医疗质量管理办法ppt课件
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医疗质量管理ppt课件
医疗技术人才短缺 根据中国卫生健康统计年鉴，2019年我国医疗卫生人员总数为1.15亿人，其中医 生和护士分别占比60%和30%，而具有高级职称的医疗技术人员仅占总数的10% 。 医疗资源分布不均 根据世界卫生组织数据，2018年全球卫生支出中，发展中国家占比48%，而发达 国家占比52%。我国卫生总费用占GDP的比例为6.67%，远低于发达国家水平。 医患关系紧张 根据中国医师协会调查，2019年我国有超过60%的医生表示曾遭遇患者或家属的 暴力行为，严重影响了医疗质量和医生的工作积极性。 医疗设备更新滞后 根据中国医疗器械行业协会数据，2018年我国医疗器械市场规模达到4500亿元 ，但其中大部分设备仍停留在上世纪80-90年代的水平，无法满足现代医疗需求 。
医护人员的专业素质培养
医疗技术更新 随着医疗技术的不断更新，医护人员需要及时掌握新技术，提高诊疗水平。根据中国卫生健康委员 会数据，2019年全国医疗机构共引进新技术、新项目3万余项，有效提高了医疗服务质量。 医德医风建设 加强医德医风建设，提高医护人员的职业素养。据国家卫生健康委员会统计，2018年全国医疗卫生 系统共开展医德教育培训班1.2万次，培训人员达到100万人次，有效提升了医护人员的职业道德水 平。 继续教育与培训 通过继续教育和培训，提高医护人员的专业素质。根据教育部数据，2019年全国医疗卫生系统共组 织各类培训班、研讨会等1.5万次，参训人员达到50万人次，有效提升了医护人员的业务水平。 跨学科交流与合作 鼓励跨学科交流与合作，拓宽医护人员的知识领域。据教育部数据显示，2018年全国医疗卫生系统 共开展跨学科交流活动1万次，参与人员达到30万人次，有效促进了医护人员的综合素质提升。
医护人员的继续教育与培训
继续教育对提高医疗质量有积极影响 根据美国医学会的研究，接受继续教育的医生在诊断和治疗疾病方面的准确性比未接受继续教育的医生高出 30%。 培训可以提高医护人员的专业技能 世界卫生组织报告显示，通过定期培训，医护人员的专业技能得到提升，医疗错误率降低了40%。
医护人员的专业素质培养
医疗技术更新 随着医疗技术的不断更新，医护人员需要及时掌握新技术，提高诊疗水平。根据中国卫生健康委员 会数据，2019年全国医疗机构共引进新技术、新项目3万余项，有效提高了医疗服务质量。 医德医风建设 加强医德医风建设，提高医护人员的职业素养。据国家卫生健康委员会统计，2018年全国医疗卫生 系统共开展医德教育培训班1.2万次，培训人员达到100万人次，有效提升了医护人员的职业道德水 平。 继续教育与培训 通过继续教育和培训，提高医护人员的专业素质。根据教育部数据，2019年全国医疗卫生系统共组 织各类培训班、研讨会等1.5万次，参训人员达到50万人次，有效提升了医护人员的业务水平。 跨学科交流与合作 鼓励跨学科交流与合作，拓宽医护人员的知识领域。据教育部数据显示，2018年全国医疗卫生系统 共开展跨学科交流活动1万次，参与人员达到30万人次，有效促进了医护人员的综合素质提升。
医护人员的继续教育与培训
继续教育对提高医疗质量有积极影响 根据美国医学会的研究，接受继续教育的医生在诊断和治疗疾病方面的准确性比未接受继续教育的医生高出 30%。 培训可以提高医护人员的专业技能 世界卫生组织报告显示，通过定期培训，医护人员的专业技能得到提升，医疗错误率降低了40%。
医疗质量管理PPT参考课件
率控制图 43
因果图（鱼刺图）
领导
制度
人员
管理能力
制度健全
人员素质
业务水平
执行认真
技术水平
合理分工 事业心强
检查及时 处理得当
政府投入严重不足 以副养医以药补医 加强管理鼓励创收 收入归己自行支配 过度追求经济收益 医院公益性质淡化
3
2.医护人员认识问题
领导重视程度不够 质量管理制度缺欠 医护人员认识不足 科室忙于业务工作 质量自查不够认真 医院检查流于形式 医疗质量难以提高
4
3.医院领导的问题
医院需要生存发展 经济效益作为重点 实行科室经济承包 淡化医疗质量管理
17.甲级病历率≧90%
18.处方合格率≧95%
19.开展成分输血比例≧85%
20.全血和成分输血适应证合格率≧90%
41
21.服务窗口等候时间≦10分钟 22.大型设备自报告到出结果时间≦48小时 23.其它设备出结果时间≦30分钟 24.术中冰冻切片出结果时间≦30分钟 25.均住院日≦16天 26.择期手术患者术前平均住院日≦3天 27.床位使用率≧90% 28.药品收入占总收入比例≦45% 29.基础护理合格率≧90% 30.危重患者护理合格率≧90% 31.医疗器械消毒灭菌合格率≧100% 32.病房床位与病房护士比例1:0.4 33.职工对领导和管理结构满意度≧80% 34.患者医师与护理人员对：
提高认识、建立组织 制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 三基三严、考核达标 操作规范、诊疗常规 评价反馈、持续改进
24
科室质量管理
突出质量管理 强化质量意识 增强服务理念 狠抓规章制度 施行目标管理 明确学科建设 注重人才梯队
因果图（鱼刺图）
领导
制度
人员
管理能力
制度健全
人员素质
业务水平
执行认真
技术水平
合理分工 事业心强
检查及时 处理得当
政府投入严重不足 以副养医以药补医 加强管理鼓励创收 收入归己自行支配 过度追求经济收益 医院公益性质淡化
3
2.医护人员认识问题
领导重视程度不够 质量管理制度缺欠 医护人员认识不足 科室忙于业务工作 质量自查不够认真 医院检查流于形式 医疗质量难以提高
4
3.医院领导的问题
医院需要生存发展 经济效益作为重点 实行科室经济承包 淡化医疗质量管理
17.甲级病历率≧90%
18.处方合格率≧95%
19.开展成分输血比例≧85%
20.全血和成分输血适应证合格率≧90%
41
21.服务窗口等候时间≦10分钟 22.大型设备自报告到出结果时间≦48小时 23.其它设备出结果时间≦30分钟 24.术中冰冻切片出结果时间≦30分钟 25.均住院日≦16天 26.择期手术患者术前平均住院日≦3天 27.床位使用率≧90% 28.药品收入占总收入比例≦45% 29.基础护理合格率≧90% 30.危重患者护理合格率≧90% 31.医疗器械消毒灭菌合格率≧100% 32.病房床位与病房护士比例1:0.4 33.职工对领导和管理结构满意度≧80% 34.患者医师与护理人员对：
提高认识、建立组织 制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 三基三严、考核达标 操作规范、诊疗常规 评价反馈、持续改进
24
科室质量管理
突出质量管理 强化质量意识 增强服务理念 狠抓规章制度 施行目标管理 明确学科建设 注重人才梯队
医疗质量管理办法PPT课件
1
第一章 总 则 第二章 组织机构和职责 第三章 医疗质量保障 第四章 医疗质量持续改进 第五章 医疗安全风险防范 第六章 监督管理 第七章 法律责任 第八章 附则
2
（一）卫生行政顶层关于医疗质量认识、医疗质量 管理的首份制度设计。八章，四十八条。直接影响 着全国的医护工作者。
3
第一章 总则
第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根 据有关法律法规，制定本办法。
第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医 疗质量管理工作。
第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量 管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和 军队医疗机构医疗质量管理工作。
9
第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织 （以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南， 指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制 工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医 疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医 疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
4
第一章 总则
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗 机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质 量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作 用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质 量管理创造条件。
5
