高血压高危人群管理卡
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压分级分类管理
高血压分类分级管理培训资料高血压分级分类管理随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，以及人们生活方式、饮食习惯的改变，高血压已逐步成为发病率最高的疾病之一。
高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。
我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。
心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。
心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。
高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。
当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率、和控制率。
因此，高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。
一、高血压的检出高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。
建议正常成年人至少每两年测量1次血压，利用各种时机将高血压检测出来。
（一）血压测量1．血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。
2．血压测量要点〔1〕应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。
〔2〕标准血压测量操作程序，如实记录血压数值。
〔3〕测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。
〔4〕袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。
〔5〕听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音为舒张压。
〔6〕两次血压测量间隔时间1~2分钟。
〔7〕使用水银柱血压计测量，测血压读数取偶数，读数精确到2mmHg , 防止尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。
〔8〕提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。
二、有计划的测量成人血压有计划的测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。
三、时机性筛查a)在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
社区高血压高危人群健康管理的重点是什么
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汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题 02 社区高血压高危人群的识别 03 健康管理策略 04 定期监测与评估 05 社区合作与支持
06 患者教育和自我管理
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第一章
社区高血压高危人群的识别
建立健康档案：收集患者的基本信息、 病史、体检结果等，形成完整的健康档 案
制定随访计划：根据患者的病情和健康 状况，制定个性化的随访计划，包括随 访时间、频率和内容
定期随访：按照随访计划，定期对患者 进行随访，了解患者的病情变化和治疗 效果
健康教育：在随访过程中，对患者进行 健康教育，提高患者的健康意识和自我 管理能力
社区宣传：通过宣传栏、海报、微信公众号等方式，宣传高血压防治知识 社区志愿者服务：组织志愿者为高血压患者提供健康咨询、心理疏导等服 务
跨学科合作的重要性
提高工作效率：跨学科合作可以整 合不同领域的知识和技能，提高工 作效率。
提高服务质量：跨学科合作可以提 供更全面、更专业的服务，提高服 务质量。
添加标题
调整生活方式，如 饮食、运动、睡眠 等
调整心理状态，如 减轻压力、保持乐 观等
调整家庭和社会支 持，如家庭护理、 社区服务等
社区合作与支持
第五章
社区卫生服务机构的作用
提供健康教育：向社区居民提供高 血压防治知识，提高健康意识
提供健康管理：为高血压高危人群 提供个性化的健康管理方案，包括 饮食、运动、药物等
第二章
定义和标准
高血压高危人群： 指具有高血压家族 史、肥胖、吸烟、 饮酒、缺乏运动等 危险因素的人群
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。
·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。
不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。
·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。
1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。
·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。
高血压病危险度分层的健康管理
药物治疗：根据患者病情选择合适的降压药物，如ACEI、ARB、CCB等
非药物治疗：包括生活方式干预、饮食控制、运动锻炼、心理调适等
药物和非药物治疗的结合：根据患者具体情况，制定个性化的治疗方案，实现降压效果 最大化
度等级
高血压病危险度分 层评估方法
血压测量：测量血压是评估高血压病危险度的基础
危险因素评估：评估患者是否存在高血压病危险因素，如年龄、 性别、家族史等
实验室检查：检查患者是否存在高血压病相关实验室指标异常， 如血脂、血糖等
影像学检查：检查患者是否存在高血压病相关影像学异常，如 心脏、血管等
饮酒评估：评估患者的饮酒 情况，包括饮酒量、饮酒频 率、戒酒意愿等
高血压病危险度分 层健康管理策略
