证据应用(循证实践)相关知识一览
循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
循证医学基础知识
循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence—based Medicine,EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。
其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据;任何临床的诊治决策,必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这是David Sackett 教授对于循证医学的定义.这句话定义了临床医学的新模式,强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体.医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。
其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量.二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta—分析的雏形;1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT),肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta—分析概念,即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta—分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法;1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心,旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策;1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
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一、JBI证据等级及证据推荐级别表1 JBI证据分级方法（2010年版）证据等级合理性/适宜性/临床意义有效性经济学证据Ⅰ级证据对研究的系统整合，有明确的结果对高质量RCT的meta分析，或高质量的大样本实验设计研究(可信区间窄)对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量的系统整合，有临床敏感性分析Ⅱ级证据对研究的系统整合，有可信的结果一项以上的RCT，样本量小，可信区间宽，或类实验性设计研究对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量，有临床敏感性分析Ⅲ级证据 a.对描述性文本/观点的系统整合，有可信的结果b.一项或多项高质量研究结果，未整合a.有对照的队列研究b.病例对照研究c.无对照的观察性研究对多项重要干预的某些指标进行成本测量，无临床敏感性分析Ⅳ级证据专家意见专家意见或基于经济学理论表2 JBI证据推荐级别（2010版）推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性A级推荐证据有力支持，可以应用B级推荐证据中度支持，考虑应用C级推荐证据不支持二、证据应用步骤（Evidence Utilization）证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：1、基线审查：（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒教育，……）（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并对跌倒风险进行标记，……；（6）进行基线审查：≥2周，比如2017.6.1~6.20日对某科室的≥10护士及≥20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况）2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据整合到护理实践中，具体步骤：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
循证医学重点整理
循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。
2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。
5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题（PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12）（1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究；（2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧”“诀窍”“常识”等。
（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。
7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本）9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。
最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。