第四十七条 （一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下， 医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业 道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
第一章 总 则 第二章 组织机构和职责 第三章 医疗质量保障 第四章 医疗质量持续改进 第五章 医疗安全风险防范 第六章 监督管理 第七章 法律责任 第八章 附则
2
（一）卫生行政顶层关于医疗质量认识、医疗质量 管理的首份制度设计。八章，四十八条。直接影响 着全国的医护工作者。
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第一章 总则
第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根 据有关法律法规，制定本办法。
第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医 疗质量管理工作。
第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量 管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和 军队医疗机构医疗质量管理工作。
9
第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织 （以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南， 指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制 工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医 疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医 疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
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第一章 总则
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗 机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质 量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作 用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质 量管理创造条件。
5
第四十七条 （一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下， 医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业 道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量管理办法2016ppt课件
医疗质量管理办 法2016
仁心仁术
关爱健康
背景
首个关于医疗质量部 门规章，行业的呼唤 （各种医疗质控中心）， 法律要求，现实要求， 行业标准要求，反复调 研、征求意见的结果。
仁心仁术
关爱健康
医疗质量管理办法
第二部分
第一章 总则
第八章 附则
第二章 组织机构和职责 第七章 法律责任
8章48 条
第三章
贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、
规范性文件和本科室医疗质量管理制度
制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗 质量管理与控制工作
制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措
施
定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄 弱环节提出整改措施并组织实施 对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、 规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和
制订本机构 临床新技术 引进和医疗 技术临床应 用管理相关 工作制度并 组织实施
建立本机构 医务人员医 疗质量管理 相关法律、 法规、规章 制度、技术 规范的培训 制度，制订 培训计划并 监督实施
落实省级以 上卫生计生 行政部门规 定的其他内 容
主要内容
仁心仁术
关爱健康
医疗质量管理办法
第二部分
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主 要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
其他违反本 办法规定的
行为
1
2
3
4
5
6
7
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定 予以处理。
主要内容
仁心仁术
关爱健康
仁心仁术
关爱健康
背景
首个关于医疗质量部 门规章，行业的呼唤 （各种医疗质控中心）， 法律要求，现实要求， 行业标准要求，反复调 研、征求意见的结果。
仁心仁术
关爱健康
医疗质量管理办法
第二部分
第一章 总则
第八章 附则
第二章 组织机构和职责 第七章 法律责任
8章48 条
第三章
贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、
规范性文件和本科室医疗质量管理制度
制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗 质量管理与控制工作
制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措
施
定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄 弱环节提出整改措施并组织实施 对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、 规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和
制订本机构 临床新技术 引进和医疗 技术临床应 用管理相关 工作制度并 组织实施
建立本机构 医务人员医 疗质量管理 相关法律、 法规、规章 制度、技术 规范的培训 制度，制订 培训计划并 监督实施
落实省级以 上卫生计生 行政部门规 定的其他内 容
主要内容
仁心仁术
关爱健康
医疗质量管理办法
第二部分
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主 要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
其他违反本 办法规定的
行为
1
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7
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定 予以处理。
主要内容
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医疗质量管理实施办法(PPT 38张)
——医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院 部、 医技科、中医室 负责人。 ——护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等 ——医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等 ——预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊 住院内科、外科负责 人等
——药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住 院部内科、外科负责人。 ——输血管理领导小组：医务科、住院部内科、 外科、手术室负责人。 ——医疗事故预防及处理领导小组：分管院长、医 务科、护理部、门诊部 住院部内科、外科、手术室 负责人 ——医技质量管理领导小组：放射、超声、检验 科室负责人
二、住院病人报告： 1、住院部各科室每天上午8:30向医务 科报告前一天住院病人情况。 2、报告内容如下： （1）、原有病人数； （2）、重危病人数； （3）、重危病人病种； （4）、手术病人数； （5）、出院病人数； （6）、死亡病人数； （7）、现有病人数。
三、处方： 1、严格执行卫生部《处方管理办法》 2、一张处方抗生素不得超过2种。 3、中西药处方必须分开。 4、单位、计量、规格、含量、用法、 用量必须清楚。 5、执业医师、执业药师必须签全名。
——-医技质量管理领导小组
各科室设立医疗质量管理小组
——临床 ——护理 ——医技 ——药剂 ——门诊 ——预防保健
