儿童癫痫及难治性癫痫
儿童难治性癫痫持续状态的病理生理学及诊治策略进展(全文)
儿童难治性癫痫持续状态的病理生理学及诊治策略进展（全文）癫痫持续状态（status epilepticus, SE）是一种以持久或频繁癫痫发作不止伴间歇期意识障碍为特征的中枢神经系统疾患，常引起严重后遗症或死亡。
2015年国际抗癫痫联盟（ILAE）更新了SE定义[1]：一种因脑发作抑制机制障碍，或启动了新的致痫（时间点t1）机制的病理情况；也是一种可导致长期不良结果（时间点t2），包括神经元死亡、损伤及网络改变，取决于发作类型和持续时间的异常情况。
这个概念包括两个操作性内容：一是发作时限和时间点（t1），超过这一点后发作应该被认为是持续发作活动；第二指引起长期脑损伤危险的发作持续活动时间点（t2）。
惊厥性（强直－阵挛）SE的两个时间点（t1=5 min和t2=30 min）都以动物实验和临床研究为基础，这些时间点应该是目前最理想和实用的评估或判断值。
随着对SE病理生理学、治疗时机、疗效与预后研究的逐渐深入，新定义特别强调SE的症状学、病因、脑电图资料及年龄特征。
一、流行病学儿童SE发病率[2]：每年10/万~38/10万，其中＜1岁、1~4岁、5~9岁、10~15岁分别为：每年51/10万、29/10万、9/10万、2/10万，说明未成熟大脑是发生SE的重要易感因素。
多数SE为首次发病，＜1岁者以发热为主，其次为感染、创伤、脑血管病、脑肿瘤、急性脑缺氧、电解质或代谢紊乱、热性惊厥、癫痫患者自动停药等[3]。
SE主要分为三类：（1）惊厥性SE(CSE)；（2）非惊厥性SE（NCSE）；（3）界线性综合征（BS）,包括癫痫脑病和伴持续放电脑电图的昏迷患者等。
二、病理生理学及临床分期1．SE初期：指癫痫发作持续或反复发作＞5 min并＜30 min伴昏迷不醒，属SE 代偿期。
倾向发展成SE极期，耐药性与时剧增，应立即止惊治疗，从而避免产生耐药性。
＞5岁儿童脑发育基本成熟，90％癫痫发作＜1 min，几乎不超过2 min，故发作＞5 min应视为SE初期。
小儿癫痫的诊治现状
AEDs
AEDs
不有
需明
要确
立促
刻发
开因
始素
的
发
治 疗 ．
作 ， 并
迟甚发
药至作
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可
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治 疗
诱 因 发
作
之
确
之
后 开 始 使 用
应 该 在 癫 痫
的
诊
断
明
AEDs
AEDs
新型：80年代以后 托吡酯 拉莫三嗪 左乙拉西坦 唑尼沙胺 氨己烯酸……
联合用药
联合用药：单药治疗无效，考虑联合用药，不宜超过3种；尽量选 择作用机制不同的药物联用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+
丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等
LMT-2010-SS-03-0070
抗癫痫治疗目标
(如果有失神或肌阵挛发作，或 怀疑JME)、卡马西平、加巴喷 丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴 林、噻加宾 氨己烯酸
强 直 或 失 张 力 性 丙戊酸钠 发作
失神发作
乙琥胺 拉莫三嗪a 丙戊酸钠
拉莫三嗪a
乙琥胺 拉莫三嗪a 丙戊酸钠
卢非酰胺a 托吡酯a
卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、 普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸
不良反应的监测