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一、JBI证据等级及证据推荐级别表1 JBI证据分级方法（2010年版）证据等级合理性/适宜性/临床意义有效性经济学证据Ⅰ级证据对研究的系统整合，有明确的结果对高质量RCT的meta分析，或高质量的大样本实验设计研究(可信区间窄)对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量的系统整合，有临床敏感性分析Ⅱ级证据对研究的系统整合，有可信的结果一项以上的RCT，样本量小，可信区间宽，或类实验性设计研究对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量，有临床敏感性分析Ⅲ级证据 a.对描述性文本/观点的系统整合，有可信的结果b.一项或多项高质量研究结果，未整合a.有对照的队列研究b.病例对照研究c.无对照的观察性研究对多项重要干预的某些指标进行成本测量，无临床敏感性分析Ⅳ级证据专家意见专家意见或基于经济学理论表2 JBI证据推荐级别（2010版）推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性A级推荐证据有力支持，可以应用B级推荐证据中度支持，考虑应用C级推荐证据不支持二、证据应用步骤（Evidence Utilization）证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：1、基线审查：（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒教育，……）（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并对跌倒风险进行标记，……；（6）进行基线审查：≥2周，比如2017.6.1~6.20日对某科室的≥10护士及≥20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况）2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据整合到护理实践中，具体步骤：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
循证医学与证据检索讲解材料
卫生政策制定
卫生政策制定是循证医学应用的另一个重要领域。政策制定者需要基于 现有的最佳证据来制定卫生政策和标准，以提高卫生系统的质量和效率。
政策制定者需要与多学科领域的专家合作，系统评价和分析现有的证据， 以制定科学、合理和可行的卫生政策。
评估证据质量
根据循证医学的原则，对证据的质量进行评估，如研究设计、样本 量、数据可靠性等。
05
循证医学在实践中的应用
临床决策
临床决策是循证医学应用的重要领域之一。通过系统评价和综合分析现有的最佳证 据，医生可以为患者制定更加科学、合理和有效的治疗方案。
医生在临床决策中应充分考虑患者的价值观和偏好，以及疾病的严重程度和预后， 以制定最佳的治疗决策。
03
证据检索的方法与途径
数据库检索
01
02
03
数据库类型
包括PubMed、
Cochrane
Library、
Embase等，提供海量文
献和临床研究资料。
检索技巧
利用关键词、主题词、临 床试验注册号等，提高检 索效率和准确性。
筛选与评价
根据研究问题和方法学质 量，筛选符合要求的文献。
临床试验检索
临床试验注册平台
用于临床实践中。
医学教育和培训还需要关注医生的终身 学习和发展，为他们提供持续的职业发
展机会和支持。
06
结论
循证医学的未来发展
数字化与智能化
随着信息技术的发展，循证医学将更加依赖数字化和智能化技术， 如人工智能、大数据分析等，以提高证据检索和应用的效率。
跨学科融合
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一、 JBI 证据等级及证据推荐级别表 1 JBI 证据分级方法（ 2010 年版）证据等级合理性 /适宜性 /临有效性经济学证据床意义Ⅰ级证据对研究的系统整对高质量 RCT的 meta 分合，有明确的结果析，或高质量的大样本实验设计研究 (可信区间窄 ) Ⅱ级证据对研究的系统整一项以上的RCT，样本量对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量的系统整合，有临床敏感性分析对多项重要干预的所有相合，有可信的结果Ⅲ级证据 a.对描述性文本 /观点的系统整合，有可信的结果b.一项或多项高质量研究结果，未整合Ⅳ级证据专家意见小，可信区间宽，或类实验性设计研究a.有对照的队列研究b.病例对照研究c.无对照的观察性研究关指标进行成本测量，有临床敏感性分析对多项重要干预的某些指标进行成本测量，无临床敏感性分析专家意见或基于经济学理论表 2 JBI证据推荐级别（ 2010 版）推荐的等级合理性 / 适宜性 / 临床意义 / 有效性A 级推荐证据有力支持，可以应用B 级推荐证据中度支持，考虑应用C 级推荐证据不支持二、证据应用步骤（ Evidence Utilization ）证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下 3 个步骤：① 引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；② 实施计划，改革原有的护理实践活动；③ 评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：1、基线审查：（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师 1 人，接受过临床实证应用项目培训人员 1 名，负责质量审查方法培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长/带教 1 名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B 级推荐；②对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，），制定 5 条审查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒教育，）（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第 1、2 条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并对跌倒风险进行标记，；（6）进行基线审查：≥2 周，比如日对某科室的≥ 10 护士及≥ 20 患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入 JBI-PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况）2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据整合到护理实践中，具体步骤：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
