2015心衰指南
2015ESC急性心衰共识-杨杰孚(长沙)
及入院早期管理共识
北京医院 杨杰孚
2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM： 急性心衰的院前和院内管理共识
急性心衰定义
一组多种病因引起的急性临床综合征：
由于心脏结构/功能异常导致急性 • 呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、 肺部啰音等 • 伴有血浆利钠肽的显著升高 • 常常危及生命，需要立即进行医疗干预
急性心衰的院前和医院管理建议
入院临床评估
1. 首先判断
（1）呼吸困难严重度 （2）血压； （3）心律及心率； （4）体温，是否存在低灌注征象。 2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。 3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术。
新活素
早期其他用药
心衰合并房颤
• β受体阻滞剂也是心衰合并房颤时控制 心室率的一线推荐用药 • 静脉洋地黄类类药物控制心室率
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AHF患者中需谨慎使用的药物
• 在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；
ADHERE，147 362 AHF患者，应用吗啡 者（14.1%），机械通气增多，住院时间更 长，ICU时间更长，死亡率更高。
急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等
3．急性血流动力学障碍
急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象， 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急 性舒张性左心衰竭
6
急性心衰患者的构成
诱因
肺栓塞
心律失常
高血压危象
ACS
急性 心力 衰竭
感染
围生期心肌病
ESC 急性心衰指南 中文版
急性心衰诊断和治疗指南实施概要欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会由加强治疗医学欧洲协会担保序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。
这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。
因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地制定指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小型研究、回归性研究和注册得出的结论；1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
2015年急性心肌梗死诊治指南
第六页，共72页。
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病
胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺
癌
第七页，共72页。
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图
陕西省卫计委分级诊疗指南 12个专科、109种常见疾病
心血管病部分（8种疾病）
第一页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
一级医院：
接诊冠心病病人应做出初诊断，尽 快转诊至二级或三级医院。
第二页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
二级医院：
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生 命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开 展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
第三十五页，共72页。
急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
第十四页，共72页。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正 常。
检验：D-dimer
螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充
盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
中国心力衰竭治疗指南完整版
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一、临床状况评估
(2)冠状动脉造影: ▪适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性 或非缺血性心肌病。 (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像: ▪前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。 ▪后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心 肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
▪ 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性 心衰。
▪ 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
▪ 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则
▪QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。
▪QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适 性量表为36条简明健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较 常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心 肌病患者生活质量量表(KCCQ)。
▪哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显 示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。
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二、心衰的疗效评估
（二）疾病进展评估 综合评价疾病进展包括： ▪ 1.症状恶化（NYHA分级加重）； ▪ 2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ▪ 3.因为心衰或其他原因住院治疗； ▪ 4.死亡。
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二、心衰的疗效评估
▪ 病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床 试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生 重要影响。
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一、临床状况评估
(4)生物学标志物:
急性心衰的院前和医院管理指南
（3）心律及心率；
（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡 漠）。
2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静 脉压是否升高等。
3.可能用到的额外检测：
（1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型 心电图； （2）实验室检查（见下）； （3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿 情况； （4）胸片，鉴别诊断。
（一）急性心衰院前及早期治疗策略
1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。 所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。
2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益：
（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频 率及连续心电监测等；
