心肌梗死PPT课件
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心肌梗塞
1
基本心电图表现
2
心肌梗死
诊断心肌梗死依据：
典型临床症状、心肌酶学、心电图改变
疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图， 必要时加作右胸导联和左侧后胸导联
3
当冠状动脉闭塞后，心肌严重而持 久的急性缺血，在心电图上可先后出现 三种特征性改变
缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T” 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波
ST段的抬高或压低及T波倒置； ST－T改变呈规律 性演变；但不出现Q波
以上ST－T改变至少持续24h以上，非Ｑ波心肌梗 死应结合临床其他指标及心肌酶学检查、肌钙蛋白 测定以协助诊断
31
ห้องสมุดไป่ตู้
ST段抬高和 非ST段抬高型心肌梗死
Q波和非Q波心肌梗死分类的缺陷 以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
19
心肌梗死 的定位诊断
20
冠脉循环
（前面观）
（后面观）
窦房结支
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支
左房支 左旋支
左旋动脉
左室间隔支 左冠状动脉 房室结支
前降支 左室后支 左缘支 室间隔支
左室前支
右 冠 状 动 脉
后室间支
右室后支21
心肌梗死部位与冠脉闭塞的关系
•
内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直
压低
•
外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显
抬高可形成单相曲线
9
损伤电流学说：等电位线压低，相对性ST抬高 除极受阻学说：ST段绝对抬高
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要 么进一步发生坏死。
10
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化 状态和产生动作电位，但正常健康心肌仍照常 除 极，致使产生一个与坏死心肌部位相反的 综合向量，称为梗死向量。心电图主要表现 “异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）” 。
典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依 据，但对于治疗来说，为时已晚
16
对于心肌梗死的诊断 心肌梗死图形的动态演变过程 较 心肌梗死的基本图形更为重要
17
心肌梗死 的演变和分期
18
心肌梗死的图形演变及分期
超急期
急性期
(数分至数小时) (数小时或数日至数周)
近期
阵旧期
(数周~数月) (3~6月以后)
34
心肌梗死合并左束支传导阻滞时：则掩盖 其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死 时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表 现及血清酶的变化以助诊断
心肌梗死合并室壁瘤时：ST段持续抬高达 半年以上
35
鉴别诊断
ST段抬高的鉴别诊断
（1）急性心包炎 （2）变异型心绞痛 （4）早期复极综合征
23
心肌梗塞定位诊断
I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6
下壁 — + + — — + — — — — — — 广泛前壁 — — — — — — ± + + + + + 前间壁 — — — — — — + + + — — —
前壁 — — — — — — — + + + ± — 前侧壁 — — — — — — — — — ± + + 高侧壁 + — — — + — — — — — — — 后壁 — — — — — — v1 v2 — v7 v8 v294
期干预的重要性 ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死 二者的
干预对策不同 非特异性
33
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并右束支传导阻滞时：由于右 束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同， 所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电 图常具备二者的心电图特征，基本上不影 响心肌梗死的诊断 ❖初始向量显示心肌梗塞特征 ❖终末向量显示右束支传导阻滞特征
11
病理性Q波
Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）
12
坏死型Q波或QS波发生机制
A正常心肌除极顺序室间隔向量（1）产生Q 波，左右心 室综合除极向量（2）产生R波。
B心肌坏死后，探查电极透过坏死“窗口”只能记录相 反的除极向量，产生QS波
13
例如：下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而 去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或 QS波
左冠状动脉前降支闭塞： 左室前壁、室间隔前2/3,心尖部、 下侧壁、二尖瓣前乳头肌 左冠脉回旋支： 左室高侧壁、左心房、膈面 左冠脉主干闭塞： 左室广泛前壁心梗 右冠脉闭塞： 室间隔后1/3，右室心梗，累及窦房结、房室结
22
心肌梗死发生的部位多与冠状 动脉分支的供血区域相关。临床上 常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波） 出现的导联而作出梗死部位的定位 判断，其定位基本上与病理解剖定 位一致
14
心肌梗死中心部分心 肌发生坏死，其周围的心肌 发生损伤和缺血。临床体表 心电图上位于梗死区的导联 可同时记录出心肌的“缺血 型”T波改变、“损伤 型”ST段抬高和“坏死 型”Q波改变
15
心肌梗死基本图形的意义
缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特 异性较差
损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较 强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况
在原来QRS主波向上的导联呈QR或 Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型
4
5
（一）“缺血性”改变
①心肌缺血使心肌复极时间延长，特别是动作 电位3位相延缓，QT间期延长 ②T波升支与降支对称，失去正常形态； ③顶端尖耸呈箭头状；
6
8
（二）“损伤性”改变
缺血时间进一步延长，缺血程度进一 步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主 要表现为S-T段偏移。 S-T向量指向损伤区
病理性Q波和QS波的鉴别诊断
（1）位置性Q波 （2）左心室肥大 （3）慢性肺气肿伴有右心室肥大 （4）肥厚型心肌病 （5）左束支传导阻滞 （7）预激综合征 （8）急性肺梗塞
37
25
*急性下壁心肌梗塞*
26
*急性前间壁心肌梗塞*
27
Old myocardial infarct
28
*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
29
心肌梗死的分类 与鉴别诊断
30
非Q波型心肌梗塞
❖ 非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% ❖ 多见于多支冠脉病变，而且有多次梗死趋向； 梗死范围局限或多部位梗死 其心电图表现为：
