2011年颅外段颈动脉和椎动脉狭窄诊疗指南解读

2011年颅外段颈动脉和椎动脉狭窄诊疗指南解读

颅外颈动脉狭窄性疾病（extracranial carotid stenostic disease）指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和（或）闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒中是由颅外颈动脉狭窄引起，随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高，脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一，其在总死亡病例中所占比例，城市为20％，农村为19％，因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。

近年来，颈动脉狭窄的临床试验证据不断涌现，因此美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会，在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下，根据2010年的版本，参考了748篇文献，总结了最新文献资料和研究进展，于今年2月宣布更新该指南，目标病变除颅外段颈动脉外，还纳入了椎动脉疾病的治疗，结果同步发表于Stroke、Circulation及Journal of the American College of Cardiology等杂志。本文从中摘译部分，为临床实践提供参考，以提高诊治效益并改善患者预后。

一、颅外血管病变的药物治疗

药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素，包括：高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖/代谢综合征等。

1．血压每降低10mmHg，脑卒中的风险可减少30-45％。对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（Class I/Level A）；除超急性期外，对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（Class IIa/ Level C），但对于颈动脉重度狭窄的患者，因存在脑缺血的风险，血压控制目标尚未明确。

2．吸烟可增加脑卒中发生率达25-50％。推荐戒烟以延缓动脉硬化进程，降低脑卒中发生率（Class I/Level A）。

3．控制高血脂，对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class I/Level B）；对于有缺血性脑卒中史的高危患者，推荐将LDL-C降至70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）；对于不能耐受他汀类药物的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等代替（Class IIa/ Level B）。

4．糖尿病可增加2-5倍的脑卒中风险。对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者，推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（Class IIa/ Level A）；同时应用他汀类药物将LDL-C控制在70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）。

5．抗栓是药物治疗的重点，对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林

75-325mg/d（Class I/Level A）；对于有症状患者，推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可联合应用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天两次），

上述治疗方案优于阿司匹林联合氯吡格雷（Class I/Level B）；与抗凝治疗相比，有症状患者（Class I/Level B）或无症状患者（Class I/Level C）均首推抗血小板治疗；对于合并房颤、机械瓣等有抗凝指证的患者，建议应用维生素K拮抗剂（如华法林），INR控制在2.5左右（Class IIa/ Level C）；如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天两次）（Class IIa/ Level C）；不推荐在急性缺血性脑卒中和TIA患者中应用肝素或低分子肝素抗凝治疗（Class III/ Level B），同时在3个月内不推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗（Class III/ Level B）。

二、颅外颈动脉病变的血管再通治疗

颅外颈动脉狭窄的再通手术包括颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stent placement，CAS），前者是是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式，后者因具有介入治疗的微创特点，可降低高危患者围手术期的并发症及死亡发生率（表1）。

1．症状性颈动脉狭窄即6个月内有TIA或非致残性缺血性脑卒中的患者，如果手术并发症的风险中等或较轻，预计围手术期脑卒中或死亡率小于6％，无创影像学检查提示狭窄程度>70％（Class I/ Level A）或血管造影提示狭窄程度>50％时（Class I/ Level B），推荐行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。而颈动脉支架成形术（CAS）也可作为CEA的候选措施（Class I/ Level B）。

2．无症状颈动脉狭窄是否需进行血管再通手术，需结合患者伴发疾病、预期寿命等因素，全面衡量风险与收益，严格选择病例（Class I/ Level C）。如果无症状颈动脉狭窄程度超过70％，且围手术期脑卒中、心梗和死亡率较低时，建议实施CEA（Class IIa/ Level A）。

3．在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA（Class IIa/ Level B）；对于颈部解剖条件不适合CEA手术的患者，建议首选CAS（Class IIa/ Level B）。

4．当有症状患者具有血管再通治疗指证，且没有相应禁忌证时，应在TIA或脑卒中发生的2周内进行手术治疗（Class IIa/ Level B）

5．对于血管造影提示颈动脉狭窄程度超过60％，或者超声提示狭窄程度超过70％的无症状患者，可考虑行预防性CAS，但是目前尚未证实CAS与单纯药物治疗存在差异（Class IIb/ Level B）。

6．对于具有颈动脉再通手术高危因素的患者，目前尚未证实手术（CEA或CAS）与单纯药物治疗存在差异（Class IIb/ Level B）。

7．如果颈动脉狭窄程度低于50％，非特殊情况不推荐血管再通术（Class III/ Level A）；对于慢性完全闭塞性病变，不推荐针对闭塞病变的血管再通术（Class III/ Level C）；对于因脑卒中导致严重的脑功能障碍，有用的大脑功能未能保存的患者，不推荐血管再通术（Class III/ Level C）。

表1：颅外颈动脉狭窄手术再通的术式选择