（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根 据临床诊断决定是否氧疗；
（3）给予呼吸窘迫患者无创通气；
（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管 扩张剂、利尿剂；
（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。
3.一旦患者进入急诊 /CCU/ICU ，需立即同时开展体检、调查及治疗 工作。
1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学 状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果： （1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程 度； （2）血压（舒张期及收缩期）；
4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽 可能在心内科病房完成。 5.应设置急性心衰患者绿色通道。
1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。
2015年心肺复苏指南
更改的理由
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更改的理由
2015年新指南特别提出：施救者应避免在按 压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使 胸廓充分回弹。
胸廓充分回弹是指，在心肺复苏减压的阶段， 让胸骨回到自然或中间位置。胸廓回弹的意 义在于，产生相对胸廓内的负压，促进静脉 回流和心肺血流，因此，按压间隙倚靠在患 者胸上，会妨碍胸廓回弹，增加胸廓压力， 减少静脉回流，从而导致冠脉灌注不足，进 而影响患者复苏的成功率。
开放气道手法
目前能够采取的方法有两种： 一个是仰头提颏法，临床90% 以上会使用此法。上图左侧即 为操作方法，一只手的手掌向 下按患者前额，另一只手的食 指和中指放在患者下颏的骨性 部位往上提，所以叫仰头提颏 法。
还有一种方法为托举下颌法（上图右侧 ），临床使用较少。主要用于疑有外伤 特别是怀疑脊柱损伤的患者。救治者需 要跪在或站在患者头部的顶端，双手中 指和食指并拢，分别固定在两侧的下颌 角，向上提使头部后仰，该方法主要适 用于颈椎受伤的患者。
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BLS
按压部位：
胸骨下1/2 双侧肋弓的汇合 点，向上两横指
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• 以掌跟按压
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• 两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁
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• 按压方法 按压时上半身前倾，腕 、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴，垂直 向下用力，借助上半 身的体重和肩臂部肌 肉的力量进行按压
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按压速率
新指南提出以每分钟100~120次的速 率按压。2010年指南仅有下限，至少 100次/分。在一项大规模临床研究中 发现，按压速率如果超过140次/分， 尽管速度足够快，但会导致按压幅度 不足，因此为了保证有效按压，新指 南强调按压速率为100~120次/分。
• 1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度 至少5厘米，但应避免超过6厘米。 • 2、按压频率规定为100～120次/分。 • 3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间 隙，双手应离开患者胸壁。 • 4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应 提供胸外按压和通气。 • 5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议， 当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除 颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并 同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
2015 ESC Guidelines for the management of patients
SCD定义、流行病学和SCD预防未来前景 突发猝死过去的定义是心脏骤停、特发性室颤，猝死预防详细见表格3
In the past 20 years, cardiovascular mortality has decreased in high-income countries in response to the adoption of preventive measures to reduce the burden of CAD and HF. Despite these encouraging results, cardiovascular diseases are responsible for approximately 17 million deaths every year in the world, approximately 25% of which are SCD. The risk of SCD is higher in men than in women, and it increases with age due to the higher prevalence of CAD in older age. Accordingly, the SCD rate is estimated to range from 1.40 per 100 000 person-years [95% confidence interval (CI) 0.95, 1.98] in women to 6.68 per 100 000 person-years (95% CI 6.24, 7.14) in men. SCD in younger individuals has an estimated incidence of 0.46–3.7 events per 100 000 personyears, corresponding to a rough estimate of 1100–9000 deaths in Europe and 800–6200 deaths in the USA every year.
抗心衰药物治疗研究进展
抗心衰药物治疗研究进展周维伟1周维伟，本科，药师。
主要从事临床药物监测及合理应用方面的相关研究。
[摘要] 心力衰竭简称心衰，指心脏结构或功能异常所导致的心室充盈和射血功能受损，最终导致心室泵血功能下降的一组临床综合征。
传统药物治疗虽极大的改善了心衰患者的病死率和预后，但心衰的治疗仍然是困扰临床工作的难题。
近年来研究不断探索和研发出了一系列治疗心衰的新药物，本文将就传统和新型抗心衰药物进行系统阐述。
[关键词] 心力衰竭；药物治疗[中图分类号] R972.1 [文献标志码] A [文章编号] 2095-2775（2015）04-1025-04Research Advances in Drug Therapy for Heart failure[Abstract ] Heart failure, a clinical syndrome of abnormal structure or function of the heart caused by ventricular filling and ejection function impaired, resulting in decreased ventricular pump function.Although conventional drug therapy greatly improved the mortality and prognosis of patients with heart failure, the treatment of heart failure continues to be clinical problems. Recent studies explore and develop a series of new drugs to treat heart failure; this article will systematically summarize the traditional and new drugs treatment.[Key words ] heart failure; drug treatment[作者简介] 周维伟，本科，药师。
