咨询检测工作实施方案（试行）》要求，提供规范的咨询检测服务以及相应的转介服务。
四、信息管理四、信息管理各级疾病预防控制机构高危人群干预工作队按季度逐级上报《高危行为干预基本信息报表》（见附表），报告的程序和时限为：县（区）级疾病预防控制机构于每季度第一个月5日前上报至县（区）级卫生行政部门和市（地）级疾病控制机构；市（地）级疾病预防控制机构于每季度第一个月10日前上报至市（地）级卫生行政部门和省级疾病预防控制机构；省级疾病预防控制机构每季度第一个月15日前上报至省级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心；中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心每季度第一个月25日前上报至卫生部，并负责信息的反馈与交流。
五、经费保障五、经费保障县级以上人民政府应将高危行为干预工作经费纳入艾滋病防治专项经费预算，并保证工作正常开展。
六六、督导评估、督导评估卫生部和地方各级卫生行政部门定期组织对各级高危人群干预工作队建设及工作进展情况进行
督导。
附表:高危行为干预基本信息报表高危行为干预基本信息报表省、自治区、直辖市市（地）县（市）、区主要高危行为人群类型实际统计人数估计数发放宣传材料咨询服务发放安全套艾滋病检测服用美沙酮人数针具交换人数份数人数人次数人数安全套数人数人次数人数注射器数暗娼性病病人男男性接触者长期打工人员或外来务工人员吸毒者艾滋病病毒感染者艾滋病病人感染者/病人的配偶*自愿咨询检测求询者其他*指未感染或未做检测的配偶，已感染艾滋病病毒和已发病的配偶按照“艾滋病病毒感染者”和“艾滋病病人”统计。
干预工作队负责人（签名）：卫生行政部门（盖章）：年月日。