证据的临床应用课件
① 肯定的最佳证据--可推荐临床应用；
② 无效的或有害的--停止或废弃使用； ③ 难定的证据--建议进一步研究。
（四）传播证据
通过各种途径和媒介，例如开展培训、组织讲座 、发表论文、散发材料、利用网络等形式，将所 获得的证据推荐给临床实践机构和专业人员。
（五）应用最佳证据，指导护理实践
1. 自己的患者与证据中的患者的情况是否相似
2. 研究者是否测量了所有重要的结局
3. 干预措施的益处是否大于弊端
4. 患者的价值观
5. 临床的可行性
（六）评价证据实施结果，不断更新
EBN是一个动态发展过程，须在实施后评价证据
应用后的效果。效果评价的反馈有助于护理质量
提高，使得EBN更丰富、更确切。
二、证据应用的相关模式
由于循证实践是一个系统的过程，涉及持
三、开展循证护理实践的要素
开展循证实践的理论框架：公式 SI=ƒ(E, C, F)
SI指成功的护理实践，E指证据，C指证据实施时所 处的具体情形，F指促进因素。
成功的护理实践取决于：对证据的实质、实施证据
时所处的临床情形、以及促进变革的机制三者关系
的合理协调。
三、开展循证护理实践的要素
（一）证据
等；
③检索临床实践指南，例如美国指南网、加拿大指南网、 英国指南网、加 拿大RNAO网站等；
④检索卫生技术评估网站；
⑤检索原始文献，包括Medline、EBase、国内的生物医学文献数据库等。
（三）对收集的证据进行严格评鉴
根据所掌握的研究结果，进行相关的汇总和综合，
得到的结果可归纳为以下3种情况：
2. 应用证据进行检索的扩大方案
① PubMed的“Clinical Queries”模块；
循证医学证据来源及获取
循证医学证据来源及获取繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾,如何解决？要实践循证医学必然需要检索证据。
但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。
加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素,多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。
面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库,即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题.以下内容将从循证医学证据分类、分级,证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面,介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。
一、循证医学证据循证医学中的“证”就是对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。
临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究.证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据,必须依赖相应的技术、方法和手段.对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础.（一)证据的分类临床研究证据种类繁多,根据研究和应用的不同特点和需求划分。
1.按研究问题的不同分类按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据,预防临床研究证据,治疗临床研究证据，预后临床研究证据。
2..按照研究方法分类临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。
原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。
观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究,病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括:随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。
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、JBI证据等级及证据推荐级别表1 JBI证据分级方法（2010年版）有效性经济学证据证据等级合理性/话宜性/临床意义I级证据对研究的系统整对高质量RCT勺meta分对多项重要干预的所有相合，有明确的结果析，或高质量的大样本实关指标进行成本测量的系验设计研究（可信区间窄）统整合，有临床敏感性分析H级证据对研究的系统整一项以上的RCT样本量对多项重要干预的所有相合，有可信的结果小，可信区间宽，或类实关指标进行成本测量，有验性设计研究临床敏感性分析川级证据 a.对描述性文本/ a.有对照的队列研究对多项重要干预的某些指观点的系统整合， b.病例对照研究标进行成本测量，无临床有可信的结果 c.无对照的观察性研究敏感性分析b. 一项或多项咼质量研究纟口果，未整合W级证据专家意见专家意见或基于经济学理论表 2 JBI证据推荐级别（2010版）推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性A级推荐证据有力支持，可以应用B级推荐证据中度支持，考虑应用C级推荐证据不支持二、证据应用步骤（Evidenee Utilization)证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统/组织变革引入证据, 临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：1、基线审查：（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1 人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒教育，……）（4）选择审查场所:选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并对跌倒风险进行标记，……；（6）进行基线审查：>2周，比如201761〜6.20日对某科室的》10护士及> 20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES 系统，并计算每条审查标准的执行情况）2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP ）:将现有最佳证据整合到护理实践中，具体步骤：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