医生应将相关药物的不良反应与患儿及家长充分的沟通，并 依据相应可能出现的不良反应和相互作用，进行相应的检查 和药物的调整，使不良反应的发生降低到最小程度。
小儿癫痫案例
摘要癫痫发作后持续24小时或更长时间的癫痫状态，或复发性全身麻醉的复发，被称为超级难治性癫痫状态。
它包括癫痫患者在减少或戒除麻醉时复发的情况。
SRSE虽然不常见，但由于发病率和死亡率相关而构成医疗紧急情况。
在SRSE的管理之前，没有明确的削减指导方针。
大多数出版的文献都是案例报告和专家意见。
我们在此报告了三例超级顽固性发作的病例，因为他们提出了治疗性的挑战。
这三个孩子都是6 - 7岁，之前的正常发育历史，没有任何疾病。
病毒性脑膜脑炎、发热引起的顽固性癫痫，以及自身免疫性脑炎是研究中可能的病因。
咪达唑仑、戊巴比妥和氯胺酮是最常用的麻醉剂。
苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸钠和麻风病是最常用的抗癫痫药物。
这三个病例都有残留的神经系统疾病，如肺炎和脓毒症。
SRSE与高死亡率和发病率有关，需要立即治疗。
案例一一个7岁的男孩患有发烧和持续发作(广义强直阵挛性发作)，在多重抗癫痫药物{phenytoin(6毫克/公斤/天)，苯巴比妥(6毫克/公斤/天)和丙戊酸(20毫克/公斤/日)}被送往我们的医院。
在admis - sion中，他处于癫痫的全身痉挛状态。
血调查是正常的。
对抗癫痫药物的剂量进行了优化。
脑脊液(CSF)分析提示病毒性脑膜脑炎(淋巴细胞白细胞增多、轻度高蛋白、正常葡萄糖与无菌培养)，但脑脊液(日本脑炎、单纯疱疹病毒、登革热、肠病毒等)的病毒性滴定管呈阴性。
磁共振成像(MRI)显示脑脊膜增强和脑电图(EEG)表现出普遍的癫痫性活动。
他坚持服用二线抗癫痫药物(aed){valproate 40 mg/kg/ day,levetiracetam 60 mg/kg/ day}，因此开始服用咪唑仑输液和机械通气。
在此基础上，他在自由留院120小时并且脑电图显示发作按捺情况下，硫喷妥钠逐渐逐渐减少，并停止了复发。
他继续静脉注射咪唑仑，AEDs(苯妥英6 mg/kg /天，苯巴比妥6 mg/kg /天，丙戊酸钠，利维蒂拉坦，克巴扎姆(10毫克/天)和zonis酰胺400mg /天)。
难治性癫痫的症状有哪些？
难治性癫痫的症状有哪些？常见症状：智力发育迟缓、癫痫和癫痫样发作、婴儿睡觉出汗、心悸、腹痛、恐惧、焦虑难治性癫痫可见于各种类型癫痫，儿童以Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症、成人以常见的复杂部分性发作为代表。
1.Lennox-Gastaut综合征又称失神发作变异型，占小儿癫痫的5%～10%，约36%有明确病因如产伤、脑外伤和脑炎等。
主要临床特点：①发作形式多样，常见不典型失神发作(17%～60%)、失张力猝倒发作(26%～56%)、肌阵挛发作(11%～28%)和强直性发作(17%～92%);②常伴智力发育迟滞;③EEG 可见1～2.5Hz两侧同步棘慢波发放;④AEDs疗效差，可控制率仅为0～20%。
2.婴儿痉挛症又称West综合征，常于婴幼儿期起病，可由胎儿期、围生期及出生后多种病因引起，如脑缺血及缺氧、产伤、外伤、中枢神经系统感染、代谢障碍和结节性硬化等。
表现短暂多发性强烈肌强直或阵挛性发作，常见鞠躬样、点头样、Mom反射(拥抱反射)样痉挛发作，每次发作持续1～15秒，常连续发作数次至数十次，睡醒后和临睡前发作密集，伴出汗、面红和喊叫，半数患儿伴GTCS、失神发作等，多数伴智力发育迟滞。
EEG呈高度失律，对AEDs反应差，控制率仅为40%～50%。
3.复杂部分性发作约70%由颞叶病灶引起，约30%由额、顶和枕叶病灶引起。
主要表现为精神行为异常，旧称精神运动发作，发作时伴意识障碍是突出的特点，常可继发全面性发作。