各组织机构人员组成
医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，
医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公
室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医
技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长 组成。
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1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。 2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。 3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力! 4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟 无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃! 5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。 6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。 7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江 河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。 8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。 9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人， 人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。 10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。 11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。 12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。 13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发 悲心，饶益众生为他人。 14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。 15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋! 16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣， 但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。 17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。 18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。
医疗质量管理课件
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。
第五条 急诊留观记录是患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救 危重患者时，应当书写抢救记录。
门诊留观记录按此规定内容书写在门急诊病历中， 由患者保存；急诊留观患者留观时间少于24小时 医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；留观时 间超过24小时仍无法收入院患者应书写急诊留观 病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急 诊留观时间不应超过3天。
上级医务人员修改下级医务人员书写 病历时应用红笔在修改处做删除和添加， 保证记录清晰、可辨，在其上方书写修改 后的内容并签字，注明修改时间。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第八条 病历应按照规定书写，并由相应医 务人员签名。
带教教师修改实习、进修及试用期内医务 人员书写的病历时用红笔修改并在其签名 前用红笔划斜杠签名。病历书写者及修改 者签名处不写职称。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
日常质控检查中住院病志书写存在的问题 1、住院病历填写缺项。 2、病程记录书写不及时。 3、上级医师查房记录空洞无内容。 4、更改医嘱、异常回报在病程记录中无记载，无
处理意见。 5、收费清单、医嘱、回报单不一致。 6、用药无适应症、无诊断依据、重复用药。 7、在院病历入院签字不及时。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任 人签字。
科室医疗质量管理及质控_培训课件(PPT36页)
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰
医疗质量管理办法46页PPT
（1）《医疗质量管应理当办建法》立第制十度七如条下医疗机构及其医务
人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标 准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质 量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活 动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、 三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班 制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨 论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制 度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急 值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息安全管理制度等。18项
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订 县级以上负责监督指导落实医疗质量管理有关规章制度 各级卫生计生行政部门组建或指定质控组织落实医确院、科两级责任制 明确医疗机构主要负责人是医疗质量管理的第一责任人 明确医疗机构科室主要负责人是科室医疗质量管理的第
二、医疗质量保障
第十四条---第二十五条规定医疗机构应当履行的职责， 应当制定相关制度，应当加强相关管理
三、医疗质量持续改进
第二十六条---第三十六条明确医疗机构应当采取措施加 强医疗质量持续改进
四、监督管理
第三十七条---第四十二条卫生计生行政部门应该履行的 职责
五 法律责任
1、医疗机构超范围执业
2、《医疗机构管理条例》第47条的规定给予处罚。
五 法律责任
3、
医疗机构使用非卫生技术人员从事诊疗工作
《医疗机构管理条例》第25条、第28条； 《医疗机构管理条例》第八十一条第二款；
《处方管理办法》第八条、第九条以及 第二十九条、第三十一条、第四十七条、
人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标 准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质 量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活 动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、 三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班 制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨 论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制 度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急 值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息安全管理制度等。18项