低危人群：定期监测血压，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。
中危人群：在低危人群的基础上，增加药物治疗，如降压药、抗凝药等。
高危人群：在中危人群的基础上，增加药物治疗，如降压药、抗凝药等，同时加强生活方式 干预，如戒烟限酒、控制体重等。
临床症状评估：评估患者是否存在高血压病相关临床症状，如 头晕、头痛等
综合评估：综合以上评估结果，对患者进行高血压病危险度分 层评估
● 血压测量：使用血压计测量血压，包括收缩压和舒张压 ● 血脂检测：检测血液中的胆固醇、甘油三酯等指标 ● 血糖检测：检测血液中的葡萄糖水平 ● 肾功能检测：检测血液中的肌酐、尿素氮等指标 ● 心电图检查：检查心脏的电活动，判断心脏功能 ● 超声心动图检查：检查心脏的结构和功能，判断心脏疾病 ● 血液流变学检测：检测血液的粘度、流动性等指标，判断血液健康 ● 动脉硬化检测：检测动脉的硬化程度，判断心血管疾病风险 ● 基因检测：检测与高血压相关的基因，预测高血压风险 ● 其他实验室检查：如尿液检查、粪便检查等，辅助诊断高血压病危险度分层。
高血压社区管理
高危人群健康指导和干预
⑴对检出的高危人群进行登记造册。有 条件的地区可建立高危人群信息库， 进行定期随访和管理； ⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个 体化生活方式的指导，开具“高血压 健康教育处方”，进行危险因素干预， 具体内容见患病人群非药物干预；
患病人群管理
高血压定义：在未服用抗高血 压药情况下，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg者；或既往有高血 压病史，近二周内在服降压 药，血压控制在正常范围者；
谢 谢
高血压社区管理
长兴县疾病预防控制中心 章柳鸿
高血压社区管理工作内容 1、一般人群管理 2、高危人群管理 3、患病人群管理
人群分类管理
管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病 人群三类。 1.健康体检：结合社区诊断、基线调查及居民健 康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危 人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患 者。 2.机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站 点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血 压患者。 3.重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血 压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和 确诊高血压患者。
三级管理
除纳入一、二级管理以外的患 者，至少1个月随访1次，监测病 情控制情况，重点是加强规律降 压治疗，注意药物疗效和副作用， 提出靶器官损害的预警与评价； 有针对性健康教育和行为干预技 能指导；使血压降至目标水平。
随访方式
１、门诊随访管理：定期去医院 看病的患者 ２、社区个体随访管理：上门或 电话等方式进行随访，对象没定 期去医院看病的患者 ３、群体随访管理：俱乐部或健 康学校开展群体管理，注意失访 者的追踪随访
一般人群管理
一般人群判定标准 血压正常（<120/80mmHg），或 正常高值血压（收缩压120-139 mmHg 和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何 危险因素者。
高血压病患者的健康管理表格
复查项目与时间表
血脂检测：每半年进行 一次，记录血脂水平
心电图检查：每年进行 一次，记录心电图结果
眼底检查：每年进行一 次，记录眼底病变情况
脑部CT或MRI检查： 每两年进行一次，记录
脑部病变情况
心理健康评估：每年进 行一次，记录心理健康
状况
血压测量：每周至少测 量一次，记录血压值
血糖检测：每半年进行 一次，记录血糖水平
健康状况评估
血压水平
正常血压范围： 收缩压90-
140mmHg， 舒张压6090mmHg
高血压诊断标 准：收缩压
≥140mmHg， 舒张压
≥90mmHg
血压水平与高 血压风险：血 压越高，高血
压风险越大
血压水平与并 发症：高血压 可能导致心脑 血管疾病、肾
病等并发症
心率、心律
心律：心跳的规律性，正常 心律为窦性心律
睡前习惯：养成良 好的睡前习惯，如 阅读、冥想等，避 免使用电子设备， 避免咖啡因等刺激 性食物。
吸烟、饮酒史
吸烟：吸烟对高血压病患者的危害，戒烟的重要性 饮酒：饮酒对高血压病患者的危害，适量饮酒的建议 饮食：高血压病患者应遵循的饮食原则，如低盐、低脂、高纤维等 运动：高血压病患者应进行的运动类型和运动量，如散步、慢跑、游泳等
肾脏功能检查：每年进 行一次，记录肾脏功能
指标
肿瘤标志物检测：每两 年进行一次，记录肿瘤
标志物水平
心脏超声检查：每两年 进行一次，记录心脏结
构与功能情况
随访医生与联系方式
随访医生：高血压病专科医生 联系方式：电话、微信、电子邮件等 随访频率：根据患者病情和治疗情况确定 随访内容：血压监测、药物调整、生活方式指导等
病史记录
社区高血压患者管理卡(首页)
姓名 身份证号 职业状况
高血压类型
个人史
高血压患者管理卡
长江路社区卫生服务中心
健康档案 号： 建档医生
基本信息
性别
出生日期 年 月 日 民族
籍贯
婚姻状况
文化程度
家庭住址
联系电话
定点医疗机构
邮政编码
支付方式
患病情况
血压
mmHg 确诊医院
确诊时间
年月日
家族史
过敏史
如有请注明
脑血管疾病
心脏疾病
高血压并发症情况
肾脏疾病
血管疾病
以上情况都无（请打√）
重度高血压性 视网膜病变
生活自理能力
生活习惯
吸烟情况
饮酒情况
体力活动
最近一次检查结果
身高
m 体重
kg 脉搏
次/分 心率
次/分 血糖（空腹/餐后）
血压
/
mmHg 高/低密度脂蛋白
/
mmol/L 甘油三酯
mmol/L 总胆固醇
尿微量蛋白
视神经病变
心电图检查结果
其他检查
近期药物治疗情况
降压药
用药名称
用药方法
用药名称
用药方法
用药名称
用药方法
用药名称
用药方法
近期行为治疗情况
限盐饮食
体力活动
戒烟
限酒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