常见类型：特殊感觉性发作(如幻嗅(钩回发作)，幻视(视物变大、变小、变远、变近和失真感)，幻听及幻味等;内脏感觉性发作(如胸腹热气上涌感、心悸、腹痛、便急感等);记忆障碍发作(如陌生感、熟悉感(似曾相识、旧地重游等)情感障碍发作(如恐惧、焦虑、欣快、愤怒等);思维障碍发作(如强迫思维、妄想等);自动症(简单自动症表现行为自动症、口咽自动症，复杂自动症表现夜游症和漫游症等。
)。
小儿癫痫的诊断和治疗
小儿癫痫
③ 限局性植物神经性发作。 ④ 限局性精神症状性发作：包括失 语、记忆或认识障碍、错觉及其它高 级脑功能紊乱。
(2) 复杂部分性发作
精神行为症状伴随有不同程度意识障 碍，包括自动症。
小儿癫痫
2.全身性(广泛性、弥漫性)发作
(1) 强直-阵挛性发作(即大发作)； (2)强直性发作； (3) 阵挛性发作； (4)失神发作； (5)肌阵挛发作，包括婴儿痉挛； (6)失张力发作
25%)外，尽量只用一种抗癫痫药物(AED)
控制发作。
(4) 从小剂量开始，依据治疗效果、病人 适应性和药物血浓度逐渐增加或调整剂量、 达最大疗效或最大血浓度时为止。
常用抗癫痫药物：
（一）常规抗癫痫药
药物
VPA CBZ PHT PB ESX
剂量 有效浓度 T1/2 mg/kg μg/ml
15~50 15~30 4~8 4~6 20 50~120 4~12 10~20(中 毒≥25) 20~40 40~120 20~80 8h 15h 22h 4d 55h
分钟者。
小儿癫痫
2．抢救：首先以安定(DZP)和羟安定 (LZP)。前者每次0.25-0.5mg/kg，必要时 15-30分钟可重复一次。后者疗效与起效 时间与安定相当，但体内药效维持时间 (15-24小时)远较DZP(15-30分钟)长。发 作控制后肌注苯巴比妥(15-20mg/kg/d)2-3 天。
主要副作用
胃肠反应、食欲↑、肝功损 嗜睡、皮疹、白细胞↓、肝功损 齿龈增生、共济失调、皮疹、白细 胞减少、加重失神发作 多动、注意力不集中、皮疹 胃肠反应、头痛、白细胞↓
CZP 0.01~0.2
ACTH 25~40U
15~18 嗜睡、共济失调、偶有皮疹、流涎 肾上腺皮质功能亢进
儿童癫痫持续状态的处理课件
持续时间
30分钟? 5分钟?
仍是争议！
2012年美国神经重症监护学会（NCS）将SE 定义为：
I. 持续的癫痫临床发作持续５ min 及以上； II. 脑电图提示的痫样放电持续５ min 及以上； III. 反复癫痫发作持续≥ ５ min ，发作间期意识未恢复
到基线水平。
➢ 儿童癫痫持续状态 (SE)的分类
① 根据持续时间及治疗反应
难治性癫痫持续状态
经 标准的抗癫痫治疗 后仍无
法控制的癫痫持续状态，称为 难治性癫痫持续状（refractory status epilepticus，RSE）
超级难治性癫痫持续状态
难治性癫痫持续状态经 麻醉药
治疗 24 h后仍可见发作或复发 （包括麻醉药减量或撤除过程
惊厥性癫痫持续状态
局灶性 Focal CSE 全面性
非惊厥性癫痫持续状态
Non-convulsive SE (NCSE)
局灶性
难治性癫痫持续状态 （RSE）
非惊厥性癫痫持续状态
指 脑电图 上存在持续的痫样放电而临床无发作的表现，包括：
✓ 失神 ✓ 复杂部分性 ✓ 微细癫痫持续状态等
• 动物实验研究显示，非惊厥
2015年，ILAE提出一个新的癫痫持续状态概念性 定义
包含有可两个操作性的时间点（T1和T2）
T1----癫痫发作自行
终止机制失败或由于 异常持续发作的机制
启动时间点。
T2----可以导致长期
不良后果，如神经元死 亡、神经元损伤以及神 经元网络异常等的时间
点。
这些时间点取决于癫痫发作类型以及持续时间。
性癫痫持续状态可以导致大
鼠海马神经元缺失和认 知功能障碍。
癫痫持续状态及难治性癫痫的处理