1
基本心电图表现
2
心肌梗死
诊断心肌梗死依据：
典型临床症状、心肌酶学、心电图改变
疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图， 必要时加作右胸导联和左侧后胸导联
3
当冠状动脉闭塞后，心肌严重而持 久的急性缺血，在心电图上可先后出现 三种特征性改变
缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T” 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波
ST段的抬高或压低及T波倒置； ST－T改变呈规律 性演变；但不出现Q波
以上ST－T改变至少持续24h以上，非Ｑ波心肌梗 死应结合临床其他指标及心肌酶学检查、肌钙蛋白 测定以协助诊断
31
ห้องสมุดไป่ตู้
ST段抬高和 非ST段抬高型心肌梗死
Q波和非Q波心肌梗死分类的缺陷 以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
19
心肌梗死 的定位诊断
20
冠脉循环
（前面观）
（后面观）
窦房结支
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支
左房支 左旋支
左旋动脉
左室间隔支 左冠状动脉 房室结支
前降支 左室后支 左缘支 室间隔支
左室前支
右 冠 状 动 脉
后室间支
右室后支21
心肌梗死部位与冠脉闭塞的关系
•
内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直
压低
•
外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显
抬高可形成单相曲线
9
损伤电流学说：等电位线压低，相对性ST抬高 除极受阻学说：ST段绝对抬高
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要 么进一步发生坏死。
10
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化 状态和产生动作电位，但正常健康心肌仍照常 除 极，致使产生一个与坏死心肌部位相反的 综合向量，称为梗死向量。心电图主要表现 “异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）” 。
典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依 据，但对于治疗来说，为时已晚
16
对于心肌梗死的诊断 心肌梗死图形的动态演变过程 较 心肌梗死的基本图形更为重要
17
心肌梗死 的演变和分期
18
心肌梗死的图形演变及分期
超急期
急性期
(数分至数小时) (数小时或数日至数周)
近期
阵旧期
(数周~数月) (3~6月以后)
34
心肌梗死合并左束支传导阻滞时：则掩盖 其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死 时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表 现及血清酶的变化以助诊断
心肌梗死合并室壁瘤时：ST段持续抬高达 半年以上
35
鉴别诊断
ST段抬高的鉴别诊断
（1）急性心包炎 （2）变异型心绞痛 （4）早期复极综合征
23
心肌梗塞定位诊断
I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6
下壁 — + + — — + — — — — — — 广泛前壁 — — — — — — ± + + + + + 前间壁 — — — — — — + + + — — —
前壁 — — — — — — — + + + ± — 前侧壁 — — — — — — — — — ± + + 高侧壁 + — — — + — — — — — — — 后壁 — — — — — — v1 v2 — v7 v8 v294
期干预的重要性 ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死 二者的
干预对策不同 非特异性
33
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并右束支传导阻滞时：由于右 束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同， 所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电 图常具备二者的心电图特征，基本上不影 响心肌梗死的诊断 ❖初始向量显示心肌梗塞特征 ❖终末向量显示右束支传导阻滞特征
11
病理性Q波
Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）
12
坏死型Q波或QS波发生机制
A正常心肌除极顺序室间隔向量（1）产生Q 波，左右心 室综合除极向量（2）产生R波。
B心肌坏死后，探查电极透过坏死“窗口”只能记录相 反的除极向量，产生QS波
13
例如：下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而 去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或 QS波
左冠状动脉前降支闭塞： 左室前壁、室间隔前2/3,心尖部、 下侧壁、二尖瓣前乳头肌 左冠脉回旋支： 左室高侧壁、左心房、膈面 左冠脉主干闭塞： 左室广泛前壁心梗 右冠脉闭塞： 室间隔后1/3，右室心梗，累及窦房结、房室结
22
心肌梗死发生的部位多与冠状 动脉分支的供血区域相关。临床上 常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波） 出现的导联而作出梗死部位的定位 判断，其定位基本上与病理解剖定 位一致
14
心肌梗死中心部分心 肌发生坏死，其周围的心肌 发生损伤和缺血。临床体表 心电图上位于梗死区的导联 可同时记录出心肌的“缺血 型”T波改变、“损伤 型”ST段抬高和“坏死 型”Q波改变
15
心肌梗死基本图形的意义
缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特 异性较差
损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较 强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况
在原来QRS主波向上的导联呈QR或 Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型
4
5
（一）“缺血性”改变
①心肌缺血使心肌复极时间延长，特别是动作 电位3位相延缓，QT间期延长 ②T波升支与降支对称，失去正常形态； ③顶端尖耸呈箭头状；
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8
（二）“损伤性”改变
缺血时间进一步延长，缺血程度进一 步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主 要表现为S-T段偏移。 S-T向量指向损伤区
病理性Q波和QS波的鉴别诊断
（1）位置性Q波 （2）左心室肥大 （3）慢性肺气肿伴有右心室肥大 （4）肥厚型心肌病 （5）左束支传导阻滞 （7）预激综合征 （8）急性肺梗塞
37
25
*急性下壁心肌梗塞*
26
*急性前间壁心肌梗塞*
27
Old myocardial infarct
28
*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
29
心肌梗死的分类 与鉴别诊断
30
非Q波型心肌梗塞
❖ 非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% ❖ 多见于多支冠脉病变，而且有多次梗死趋向； 梗死范围局限或多部位梗死 其心电图表现为：