心肺复苏2015年国际新标准操作流程CRP
心肺复苏2015年国际新标准操作流程CRP 2015年10月，心脏美国学会（AHA）心肺复苏新指南强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协怍来增加心脏骤停患者的生存率。
据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。
而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。
因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。
心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按ABC进行。
首先评估现场环境安全1、意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。
2、检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知无呼吸3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！，院外手机呼120急救。
4、判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。
以上呼吸、脉搏可在10秒内同时完成。
5、松解衣领及裤带。
6、胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至少5cm）7、打开气道：仰头抬颌法。
口腔无分泌物，无假牙。
8、人工呼吸：1）、院内插管。
应用简易呼吸器，双手挤压气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/分（6秒钟一次）。
2）、院外人工呼吸。
按压30次，口对口人工呼吸2次。
9、持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。
（心脏按压开始送气结束）10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。
2015年《ESC-ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》解读
表 6 动脉性肺动脉高压的危险分层
预后决定因素 (1 年死亡率 )
低危 (<5%)
中危 (5%~10%)
右心功能障碍
治疗基础疾病
核素肺通气灌注扫 描有无灌注缺损？ 转诊到肺动脉高压中心
脉动脉高压诊治中心
是
否
考虑 CTEPH：行 CT 肺血管造 影 / 右心导管和肺动脉造影
右心导管术：mPAP ≥ 25 mmHg， PAWP ≤ 15 mmHg，PVR>3 WU
CTD 药物素物
HIV
是 PAH 特异性检查
3 肺部疾病和（或 ）低氧所致的肺动脉高压
4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动 脉堵塞性疾病
5 原因不明和（或 ）多种因素所致的肺动 脉高压
包括的具体疾病 特发性；可遗传性（真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4、其他 ）；药物和毒物所致；相关性（结缔组织病、人
类免疫缺陷病毒感染 ） 特发性肺动脉高压；可遗传性肺动脉高压（骨成型蛋白Ⅱ型受体、其他 ）；药物和毒物所致的肺动脉高压；
图 1 肺动脉高压的诊断策略
中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
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表 3 支持肺动脉高压诊断的超声心动图表现
心室 右心室与左心室
基底部直径比 值大于 1.0
室间隔反向运动 （左心室离心 指数大于 1.1）
30
中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
表 2 肺动脉高压临床分类
(临床医学)ESC心衰指南
指南的适用范围
适用人群
适用于成人心衰患者，包括慢性心衰和急性心 衰。
适用科室
适用于心血管内科、急诊科、重症医学科等科 室。
适用国家或地区
适用于全球范围内的心衰患者，为各国临床医生提供统一的诊断和治疗标准。
02 心衰的定义和分类
心衰的定义
总结词
心衰是指心脏无法充分泵血以满足身体需求的状态。
详细描述
管理策略
药物治疗
心衰患者需长期接受药物治疗， 包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB、 β受体拮抗剂等，以改善症状、延 缓病程进展。
非药物治疗
包括心脏再同步治疗、植入式心 脏除颤器等非药物治疗手段，有 助于改善心衰患者的生活质量和 预后。
定期随访
心衰患者应定期接受医生随访， 评估病情、调整治疗方案，以确 保最佳的治疗效果。
单光子发射计算机断层成像（SPECT）
通过心肌灌注显像评估心肌缺血和存活心肌的情况，有助于心衰患者的治疗选择和预后评 估。
04 心衰的治疗方法
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）
通过抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而降低血压和心脏负 荷，改善心衰症状。
β受体拮抗剂
通过拮抗肾上腺素能β受体，降低心肌收缩力和心率，减少心肌耗氧 量测
03
分子诊断技术
利用更先进的影像学技术，如 MRI和CT，无创、无痛地评估心 功能和心肌状态。
开发更敏感、特异的生物标志物， 用于早期诊断心衰和评估病情。
利用基因测序和蛋白质组学技术， 深入了解心衰的分子机制，为个 体化治疗提供依据。
新的预防和管理策略
预防性干预
针对高危人群，采取早期预防措施，降低心衰的发生 率。
03 心衰的诊断方法
急性左心衰竭
2015-11-07 00:45分首次病程记录患者程辅天，男，72岁，**县枫岭头镇人；因“咳嗽、胸闷、双下肢水肿3天加重伴呼吸困难、大汗淋漓8小时余”于2015年11月07日00:25分入院。
一、病例特点：1、患者老年男性，起病急，病程短。
2、因“咳嗽、胸闷、双下肢水肿3天加重伴呼吸困难、大汗淋漓2小时余”入院。
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽咳痰、胸闷、双下肢水肿，于当地医院给予治疗（具体用药不详）后双下肢水肿有所改善，8小时前患者病情进行性加重，并伴呼吸困难，颜面发绀，全身大汗淋漓，神志不清，立即呼叫我院120急送入我科抢救，吸氧、吸痰后监测血氧饱和度达30%立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、呋塞米利尿等处理，拟"急性左心衰竭"收入留观；自患病以来，患者尿少，大便干结，精神差，食纳差。
3、既往有“高血压病、慢性气管炎、脑出血”病史，血压控制不详。
4、体格检查：体温38.4℃，脉搏146次/分，呼吸50次/分，血压150/74mHg，血氧饱和度：30%；神志不清，呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心率146次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，生理反射存在，病理反射未引出；双下肢轻度凹陷性水肿,右侧肢体肌力0级，肌张力可，生理反射消失，病理反射未引出。
左侧肢体肌力正常，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：心电图示：1、窦性心动过速2、频发房性早搏。
二、拟诊讨论：初步诊断：1、急性左心衰竭2、高血压病3、肺部感染？诊断依据：1、急性左心衰竭①、咳嗽、胸闷、双下肢水肿3天加重伴呼吸困难、大汗淋漓8小时余；②、体格检查：体温38.4℃，脉搏146次/分，呼吸50次/分，血压150/74mHg，神志不清，呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心率146次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢轻度凹陷性水肿,右侧肢体肌力0级，肌张力可，生理反射消失，病理反射未引出。
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欧版| 2015急性心衰院前和院内管理指南
发布于:2015-06-01 11:00点击下载
5月21日，《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。
该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。
一、病房治疗
该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点，其中包括心源性休克处理原则。
（一）病房及ICU/CCU治疗要点
1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。