难治性癫痫持续状态（RSE）是指足够剂量的一线抗SE药物（如苯二氮卓类 药物），后续给予另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性 放电。RSE发病机制仍未明确，可能与抑制性神经递质受体的改变、谷氨酸 递质系统兴奋性毒性及耐药基因的激活有关。
超难治性癫痫持续状态（SRSE）是指当麻醉药物治疗SE超24 h（包括麻醉 剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发。
氯硝西泮、氯巴 卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、 占、唑尼沙胺 加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨
已烯酸
局灶性发 卡马西平、拉莫三嗪、 卡马西平、左乙拉西坦、 苯妥英钠、苯巴
在癫痫持续状态中80％为惊厥持续状态，如持续30分钟以上会造成 全身及神经系统损害，病死率达10％～12％。所以应尽可能在短时 间内控制发作。
HIE、尿毒性脑病、CO中毒等） • 其他（系统性红斑狼疮、低血钙症、糖尿病等）
病因及发病机制
病史采集
• 病史资料 • 体格检查 • 辅助检查 • 其他实验室检查
病史资料
• 发作史 • 出生史 • 生长发育史 • 热性惊厥史 • 家族史 • 其他疾病史
• 首次发作的年龄 • 发作前是否有“先兆” • 发作时的详细过程 • 发作持续时间与类型 • 发作后表现 • 发作的频率 • 是否应用了抗癫痫药物治 • 疗及其效果
SE的处理主要遵循以下4个原则： （1）血流动力学稳定； （2）快速识别和终止癫痫发作活动； （3）识别和治疗潜在病因； （4）防止癫痫复发。
1、观察期（0~5min）
生命体征监测；鼻导管或面罩吸氧；静脉通路建立；血糖，血常规，血液 生化，动脉血气分析，血、尿药物浓度或毒物筛查
2、第一阶段（5~20min）初始治疗
小儿癫痫(朱遂强)
（九）癫痫伴慢波睡眠期持续棘－慢波
（epilepsy with continuous spike-wares during slow-wave
sleep CSWS）多发生于5岁左右。
临床特点为：全身性和部分性发作，行为智能障碍，
慢波睡眠相持续棘一慢波发放。发作多在睡眠中，清醒 时可有不典型失神发作，一般不出现强直发作。预后可 好可坏。按发作类型选用抗癫痫药，发作易控制。
（十一）小儿失神癫痫
（childhood alsence epilepsy）
3—12 岁发病，学龄前最多见，有明显的遗传 倾向。表现为突发突止的意识障碍，一般不超过 半分钟，多为数秒钟，不跌倒，双眼凝视，不伴 其它发作成分。频繁发作，每天数次至上百次。 过度换气可诱发发作。患儿除失神外伴有其它发 作称为复杂失神。脑电图典型改变为双侧对称， 弥 漫 性 同 步 高 幅 3 C/S 的棘慢波，过度换气可诱发。治疗：丙戊酸、氯 硝西泮。本病预后良好，如治疗不彻底，约40% 可转变全身强直一阵挛发作。
1、具有中央颞区棘波的小儿良性癫痫
（benign childhood epilepsy with centro-temporal spike， BECT） 本综合征可以说是3—13岁年龄组最常见综合征。此类患 儿常有家庭阳性史及发热惊厥史。发作与睡眠密切相关， 75%患儿仅在睡眠时发生，部分患者在睡眠及清醒时均可 发生，极少部分病人在清醒时发作。临床主要表现为部分 性发作。最开始的症状为口咽部症状，不能说话等。继之 面肌阵挛，肢体抽动。多以一侧面部及上肢抽动为常见， 不少患者可扩展至双侧肢体抽搐及意识丧失。而家属最易 发现的症状为后者。患儿发作频率变异较大，一年发作一 次或频繁发作者占30—40%。部分患儿可连续数天呈串发 作。总的预后较好，精神发育正常。
儿童癫痫简介
发作: 是最常见的儿科神经症状
癫痫症: 连续的发作即为癫痫 发病率: 约3-5%的儿童(包括发热引起的痉挛)
简介Ⅱ
有史以来,癫痫就是一种相当常见的神经疾患.
