儿童癫痫及难治性癫痫

在国内很多医院的癫痫门诊中，难治性癫痫 患者大约占20～25％。
本组325例坚持治疗1年以上的患者中，被定 为难治癫痫者56例，其中35例在原有2种以上抗癫 痫药基础上加用拉莫三嗪。按最低要求4周达最小 目标剂量，然后维持，目前应用2个月以上25例， 完全控制8例，发作减少>=50%以上15例，总有效 率60%。
难治性癫痫患者的认知障碍
国外资料显示癫痫患者认知障碍发生率30～40％，国内洪震等 的研究表明：成人癫痫患者智商低于临界值者29.6％，儿童 33.7％，即30％癫痫患者有认知功能障碍，其中20-25％明显 障碍，难治 性癫痫患者更为突出，因此癫痫患者认知障碍受 到广泛关注—— 新的抗癫痫指南趋势之一： 强调患者的认知功能。
抗癫痫药对认知功能的影响汇总表
低或无影响 利必通®拉莫三嗪 加巴喷丁
奥卡西平
*. . 24 .
影响中等
卡马西平 苯妥英 丙戊酸 氨己烯酸 唑尼沙胺
影响比较大
托吡酯 扑米酮 苯巴比妥 苯二氮卓类
二. 难 治 性 癫 痫
20世纪70-80年代，一些研究认为，癫痫是一种严重 的疾病，难以治疗。而近年来的研究却得出癫痫是一种 预后良好疾病的结论。
多年来各国一些有影响的学者从不同角度对难 治性癫痫下了不同定义，如：
1986年一种说法：发作持续多年，用多种药物 合理治疗，在最大耐受下仍有发作者称为“难治性 癫痫”；
1990年另一种说法：尽管使用大剂量的抗癫痫 药2-3年，仍没有缓解发作的癫痫；
1991年第三种说法：使用一线抗癫痫单药或多 药治疗2年以上仍不能控制发作称为“难治性癫 痫”。
一. 儿 童 癫 痫
儿童和青少年是癫痫高发人群
1. 全国癫痫患者约900万人之多，其中活动性癫痫600万， 每年有40万新发病人；
2．儿童患者占70％左右。10岁到29岁患者年龄组占近40%； 3. 婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，1∕10的癫痫
患者曾经有过这样的病史。
儿童癫痫的特点
由于儿童的生理特征与成人不同，所以同是一种癫痫发作表 现与成年人也不同：
国内流行病学调查发现，约1/3的病人不通过任何治 疗可以自行缓解，同时国内对新诊断的癫痫病人进行长 期随诊发现，80％左右的病人应用目前的手段治疗可得 到长期的控制，其半数以上的病人停药后可以终生不再 复发，这表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是临 床上仍可见到有相当部分病人的发作，通过现有手段难 易获得满意的效果。这部分病人称为“难治性癫痫”。
• 多种西药不宜同时应用，一般用一种即可，最 多不超过两种。
传统抗癫痫药物对认知功能有影响
苯妥英 苯巴比妥
丙戊酸 卡马西平
降低运动和反应速度，解决问题和注意力集中障碍1
思维能力迟缓，注意力集中和记忆障碍1，对认知功能影响较 为严重
可出现认知速度减慢2
对认知功能的影响较少，但在血药浓度高时，注意力受到影 响，语言流畅性降低2
5、不良因素容易诱发：儿童在不良因素（如发热、 生活 不规律、暴饮暴食等）的影响下容易发作。如：周末癫痫
6、周期性：儿童癫痫的发作常有较强的规律周期性，即每 隔一定的周期时间而反复发作，夏、冬季多发。
儿童癫痫的特点
7、智能性格和改变：小儿癫痫未经系统规律地治疗或发 作频繁（尤其是大发作或出现过持续状态后），长期不能 控制者，智能和性格的改变比较明显，如表现为智能低下、 呆傻、迟钝、幼稚、言语不清、沉默寡言、孤僻或暴躁等。
可以肯定的是，当正规应用多种抗癫痫药 物，疗效不佳的情况下，可以加用拉莫三嗪治 疗难治性癫痫。还是可以使一部分病人达到控 制发作的理想效果。
治疗方法
在原服用基础上加用利必通治疗， 小剂量开始，逐渐加量，经1～2个月加至目标 剂量。根据疗效及不良反应，再进一步调整剂量。待发作
明显减少或基本控制后，再逐一 减掉原服。
1 L , A 。 2002;62(4)：593-604 2 《痴呆诊疗学》
以下新型抗癫痫药物对认知功 能影响小
拉莫三嗪 大量的临床研究证明能保护患者的认知功能2
加巴喷丁 略影响注意力, 对记忆力无明显影响2 奥卡西平 有限资料初步证明对记忆力或注意力损害较小1
1 M . 1992;11(3):199-203 2 L , A 。 2002;62(4)：wenku.baidu.com93-604
而国内吴逊、沈鼎烈教授（1998）对难治性癫痫的定义 作了这样概述：频繁的癫痫发作，至少每月4次以上，应用 适当的抗癫痫药物正规治疗，而且血药浓度在有效范围内， 至少观察2年，仍不能控制且影响日常生活，同时排除进行 性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。
以上是今年来对难治性癫痫的认识及不同学者所给予的 定义。
1、多样性：即同一个病儿，可有几种不同类型的癫痫的发作。 如：综合征
2、易变性：有些儿童的癫痫变换无常，在不同时期可有不同
类型的发作。如：
20%转为
3、顿挫性：往往是完全的发作，即不表现发作的全过程，而 终止于发作的某一阶段。
儿童癫痫的特点
4、不典型性：儿童癫痫常有变异，异乎寻常的性格突然 改变等。都可做为儿童癫痫的特殊表现形式。
利必通的起始剂量及加量方法
成人和体重50以上的儿童 开始50.每2周加50,至目标剂量200-400. 原服用者，开始25.每1-2周加25.至目标剂量100-200
儿童 起始剂量0.3～0.6.1-2周后加0.3 ～0.6日 原服用者，利必通0.15～0.3.1-2周后加0.15～0.3日 原服用者或其它肝酶诱导剂，利必通0.6～0.8.1-2 周后加0.6～0.8日.于 4～8周根据疗效再酌情加量。
难治性癫痫是指采用正规的药物治疗，通过多种 努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名称和内涵，不同 学者间则有不同看法。
在文献中难治性癫痫一词虽然常用，但也有称为 “耐药性癫痫”，“顽固性癫痫”，“慢性癫痫”， “治疗困难性癫痫”，等，之所以名称之多，可以从不 同侧面反映了难治性癫痫的不同特征，从中不难看出难 治性癫痫是指慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性 癫痫。
药物治疗儿童癫痫的目标 完全控制发作 不良反应最少
保护儿童智力 注重心理健康 提高生活质量
在控制发作
减少不良反应
儿童癫痫的治疗原则
• 单一用药 ➢ 持续用药 ➢ 不可私自停药
儿童癫痫用药原则
• 不仅要治疗癫痫，还要特别注意保护好小儿的 智力发育
• 选择对大脑负面影响小的药物，副作用大的药 物如苯妥英钠、鲁米那等尽量不要用