2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。
3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：
（1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗；
（2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU；
（3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg；
（4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。
4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。
5.应设置急性心衰患者绿色通道。
（二）院内监测注意事项
1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。
2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。
3.每天检测肾功能及电解质情况；
4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。
（三）出院标准及高危患者随访
1.下列急性心衰患者符合出院标准：
（1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常；
（2）已被告知自我护理相关内容。
2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：
（1）入组疾病管理系统；
（2）出院一周内主治医生随访；
（3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。
3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。
（四）心源性休克诊疗要点
1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表现。
2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。
3.需动脉导管有创监测。
4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。
5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。
6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。
7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。
8.及时转诊至专科机构。
9.不推荐给予主动脉球囊扩张。
10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。
二、药物和机械治疗
该部分介绍了急性心衰患者入院早期需完善的辅助检查（含实验室检查）。
（一）急性心衰院前及早期治疗策略
1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。
所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。
2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益：
（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；
（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗；
（3）给予呼吸窘迫患者无创通气；
（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂；
（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。
3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。
（二）如何完善入院临床评估及临床调查
1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果：
（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；
（2）血压（舒张期及收缩期）；
（3）心律及心率；
（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。
2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。
3.可能用到的额外检测：
（1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图；
（2）实验室检查（见下）；
（3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况；
（4）胸片，鉴别诊断。
4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。
5.尽量避免导尿术。
（三）急性心衰实验室检查
1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平（BNP、NT-proBNP或 MR-proANP）以鉴别非心因性呼吸困难。
2.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN（或尿素）、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。
3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测；
4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。
心衰诊治评估流程图
三、入院诊断
该部分介绍了急性心衰患者入院后应进行护理与治疗要点，以及相关注意事项。
（一）急性心衰护理措施要点
1.护理措施具体思路：
（1）筛选适宜治疗且安全的诊疗环境；
（2）客观记录患者疗效反应相关体征或症状；
（3）合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。
2.即使回答患者及其家属问题并提供清晰信息，安抚患者焦躁情况；
3.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生，尽量保证医患意见一致。
（二）氧疗及辅助呼吸要点
1.使用血氧饱和仪检测充氧作用（SpO2）。
2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。
3.若SpO2＜90%，应考虑氧疗。
4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气。
（三）利尿剂和血管扩张剂早期用药要点
1.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。
2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：
（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药；
（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。
3.若患者收缩压＞110mmHg但仍属正常范围，静注血管扩张剂可起到症状缓解作用，硝化甘油舌下含服可作为其替代治疗。
（四）急性心衰用药注意事项
1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药；
2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。
（五）循证口服药物治疗要点
1.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗；
2.对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。
表首个48小时内口服药物的管理
（六）急诊出院注意事项
1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。
2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：
（1）患者主诉病情改善；
（2）静息心率＜100bpm；
（3）无站立低血压；
（4）尿量正常；
（5）室内血氧饱和度＞95%；
（6）无或中度肾功能恶化。
3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。
4.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。
转自：医学论坛网。