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订 县级以上负责监督指导落实医疗质量管理有关规章制度 各级卫生计生行政部门组建或指定质控组织落实医确院、科两级责任制 明确医疗机构主要负责人是医疗质量管理的第一责任人 明确医疗机构科室主要负责人是科室医疗质量管理的第
二、医疗质量保障
第十四条---第二十五条规定医疗机构应当履行的职责， 应当制定相关制度，应当加强相关管理
三、医疗质量持续改进
第二十六条---第三十六条明确医疗机构应当采取措施加 强医疗质量持续改进
四、监督管理
第三十七条---第四十二条卫生计生行政部门应该履行的 职责
五 法律责任
1、医疗机构超范围执业
2、《医疗机构管理条例》第47条的规定给予处罚。
五 法律责任
3、
医疗机构使用非卫生技术人员从事诊疗工作
《医疗机构管理条例》第25条、第28条； 《医疗机构管理条例》第八十一条第二款；
《处方管理办法》第八条、第九条以及 第二十九条、第三十一条、第四十七条、
医疗质量管理办法PPT课件
第二十六条 （三） 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开 展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织 发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及 时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
25
（十一）《办法》的出台使医疗质量实操及管理有 度量、有路径，有章可循，有法可依。
10
第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗 机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续 改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相 关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器 械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
18
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政 区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予 以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗 机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或 者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期 在行业内发布评估结果。
7
国家层面医疗质量管理相关制度的建立
一是国家层面定制，确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗 质量管控的层级关联及工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理 领域的重要作用。 二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医 疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。
8
三是建立医疗机构安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动 上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。 四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核 心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
25
（十一）《办法》的出台使医疗质量实操及管理有 度量、有路径，有章可循，有法可依。
10
第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗 机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续 改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相 关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器 械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
18
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政 区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予 以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗 机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或 者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期 在行业内发布评估结果。
7
国家层面医疗质量管理相关制度的建立
一是国家层面定制，确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗 质量管控的层级关联及工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理 领域的重要作用。 二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医 疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。
8
三是建立医疗机构安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动 上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。 四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核 心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
科室医疗质量管理及质控PPT课件
丁智勇
2016.11.24
目 录
医疗质量管理办法
科室医疗质量管理
科室医疗质量质控
没有全民健康，就没有全面小康
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
质量看得好病安全别出事儿服务把我当人效率减少等待等级医院评审医院管理抓四个测量6m方法物料机械人力环境manpowermachinerymaterialsmethodsmeasurementmothernature组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理病人管理医院评审物品及药品管理物品及药品管理物品管理耗材管理办公物品管理环境及环节的管理环境及环节的管理环节管理身份识别病人沟通医护人员沟通手术核查危机值管理?做到四防
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 …….
环境及环节的管理 信息安全管理
•做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停水 、停气 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理 耗材管理 办公物品管理
• 药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护 • 设备的检测 • 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理
• 环境管理
• 信息安全管理
• 环节管理
2016.11.24
目 录
医疗质量管理办法
科室医疗质量管理
科室医疗质量质控
没有全民健康，就没有全面小康
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
质量看得好病安全别出事儿服务把我当人效率减少等待等级医院评审医院管理抓四个测量6m方法物料机械人力环境manpowermachinerymaterialsmethodsmeasurementmothernature组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理病人管理医院评审物品及药品管理物品及药品管理物品管理耗材管理办公物品管理环境及环节的管理环境及环节的管理环节管理身份识别病人沟通医护人员沟通手术核查危机值管理?做到四防
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 …….