历史上的许多名人都患有癫痫症,如朱利叶斯. 凯撒和拿破仑.波拿马.
除了是一种常见的疾病外, 癫痫还会导致社会 歧视, 特别是对儿童影响很大.
• 选择单一的药物并缓慢增加剂量
• 若发作持续进行，将药物剂量增至最大
• 若癫痫症未得到控制，可增加第二种药物。 两种药物结合治疗应持续足够的时间，并 逐渐用第二种药物取代第一种药物。
药物治疗
要点：
• 若两种药物联合治疗对癫痫症无效，可加用其他 药物，并对病情进行详细的诊断。若不存在危险 因素，则现行诊断存在问题。Fra bibliotek发作的分类
为什么说对发作的分类很重要？
• 为确定病因提供线索 • 推断预后 • 确定最合适的治疗方法
发作的分类
部分发作动作的表现分类——例如，强直-阵挛发 作和自主运动。 部分发作早期失语现象 部分发作早期感官表现——视觉，四肢刺痛，听 觉，味觉 部分发作早期的心理感觉——例如恐惧 部分发作失去意识 部分发作后的表现 部分发作的再次发生
身体检查
目的：查找器质性病因
重要征兆： 生长迟缓 面部特征异常 肝脾大 皮肤有浅褐色斑点 视网膜母班病灶等
重庆癫痫病医院 重庆癫痫病治疗中心 重庆癫痫病专科医院 重庆癫痫病专业医院 重庆癫痫病治疗医院 重庆癫痫病专科医院 重庆癫痫病治疗专科医院 重庆治疗癫痫病的医院 重庆癫痫病医院
• 嗜睡 • 假发作
• 帕金森综合症
对发作的评估
• 病史
• 身体检查 • EEG • 大脑神经成像
儿童难治性癫痫睡眠脑电图的临床研究
儿童难治性癫痫睡眠脑电图的临床研究摘要：目的通过难治性癫痫患儿睡眠脑电图的分析，探讨儿童难治性癫痫痫样放电与睡眠时相的关系及癫痫发作对睡眠结构的影响。
方法对 42 例难治性癫痫患儿的进行动态脑电图（AEEG）监测，并结合临床对结果进行分析。
结果 42 例难治性癫痫患儿中脑电图背景广泛异常共36例（85.71%），睡眠期出现痫样放电38例（90.47%），以 NREMⅠ、Ⅱ期最多见。
睡眠中全面性发作 15例、多种发作类型14例、部分性发作继发全身性发作2例均出现于NREMⅠ、Ⅱ期。
与对照组比较，癫痫组患儿总睡眠时间、REM 期较正常对照组差异无显著性（P >0.05），但NREMⅠ、Ⅱ期显著延长，而 NREMⅢ、Ⅳ期明显缩短，睡眠潜伏期延长（P < 0.01）。
癫痫组患儿更多出现睡眠纺锤波出现不对称、减少或消失。
结论不同癫痫发作类型与睡眠时相有一定的关系。
难治性癫痫患儿脑电图痫样放电主要发生于睡眠期NREMⅠ、Ⅱ期，癫痫发作也改变着睡眠结构，导致睡眠障碍，二者相互影响。
关键词：难治性癫痫；睡眠脑电图；痫样放电癫痫与睡眠之间的相互影响是复杂且多方面的。
睡眠及睡眠剥夺可能活化癫痫发作或活化脑电图的癫痫样放电，而癫痫发作本身又可干扰睡眠，改变睡眠模式[1] 。
难治性癫痫患儿由于频繁的癫痫发作和长期服用大量抗癫痫药物以及持续脑电图痫样放电，对患儿睡眠结构影响更大，导致睡眠障碍的发生明显增多，同时，睡眠障碍所导致癫痫发作的增加，又进一步加大了癫痫治疗的难度。
本文对我科2013年 6月～2016年 6月门诊及住院的42例儿童难治性癫痫睡眠脑电图改变和临床发作进行分析研究，探索儿童难治性癫痫睡眠脑电图的特点，为治疗难治性癫痫合并的睡眠障碍提供临床依据。
1 资料和方法1.1 临床资料42例难治性癫痫患儿中，男 26 例，女 16 例，年龄 1 个月 ~15 岁，平均（3.5±1.7）岁。
发作类型按2010年国际抗癫痫联盟提出的癫痫发作的分类方案分为：全面性发作 15例，其中4例肌阵挛性癫痫，2 例 West 综合征；多种发作类型17例，其中4 例 Lennox- Gastaut 综合征；部分性发作 10例，其中复杂部分性发作 6 例，单纯部分性发作 2例；部分性发作继发全身性发作 2 例。