mmol/L mmol/L
建档医 生：
家庭医生签约模板
一、建立健康档案一年1次（首次建档人员）二、管理健康档案一年1次（已建档人员）体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，门诊预约服务12次。
三、健康咨询一年4次四、特殊重点人群健康管理一年1次1、老年人：体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，老年人中医体质辨识及生活指导1次，门诊预约服务12次2、高血压：建立高血压管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血压测定4次，用药及生活健康指导4次，中医药健康管理2次，门诊预约服务12次3、糖尿病：建立糖尿病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血糖测定4次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次4、严重精神障碍患者：建立重症精神病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次5、脑卒中：建立脑卒中管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次6、冠心病：建立冠心病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次7、残疾人：建立残疾人管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，生活健康指导2次，门诊预约服务12次8、肺结核：建立肺结核管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊12次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次9、高血压高危人群：建立高血压高危管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，血压测定4次，减盐生活健康指导2次，门诊预约服务12次10、孕产妇：建立孕产妇管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，产前随访6次（首次、2-5次），产后访视2次（7周内、42天），门诊预约服务12次11、儿童：建立儿童健康管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，新生儿访视1次，1-8月份儿童健康检查4次（1月龄、3月龄、6月龄、8月龄），12-30月份儿童健康检查4次（12月龄、18月龄、24月龄、30月龄），3-6岁儿童健康检查4次（3岁、4岁、5岁、6岁），儿童中医药健康服务6次（6月、12月、18月、24月、30月、36月）门诊预约服务12次。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者管理卡
患者信息卡号：日期 年 月 日
患者姓名：
出生日期：
年龄：
性别：
家庭住址：
联系电话：
高血压病确诊时间
年 月
诊断医院
症
状
□头痛 □头晕 □恶心呕吐 □眼花耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛
□呼吸困难 □其他(请注明)
体
征
血 压
/mmHg（服药前）
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿 压
/mmHg（服药前）
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □其他
备 注：
报告科室：
报告医生：
说明：本报告卡只限于来复中心卫生院使用.
备 注：
报告科室：
报告医生：
说明：本报告卡只限于来复中心卫生院使用.
高县来复中心卫生院高血压患者报告卡
患者信息卡号：日期 年 月 日
患者姓名：
出生日期：
年龄：
性别：
家庭住址：
联系电话：
高血压病确诊时间
年 月
诊断医院
症
状
□头痛 □头晕 □恶心呕吐 □眼花耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛
□呼吸困难 □其他(请注明)
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
高血压社区随访管理
对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况
由基层医院向上级医院转诊（一）
高血压社区随访管理的意义
提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。
内 容
01
随访管理的目的和意义
不同人群的随访管理
随访的方式和技巧
高血压社区随访管理对象
全人群管理（管理率要求达到80%）
对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断 其他难以处理的情况
高血压社区随访管理
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唐新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月
高血压的社区管理实施步骤
一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标
内 容
01
随访管理的目的和意义
不同人群随访管理
随访的方式和技巧
随访管理的定义
随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键----规范化的随访
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长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期： 年 月 日
建档单位
建档医生
患者姓名
随 访 内 容
检查项目
身高m体重kg血压mmHg
其他
危险因素进展情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者