环境及环节的管理 信息安全管理
•做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停水 、停气 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理 耗材管理 办公物品管理
• 药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护 • 设备的检测 • 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理
• 环境管理
• 信息安全管理
• 环节管理
医疗质量管理PPT ppt课件
没有沟通，不会沟通，沟通不恰当。这些都在不同程度上加
剧了医患关系的紧张。作为一名优秀的医生不仅仅有责任 感，爱心，更加重要是学会与人沟通。
医疗质量管理PPT
良好的医患沟通
良好的医患沟通 不仅能让患者更好地配合医疗活动，还能使 医生更全面地了解病患者的整个病史，做出准确的疾病诊断和 及时性的治疗，从而使病人得到更满意的服务，减少了投诉率， 为创建基层的满意医院做奠基石。
医疗质量管理PPT
医疗质量管理公式：1+2+3+4
二个清楚
1、清楚职责和标准 清楚职责就是知道该干什么，清楚标准就是要清楚该干到什么程度。不同级别的医院 医疗质量指标不同，其本质就是职责和标准的要求不同，不同级别和不同类别的医务 人员医疗质量要求不同，核心也是对各类人员职责和标准要求的不同。
2、清楚程序和路径 按程序开展诊疗活动是医疗质量的保证，查房的程序、洗手的程序，一个环节都不能 省;临床路径针对不同的病人选择为优化的诊疗程序。 在医疗质量的提高方面，路径的内涵更为丰富。比如临床路径实践比较成功的胆囊炎 手术，从接诊到检查再到治疗都有完善的路径，病人进入诊疗流程后按照路径操作就 是病人获益大化的佳途径。
医疗质量管理PPT
医患沟通技巧
医务人员与患者是合作关系，没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任， 矛盾由此而产生。建立和谐医患沟通技巧可以从以下几个方面出发：
1 仪容仪表和行为规范
着装得体，衣服洁净，佩戴胸牌，淡妆，严禁穿拖鞋等行为；抱着热忱 的态度，诊室应该保持整洁，跟病人交谈时应语调亲切，倾听认真，热 情耐心等；多使用礼貌用语如：“您好”、“请坐，请稍候！”、“请 问您哪儿不舒服？”、“请您配合一下！”、“祝您早日康复！等等。 这样才充分诠释了医院图标中四个心形的作用：“热心、爱心、真心、 关心、”。
剧了医患关系的紧张。作为一名优秀的医生不仅仅有责任 感，爱心，更加重要是学会与人沟通。
医疗质量管理PPT
良好的医患沟通
良好的医患沟通 不仅能让患者更好地配合医疗活动，还能使 医生更全面地了解病患者的整个病史，做出准确的疾病诊断和 及时性的治疗，从而使病人得到更满意的服务，减少了投诉率， 为创建基层的满意医院做奠基石。
医疗质量管理PPT
医疗质量管理公式：1+2+3+4
二个清楚
1、清楚职责和标准 清楚职责就是知道该干什么，清楚标准就是要清楚该干到什么程度。不同级别的医院 医疗质量指标不同，其本质就是职责和标准的要求不同，不同级别和不同类别的医务 人员医疗质量要求不同，核心也是对各类人员职责和标准要求的不同。
2、清楚程序和路径 按程序开展诊疗活动是医疗质量的保证，查房的程序、洗手的程序，一个环节都不能 省;临床路径针对不同的病人选择为优化的诊疗程序。 在医疗质量的提高方面，路径的内涵更为丰富。比如临床路径实践比较成功的胆囊炎 手术，从接诊到检查再到治疗都有完善的路径，病人进入诊疗流程后按照路径操作就 是病人获益大化的佳途径。
医疗质量管理PPT
医患沟通技巧
医务人员与患者是合作关系，没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任， 矛盾由此而产生。建立和谐医患沟通技巧可以从以下几个方面出发：
1 仪容仪表和行为规范
着装得体，衣服洁净，佩戴胸牌，淡妆，严禁穿拖鞋等行为；抱着热忱 的态度，诊室应该保持整洁，跟病人交谈时应语调亲切，倾听认真，热 情耐心等；多使用礼貌用语如：“您好”、“请坐，请稍候！”、“请 问您哪儿不舒服？”、“请您配合一下！”、“祝您早日康复！等等。 这样才充分诠释了医院图标中四个心形的作用：“热心、爱心、真心、 关心、”。
医疗质量管理制度 ppt课件
医疗质量管理制度
1
目录
一、病历书写方面的管理和要求 二、手术及各项操作方面的管理
三、急、危、重症工作方面的管理
四、住院部工作管理
五、会诊制度
2
一、病历书写方面的管理和要 求 病历 门、急诊病历、处方
住院病历
3
门、急诊病历、处方
1、在开电子处方前必须将门 （急）诊病历书写完毕
4
2 、收住院病人时，急救中心 原则上将病人送至急诊科由 急诊科分诊，必须有门诊病 历（急救中心送来病人由急 救中心接诊医生书写，并必 须有执业医师的签名）
5
住院病历
1 、入院病人按要求的时间 应做全三大常规及其它必须 的检查 （如胸片、心电图）
6
2、一般病人的入院记录、再次 或多次入院记录应在24小时内 完成，24小时内入出院记录应 当于患者入、出院后24小时内 完成并打印签名，现病史书写 要求内容具体和完整，入院记 录篇幅不少于2页
7
3、一般病人的首次病程记录应
19、手术病人、输血及使用血液制品病 人、产科病人、血透病人、肺结核病人 分别在手术前、输血及使用血液制品前、 生产前、血透前、入院后必须有输血前 八项检测，患方签字需注明：“以上情 况医师已与我讲明，我了解并签字。
22
20、所有病人必须及时完成相应的“同 意书”、“告知书”、“ 通知单”等的 签字，并要求齐全，内容详细具体，医 患双方签字 .病历中患者的住址、联系人、 联系电话填写必须详细无误
18
15、所有的申请单应将各项目填齐，字 迹清晰，不准漏项，尤其是B超、X线、 CT、MRI，病史及体检内容、检查部位 填写应具体，医师必须签名。检查结果 回报后，临床医师必须及时（急诊结果 应立即，一般结果应在24小时内）签名 已阅，并注明时间。
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目录
一、病历书写方面的管理和要求 二、手术及各项操作方面的管理
三、急、危、重症工作方面的管理
四、住院部工作管理
五、会诊制度
2
一、病历书写方面的管理和要 求 病历 门、急诊病历、处方
住院病历
3
门、急诊病历、处方
1、在开电子处方前必须将门 （急）诊病历书写完毕
4
2 、收住院病人时，急救中心 原则上将病人送至急诊科由 急诊科分诊，必须有门诊病 历（急救中心送来病人由急 救中心接诊医生书写，并必 须有执业医师的签名）
5
住院病历
1 、入院病人按要求的时间 应做全三大常规及其它必须 的检查 （如胸片、心电图）