SZT2基因突变所致儿童难治性癫痫3例报告
SZT2基因突变所致儿童难治性癫痫3例报告李洁玲;曹洁【摘要】目的报道3例SZT2基因突变所致难治性癫痫患儿的临床表现及预后.方法分析总结3例SZT2基因突变所致难治性癫痫患儿的临床资料及随访结果 .结果男2例,女1例,分别于4月龄、10月龄及18月龄时出现难治性癫痫,伴有智力运动发育落后、特殊面容(高前额、睑裂下斜、眼睑下垂、弓形眉)、四肢肌张力低下、头围增大等,均有严重的癫痫性脑病表现,其中1例男性患儿(10月龄发病)因反复惊厥死亡.3例患儿基因检测结果均提示SZT2基因突变.结论对无明显诱因出现难治性癫痫伴有智力运动发育落后的患儿应尽早完善基因检测,以明确诊断.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2019(037)004【总页数】4页(P288-291)【关键词】SZT2基因突变;难治性癫痫;智力运动发育落后;癫痫性脑病【作者】李洁玲;曹洁【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院内科全科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆400010;重庆医科大学附属儿童医院内科全科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆400010【正文语种】中文癫痫是儿童神经系统的常见疾病之一，其中约20%～30%的患儿为难治性癫痫，难治性癫痫对抗癫痫药物疗效差，反复癫痫发作，难以控制。
难治性癫痫目前尚无明确定义，国内将难治性癫痫定义为：频繁的癫痫发作至少每月4次以上，应用适当的第一线抗癫痫药物正规治疗，且血药浓度在有效范围内，至少观察2年仍不能控制发作，影响日常生活，无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变[1]。
难治性癫痫的病因繁多，甚至部分病因尚不完全明确，随着基因技术的日新月异，发现越来越多的基因突变与难治性癫痫有关。
本文主要讨论SZT2基因突变所致难治性癫痫的临床特点。
1 临床资料例1，男，4月龄，因“4天内惊厥3次”入院。
什么是难治性癫痫
什么是难治性癫痫？
众所周知，癫痫疾病属于一种治疗起来相比较为麻烦，且治疗时间比较长的疾病，是由于患者的脑部神经元出现异常放电的情况，导致的一过性临床表现，但是今天要讲的是癫痫疾病中较为特殊的一种情况，即难治性癫痫又被称为顽固性癫痫。
常有患者表示吃过很多药，跑过很多家医院，无论是中药西药都尝试过了，但是就是没效果，于是就自暴自弃，认为治不好了，甚至出现负面的情绪和危险行为。
对此医生表示确实是存在难治性癫痫的，这种情况占总的约四分之一。
但是所谓的“难治”还是有着一定的相对性的，部分的“难治”是因为患者没有经过专业针对性的检查，在诊断上出现了分型不当，药不对症，药物剂量不对，或者完全没有接受正规的治疗导致。
这一部分的患者后期通过正规的诊断，合理的调整治疗方案治疗，效果可能就大不一样。
这些并不属于难治性癫痫的范畴的。
而真正的难治性癫痫是患者会出现频繁的发作，每个月达到4次以上发作，而且服用一段时间一线抗癫痫药，且血药浓度稳定，观察治疗2年的时间，病情依然不能有效控制的情况。
且无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变。
也就是指发作较为频繁，且服用癫痫药物效果不佳，影响到正常的工作学习。