6
2、一般病人的入院记录、再次 或多次入院记录应在24小时内 完成，24小时内入出院记录应 当于患者入、出院后24小时内 完成并打印签名，现病史书写 要求内容具体和完整，入院记 录篇幅不少于2页
7
3、一般病人的首次病程记录应
19、手术病人、输血及使用血液制品病 人、产科病人、血透病人、肺结核病人 分别在手术前、输血及使用血液制品前、 生产前、血透前、入院后必须有输血前 八项检测，患方签字需注明：“以上情 况医师已与我讲明，我了解并签字。
22
20、所有病人必须及时完成相应的“同 意书”、“告知书”、“ 通知单”等的 签字，并要求齐全，内容详细具体，医 患双方签字 .病历中患者的住址、联系人、 联系电话填写必须详细无误
18
15、所有的申请单应将各项目填齐，字 迹清晰，不准漏项，尤其是B超、X线、 CT、MRI，病史及体检内容、检查部位 填写应具体，医师必须签名。检查结果 回报后，临床医师必须及时（急诊结果 应立即，一般结果应在24小时内）签名 已阅，并注明时间。
医疗质量管理ppt课件
CONTENTS
01
医疗质量标准的制定与完善
《医疗质量标准的制定与完善》旨在提高医疗服 务质量，保障患者安全，促进医疗行业持续发展。
02
医疗质量管理体系的构建
《医疗质量管理体系的构建》旨在提升医 疗服务质量，保障患者安全与满意度。
03
医疗质量评价与监测
《医疗质量评价与监测》：确保患者安全， 提升医疗服务品质。
医疗质量问题的识别与分析
通过对医疗质量问题的识别和分析，可以找出问题的根源，从而采取有效的 措施进行改进。例如，根据中国卫生健康委员会的数据，2018年我国医疗纠 纷案件中，由于医生沟通不畅导致的纠纷占比达到了30%，这说明了医生沟 通技巧的重要性，需要通过培训等方式进行提升。
医疗质量标准的实施与监督
医疗质量管理流程的规范化与标准化
医疗质量标准体系建设 通过建立完善的医疗质量标准体系，可以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。据统计，我国已制定并实施了200多项医疗质量标准，覆 盖了医疗服务的全过程。 医疗质量管理流程规范化 规范化的医疗质量管理流程可以提高医疗服务效率，减少医疗错误。例如，美国医疗机构通过实施ISO 9001质量管理体系，使得医疗错误 率从2000年的每10万次操作3.5次降低到2017年的每10万次操作0.6次。 医疗质量管理流程标准化 标准化的医疗质量管理流程可以确保医疗服务的一致性和可比性。例如，世界卫生组织推荐使用国际疾病分类ICD-10作为疾病诊断和统计 的标准，使得全球范围内的医疗服务具有更高的一致性。 医疗质量标准体系建设与实践 医疗质量标准体系的建设与实践是提高医疗服务质量的关键。通过建立和完善医疗质量标准体系，实施规范化、标准化的医疗质量管理流程， 可以有效提高医疗服务质量，保障患者安全。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、加强临床专科服务能力的建设，制定专科建设发展规划并组织实施。
2、加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体 系，制定单病种治疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。 3、医疗机构应制定满意度监测指标并不断完善定期开展
4、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理 和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率
管理的第一责任人 ;
5
机构设立：医疗机构应当成立医疗管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作
二级以上医疗机构
医疗质量管理委员会主任
设立医疗质量管 理 委员会
由医疗机构主要 负责人担任
医疗质量管理委员会委员
由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、 后勤等相关只能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负 责人组成，制定或者成立专门部门具体负责日常管理工作
客观、真实、准确、及时、完; 整、
6.加强医技科室的质量管理，建立 覆盖检查、检验全过程的质量管理 制度，做好室间质控工作和室间质 量评价 7.规范门急诊工作，优化门急诊服 务流程，保证门急诊医疗质量和医 疗安全
11
第四章
;
12
建立本机构全院参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控 制工作制度，熟练运用质量管理工具，开展医疗质量管理和自我评价，及 时收集相关信息，形成本机构基础数据。
;
6
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责： 按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度，组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考 核、评估以及反馈工作，制定本医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施
;
7
科室医疗质量管理 工作小组的设立及职责
二级以上医疗机构各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组， 组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作
对药品使用的知情权
;
2.1人力资源
2.医疗机构及医务人员依法执业； 医疗机构按照有关法律法规标准要 求，使用经批准的药品、医疗器械、 3耗.严材格开遵展守诊医疗疗活质动量安全核心制度， 做到合理检查、合理用药、合理治 疗、合理收费
10
2.1人力资源
5.加强护理质量管理，持续改善护 理质量
8.加强院内感染管理，严格执行消 毒隔离，手卫生、抗菌药物合理使 用和意愿感染监测等规定，建立医 院感染的风险监测、预警以及多部 门协同干预机制，定期开展医院感 染防控知识的培训0和9 教育9.，加严强格病执例质量管理，健全并实施 行医院感染暴发报告制度病历质量管理制度，保障病历书写
1.贯彻执行医疗质量管 理相关的法律、法规、 规章、规范性文件和本 科室医疗质量管理制度
2.制定本科室年度质量 控制实施方案，组织开 展科室医疗质量管理与 控制工作
3.制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落
实措施4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医
职责
疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施
5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法 律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗 常规及指南的培训和宣传教育
7、要对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗
质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行
预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进
医疗质量的持续改进。
;
14
第五章
;
15
1、国家建立医疗质量
3、建立药品不良反应、药品损害
（安全）不良事件报告制 02 事件和医疗器械不良事件监测0报4告
管理，落实患者安全目标。
;
8
第三章 医疗质量保障
;
9
1.坚持“以病人为中心”的服务理
念，加强医务人员职业道德教育，
发扬救死扶伤的人道主义精神
4.加强药学部门建设和药事质量管理，
提升临床药学服务能力，推行临床药
师制，发挥药师在处方审核、处方点
评、药学监护等合理用药管理方面的
作用，同时遵循和充分体现安全、有
效、经济的合理用药原则，尊重患者
度，鼓励医疗机构和医务
制度，并按照国家有关规定向相关
人员主动上报临床诊疗过
部门报告。
程中的不良事件，促进信
息共享和持续改进 2、建立医疗质量（安全）不良事件4、建立医疗安全与风险管理体系
信息采集、记录和报告相关制度。 ，完善医疗安全相关工作制度、应
01
03
急预案和工作流程，加强医疗质量
重点部门和关键环节的安全与风险
医疗质量管理办法 及Biblioteka 院质量管理体系;1
目录
第一章：总则 第二章：组织机构和职责 第三章：医疗质量保障 第四章：医疗质量持续改进 第五章：医疗安全风险防范 第六章：监督管理 第七章：法律责任 第八章：附则
;
2
第一章 总则
01 02 03 04
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各 级各类医疗机构医疗质量管理工作
;
医疗质 量持续 改进
13
医疗质 量持续 改进
5、定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构 医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以 内部公示，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以 及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管 理6、情强况化作基为于医电师子定病期历考的核医、院晋信升息以平及台科建室设和，医提务高人医员院绩信效息考化核工的作重的要规 依范据化。水平，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工 作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内 医医疗疗机质构量医管疗理质应量当管充理分工发作挥。卫生行业组织的作用， 各级卫生计。生行政部门应当为卫生行业组织参与医 疗质量管理创造条件。
;
3
第二章 组织机构和职责
;
4
总体要求
搭建医疗质量管理与控制体系， 完善医疗质量控制与持续改进的 制度和工作机制，质控组织落实 医疗质量管理与控制的有关工 作要求。
医疗机构应当建全医疗质量管理 人员的培养和考核制度，充分发 挥专业人员在医疗质量管理工作 中的作用
医疗机构医疗质量管理实行三级管理 责任制 院级医疗质量管理委员 会 质量控制与评估职能部 门
科室质量管理小组
医疗机构的主要负责人是本院医疗质量管理的第一责任人；临床
科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量
2、加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体 系，制定单病种治疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。 3、医疗机构应制定满意度监测指标并不断完善定期开展
4、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理 和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率
管理的第一责任人 ;
5
机构设立：医疗机构应当成立医疗管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作
二级以上医疗机构
医疗质量管理委员会主任
设立医疗质量管 理 委员会
由医疗机构主要 负责人担任
医疗质量管理委员会委员
由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、 后勤等相关只能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负 责人组成，制定或者成立专门部门具体负责日常管理工作
客观、真实、准确、及时、完; 整、
6.加强医技科室的质量管理，建立 覆盖检查、检验全过程的质量管理 制度，做好室间质控工作和室间质 量评价 7.规范门急诊工作，优化门急诊服 务流程，保证门急诊医疗质量和医 疗安全
11
第四章
;
12
建立本机构全院参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控 制工作制度，熟练运用质量管理工具，开展医疗质量管理和自我评价，及 时收集相关信息，形成本机构基础数据。
;
6
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责： 按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度，组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考 核、评估以及反馈工作，制定本医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施
;
7