需要注意的是人们理解的难以治疗的癫痫不一定就是“难治性癫痫”，所以广大的癫痫患者务必要在正规医院进行明确诊断的前提下，正确的选择药物，听从医嘱按时按量的服用药物，在此情况下再符合以上难治性癫痫的诊断定义，才将这部分患者归为真正的“难治性癫痫”。
对于部分长期没有得到有效治疗控制的患者注意及时的复查，联合医生的诊断查看是否需要进行治疗方案的调整。
不要丧失信心，更不要疾急乱投医，在专业医生的诊断下可选择抗癫痫新药或求助于外科手术进行治疗。
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儿童和青少年是癫痫高发人群
1. 全国癫痫患者约900万人之多，其中活动性癫痫600万， 每年有40万新发病人；
2．儿童患者占70％左右。10岁到29岁患者年龄组占近40%； 3. 婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，1∕10的癫痫
患者曾经有过这样的病史。
儿童癫痫的特点
由于儿童的生理特征与成人不同，所以同是一种癫痫发作表 现与成年人也不同：
抗癫痫药对认知功能的影响汇总表
低或无影响 利必通®拉莫三嗪 加巴喷丁
奥卡西平
*. . 24 .
影响中等
卡马西平 苯妥英 丙戊酸 氨己烯酸 唑尼沙胺
影响比较大
托吡酯 扑米酮 苯巴比妥 苯二氮卓类
二. 难 治 性 癫 痫
20世纪70-80年代，一些研究认为，癫痫是一种严重 的疾病，难以治疗。而近年来的研究却得出癫痫是一种 预后良好疾病的结论。
1、多样性：即同一个病儿，可有几种不同类型的癫痫的发作。 如：综合征
2、易变性：有些儿童的癫痫变换无常，在不同时期可有不同
类型的发作。如：
20%转为
3、顿挫性：往往是完全的发作，即不表现发作的全过程，而 终止于发作的某一阶段。
儿童癫痫的特点
4、不典型性：儿童癫痫常有变异，异乎寻常的性格突然 改变等。都可做为儿童癫痫的特殊表现形式。
1 ห้องสมุดไป่ตู้ , A 。 2002;62(4)：593-604 2 《痴呆诊疗学》
以下新型抗癫痫药物对认知功 能影响小
拉莫三嗪 大量的临床研究证明能保护患者的认知功能2
加巴喷丁 略影响注意力, 对记忆力无明显影响2 奥卡西平 有限资料初步证明对记忆力或注意力损害较小1
1 M . 1992;11(3):199-203 2 L , A 。 2002;62(4)：593-604
5、不良因素容易诱发：儿童在不良因素（如发热、 生活 不规律、暴饮暴食等）的影响下容易发作。如：周末癫痫
6、周期性：儿童癫痫的发作常有较强的规律周期性，即每 隔一定的周期时间而反复发作，夏、冬季多发。
儿童癫痫的特点
7、智能性格和改变：小儿癫痫未经系统规律地治疗或发 作频繁（尤其是大发作或出现过持续状态后），长期不能 控制者，智能和性格的改变比较明显，如表现为智能低下、 呆傻、迟钝、幼稚、言语不清、沉默寡言、孤僻或暴躁等。
在国内很多医院的癫痫门诊中，难治性癫痫 患者大约占20～25％。
本组325例坚持治疗1年以上的患者中，被定 为难治癫痫者56例，其中35例在原有2种以上抗癫 痫药基础上加用拉莫三嗪。按最低要求4周达最小 目标剂量，然后维持，目前应用2个月以上25例， 完全控制8例，发作减少>=50%以上15例，总有效 率60%。
难治性癫痫患者的认知障碍
国外资料显示癫痫患者认知障碍发生率30～40％，国内洪震等 的研究表明：成人癫痫患者智商低于临界值者29.6％，儿童 33.7％，即30％癫痫患者有认知功能障碍，其中20-25％明显 障碍，难治 性癫痫患者更为突出，因此癫痫患者认知障碍受 到广泛关注—— 新的抗癫痫指南趋势之一： 强调患者的认知功能。