科室医疗质量管理 工作小组的设立及职责
二级以上医疗机构各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组， 组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作
对药品使用的知情权
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2.1人力资源
2.医疗机构及医务人员依法执业； 医疗机构按照有关法律法规标准要 求，使用经批准的药品、医疗器械、 3耗.严材格开遵展守诊医疗疗活质动量安全核心制度， 做到合理检查、合理用药、合理治 疗、合理收费
10
2.1人力资源
5.加强护理质量管理，持续改善护 理质量
8.加强院内感染管理，严格执行消 毒隔离，手卫生、抗菌药物合理使 用和意愿感染监测等规定，建立医 院感染的风险监测、预警以及多部 门协同干预机制，定期开展医院感 染防控知识的培训0和9 教育9.，加严强格病执例质量管理，健全并实施 行医院感染暴发报告制度病历质量管理制度，保障病历书写
1.贯彻执行医疗质量管 理相关的法律、法规、 规章、规范性文件和本 科室医疗质量管理制度
2.制定本科室年度质量 控制实施方案，组织开 展科室医疗质量管理与 控制工作
3.制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落
实措施4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医
职责
疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施
5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法 律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗 常规及指南的培训和宣传教育
7、要对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗
质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行
预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进
医疗质量的持续改进。
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14
第五章
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15
1、国家建立医疗质量
3、建立药品不良反应、药品损害
（安全）不良事件报告制 02 事件和医疗器械不良事件监测0报4告
管理，落实患者安全目标。
;
8
第三章 医疗质量保障
;
9
1.坚持“以病人为中心”的服务理
念，加强医务人员职业道德教育，
发扬救死扶伤的人道主义精神
4.加强药学部门建设和药事质量管理，
提升临床药学服务能力，推行临床药
师制，发挥药师在处方审核、处方点
评、药学监护等合理用药管理方面的
作用，同时遵循和充分体现安全、有
效、经济的合理用药原则，尊重患者
度，鼓励医疗机构和医务
制度，并按照国家有关规定向相关
人员主动上报临床诊疗过
部门报告。
程中的不良事件，促进信
息共享和持续改进 2、建立医疗质量（安全）不良事件4、建立医疗安全与风险管理体系
信息采集、记录和报告相关制度。 ，完善医疗安全相关工作制度、应
01
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急预案和工作流程，加强医疗质量
重点部门和关键环节的安全与风险
医疗质量管理办法 及Biblioteka 院质量管理体系;1
目录
第一章：总则 第二章：组织机构和职责 第三章：医疗质量保障 第四章：医疗质量持续改进 第五章：医疗安全风险防范 第六章：监督管理 第七章：法律责任 第八章：附则
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第一章 总则
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本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各 级各类医疗机构医疗质量管理工作
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医疗质 量持续 改进
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医疗质 量持续 改进
5、定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构 医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以 内部公示，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以 及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管 理6、情强况化作基为于医电师子定病期历考的核医、院晋信升息以平及台科建室设和，医提务高人医员院绩信效息考化核工的作重的要规 依范据化。水平，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工 作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内 医医疗疗机质构量医管疗理质应量当管充理分工发作挥。卫生行业组织的作用， 各级卫生计。生行政部门应当为卫生行业组织参与医 疗质量管理创造条件。
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第二章 组织机构和职责
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总体要求
搭建医疗质量管理与控制体系， 完善医疗质量控制与持续改进的 制度和工作机制，质控组织落实 医疗质量管理与控制的有关工 作要求。
医疗机构应当建全医疗质量管理 人员的培养和考核制度，充分发 挥专业人员在医疗质量管理工作 中的作用
医疗机构医疗质量管理实行三级管理 责任制 院级医疗质量管理委员 会 质量控制与评估职能部 门
科室质量管理小组
医疗机构的主要负责人是本院医疗质量管理的第一责任人；临床
科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量