利必通的起始剂量及加量方法
成人和体重50以上的儿童 开始50.每2周加50,至目标剂量200-400. 原服用者，开始25.每1-2周加25.至目标剂量100-200
儿童 起始剂量0.3～0.6.1-2周后加0.3 ～0.6日 原服用者，利必通0.15～0.3.1-2周后加0.15～0.3日 原服用者或其它肝酶诱导剂，利必通0.6～0.8.1-2 周后加0.6～0.8日.于 4～8周根据疗效再酌情加量。
难治性癫痫是指采用正规的药物治疗，通过多种 努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名称和内涵，不同 学者间则有不同看法。
在文献中难治性癫痫一词虽然常用，但也有称为 “耐药性癫痫”，“顽固性癫痫”，“慢性癫痫”， “治疗困难性癫痫”，等，之所以名称之多，可以从不 同侧面反映了难治性癫痫的不同特征，从中不难看出难 治性癫痫是指慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性 癫痫。
药物治疗儿童癫痫的目标 完全控制发作 不良反应最少
保护儿童智力 注重心理健康 提高生活质量
在控制发作
减少不良反应
儿童癫痫的治疗原则
• 单一用药 ➢ 持续用药 ➢ 不可私自停药
儿童癫痫用药原则
• 不仅要治疗癫痫，还要特别注意保护好小儿的 智力发育
• 选择对大脑负面影响小的药物，副作用大的药 物如苯妥英钠、鲁米那等尽量不要用
• 多种西药不宜同时应用，一般用一种即可，最 多不超过两种。
传统抗癫痫药物对认知功能有影响
苯妥英 苯巴比妥
丙戊酸 卡马西平
降低运动和反应速度，解决问题和注意力集中障碍1
思维能力迟缓，注意力集中和记忆障碍1，对认知功能影响较 为严重
可出现认知速度减慢2
对认知功能的影响较少，但在血药浓度高时，注意力受到影 响，语言流畅性降低2
而国内吴逊、沈鼎烈教授（1998）对难治性癫痫的定义 作了这样概述：频繁的癫痫发作，至少每月4次以上，应用 适当的抗癫痫药物正规治疗，而且血药浓度在有效范围内， 至少观察2年，仍不能控制且影响日常生活，同时排除进行 性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。
以上是今年来对难治性癫痫的认识及不同学者所给予的 定义。
多年来各国一些有影响的学者从不同角度对难 治性癫痫下了不同定义，如：
1986年一种说法：发作持续多年，用多种药物 合理治疗，在最大耐受下仍有发作者称为“难治性 癫痫”；
1990年另一种说法：尽管使用大剂量的抗癫痫 药2-3年，仍没有缓解发作的癫痫；
1991年第三种说法：使用一线抗癫痫单药或多 药治疗2年以上仍不能控制发作称为“难治性癫 痫”。
国内流行病学调查发现，约1/3的病人不通过任何治 疗可以自行缓解，同时国内对新诊断的癫痫病人进行长 期随诊发现，80％左右的病人应用目前的手段治疗可得 到长期的控制，其半数以上的病人停药后可以终生不再 复发，这表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是临 床上仍可见到有相当部分病人的发作，通过现有手段难 易获得满意的效果。这部分病人称为“难治性癫痫”。
可以肯定的是，当正规应用多种抗癫痫药 物，疗效不佳的情况下，可以加用拉莫三嗪治 疗难治性癫痫。还是可以使一部分病人达到控 制发作的理想效果。
治疗方法
在原服用基础上加用利必通治疗， 小剂量开始，逐渐加量，经1～2个月加至目标 剂量。根据疗效及不良反应，再进一步调整剂量。待发作
明显减少或基本控制后，再逐一 减掉原服。