循证重点整理
循证重点整理第一章-问答循证医学：循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
决策的三要素：证据、资源和终端用户的价值观1、“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据2、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础遵循四个原则： 1.基于问题的研究从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问题，按照PICOS 原则将问题拆分为：P(population)：关注什么样的人群／患者；I(intervention)：采取什么样的干预措施；C(compare)：对照措施是什么；O(outcomes)：结局指标有哪些；S(study)：纳入哪些研究设计。
2．遵循证据的决策3．关注实践的结果4．后效评价、止于至善循证医学的产生：(一)疾病谱改变、需要新疗效判定指标和实践模式（二）医疗资源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科学合理的管理（三）医疗模式转变，要求更加科学合理的决策（四）临流方法学的发展和信息技术实用化使EBM的产生成为可能实践循证医学的基本条件：（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提（2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健（3）必要的硬件设备（4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践EBM的源动力实践循证医学的步骤：（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践和结果第二章-问答临床问题的特殊性：1、数量繁多2、复杂性3、重要性4、多样性5、多变性正确构建问题：1、背景问题2、前景问题：P：患者（patient)I：干预措施（Intervention）C：对比措施（Comparison）O：临床结局（outcome）提出问题中的困难：1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。
2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。
法医学实践中的证据收集和保护
法医学实践中的证据收集和保护近年来，法医学作为一门专业领域，逐渐受到了越来越多人的关注。
在刑事司法系统中，法医学的重要性日益凸显。
作为法医学的核心工作之一，证据收集和保护至关重要。
本文将探讨法医学实践中的证据收集和保护的方法和原则。
一、证据收集在法医学的实践中，证据收集是确保每个案件公正和公正审理的基础。
以下是几种常见的证据收集方法：1. 尸体解剖：法医解剖是一种常见的证据收集方法，通过对死者进行尸检，可以确定死因、确认伤口及内脏损伤等，为后续的司法调查提供关键线索。
2. 现场勘查：现场勘查是一项重要的证据收集工作，包括对物证、痕迹、遗留物和尸体分布的采集。
现场勘查需要法医学专家准确、细致地进行勘查和采集，以确保证据的完整性和真实性。
3. 毛发和纤维分析：通过对毛发和纤维的分析可以确定凶手的身份及其可能的活动路径。
这项分析需要将样本与嫌疑人或被害人的样本进行比对，以确定是否存在重合。
4. 遗传物证分析：遗传物证分析是近年来法医学中的一项重要技术。
通过对受试者DNA样本的提取和分析，可以确定嫌疑人与现场或其他证人的关系，从而确认犯罪嫌疑人。
以上提到的方法只是法医学实践中的一部分，证据收集的方式可以因案件的性质和需要进行调整。
无论使用何种方法，法医学专家都需要准确、细致地操作，确保证据的真实性和完整性。
二、证据保护证据的保护是法医学实践中不容忽视的环节，它直接关系到案件的公正和准确。
以下是几种常见的证据保护原则：1. 安全保管：收集到的证据必须妥善保管，以防止丢失、损坏或污染。
特别是一些物质证据，如血迹、毛发等，在保存过程中需要避免受到其他物质的污染。
因此，法医学实践中必须建立健全的物证库管理制度，确保证据的安全和完整。
2. 鉴定过程保密：在对证据进行鉴定过程中，法医学鉴定专家需要保持严格的保密性。
这是为了防止鉴定结果受到外部干扰或操纵，确保鉴定结果的客观性和准确性。
3. 监督和记录：证据的整个收集和保护过程需要进行监督和记录。
循证实践方法简介
目录
• 引言 • 循证实践的基本原则 • 循证实践的步骤与方法 • 循证实践在医学领域的应用 • 循证实践在其他领域的应用 • 循证实践的挑战与未来发展
01
引言
目的和背景
01
02
03
提高实践质量
通过遵循科学证据，提高 实践的有效性和安全性， 减少不必要的风险和浪费。
促进知识转化
06
循证实践的挑战与未来发 展
数据获取和处理挑战
数据来源多样性
循证实践需要收集来自不同研究类型、不同领域的数据， 数据来源多样性增加了数据获取的难度。
01
数据质量参差不齐
不同研究的数据质量差异较大，如何筛 选高质量的数据是循证实践面临的重要 挑战。
02
03
数据处理复杂性
对于大规模、多维度的数据，如何进 行有效的处理和分析，提取有用的信 息，是循证实践需要解决的问题。
对收集到的数据进行分析，评估 实践措施的效果是否达到预期目 标。
根据实践结果的分析，针对存在 的问题进行改进，优化实践措施， 提高实践效果。
பைடு நூலகம்
04
循证实践在医学领域的应 用
临床决策支持
1 2
基于最佳证据的临床指南
通过系统评价、Meta分析等方法，整合最新、 最可靠的研究证据，形成针对特定疾病的临床指 南，为医生提供决策支持。
疗具有重要价值。
患者偏好
02
患者在治疗过程中的需求和意愿，包括治疗方式、效果、副作
用等方面的考虑。
综合考虑
03
在制定治疗方案时，医生应综合考虑最佳证据、自身临床经验
和患者偏好，制定个性化的治疗方案。
考虑资源和环境因素
循证医学宝典(重点、名解、大题)
起始队列（inception cohort）：如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期。
疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。
预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚。
金标准（gold standard）：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。
RRI，相对危险度增加率(relative risk increase，RRI)试验组中某不利结果的发生率为EERb，对照组某不利结果的发生率为CERb，RRI可按下式计算： RRI = |EERb－CERb |/ CERb
RBI，相对获益增加率(relative benefit increase，RBI)，试验组中某有益结果的发生率为EERg，对照组某有益结果的发生率为CERg，RBI可按下式计算： RBI=|EERg-CERg |/ CERg
后效评价（reevaluation）：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。
自我评价（self evaluation）：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价，主要指在临床实际工作中进行循证治疗实践时，对单个患者的疗效评价，从而不断丰富和更新知识，提高临床技能和业务水平。
随机效应模型（random effect model）：是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型。
失访：在试验的某一时间点上需要测定患者结果时，却不能找到该患者。
预后（prognosis）：指疾病发生后，对疾病未来过程和结局的预测或估计。
零点（zero time）：研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪一点开始追踪观察。
证据应用在循证护理实践的研究现状
证据应用在循证护理实践的研究现状一、内容概览循证护理是现代护理学的重要发展方向，它强调在实践中充分运用科学证据，以提高护理质量和患者满意度。
近年来随着循证护理研究的不断深入，越来越多的证据被应用于临床实践，为护理人员提供了更加系统、科学的指导。
本文将对当前证据在循证护理实践中的应用现状进行梳理，以期为护理工作者提供有益的参考。
首先我们来看一下循证护理的核心理念，循证护理要求护理人员在实践中充分运用科学研究的成果，结合患者的实际情况，制定出最合适的护理方案。
这一理念要求护理人员具备扎实的理论基础和丰富的实践经验，同时还要具备独立思考和判断的能力。
因此循证护理不仅仅是一种护理方法，更是一种职业素养的体现。
在循证护理实践中，证据的应用主要体现在以下几个方面：首先是根据患者的病情和需求，选择最适合的护理措施；其次是在护理过程中，根据患者的反馈和观察结果，及时调整护理方案；最后是在护理总结中，对护理效果进行评价和反思，为今后的护理工作提供借鉴。
目前证据在循证护理实践中的应用已经取得了一定的成果，许多研究发现，运用科学证据可以显著提高护理质量，降低患者并发症的发生率，提高患者满意度。
然而尽管证据在循证护理中的应用已经取得了一定的成果，但仍然存在一些问题和挑战。
例如如何准确地评估证据的有效性和适用性，如何避免证据过时或不适用于特定情况等。
这些问题需要我们在今后的研究中加以解决。
循证护理作为一种新型的护理模式，已经在国内外得到了广泛的认可和推广。
证据作为循证护理的核心驱动力，对于提高护理质量具有重要意义。
在未来的发展中，我们有理由相信，随着循证护理研究的不断深入，证据在循证护理实践中的应用将会更加广泛和深入。
A. 循证护理实践的定义和意义循证护理实践，就是把临床实践中的科研证据与护士的专业判断相结合，以病人的需要为导向，提供最适宜的护理方案。
这个过程不仅需要护士具备扎实的专业知识，还需要有敏锐的洞察力和良好的沟通能力。
循证医学-循证医学卫生经济学证据的循证评价与应用
循证医学第十六章临床经济学评价证据的循证评价与应用主要内容•临床经济学评价概述•临床经济学评价的基本要素•临床经济学评价的类型•临床经济学评价方案及其流程•临床经济学评价研究证据的评价原则•临床经济学评价研究证据的临床应用一、临床经济学评价概述•卫生经济学（health economics）•是经济学领域的一个分支科学，是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。
•它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。
•临床经济学评价（health economics evaluation）•是临床经济学研究的主要内容之一。
•从资源的投放（成本）和效果两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。
它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。
二、临床经济学评价的基本要素有2类基本要素：）成本（cost）直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。
包括：•直接医疗成本：•指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。
如住院费、药费、诊疗费。
•直接非医疗成本：•指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。
直接非医疗成本因条件差异大，难以准确计算。
间接成本•又称生产力成本，是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。
如因病损失的工资。
隐性成本•指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。
这部分成本是难以估计的成本。
）健康产出效果•指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。
•效果指标可分为中间指标和终点指标两大类。
前者如血压、血糖，后者如心肌梗死、死亡。
应尽量采用终点指标。
效益是用货币单位对健康产出的量化测量。
分为：•直接效益•指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。
循证医学基础知识
根据最佳证据和患者情况，制定适合患者的最佳治疗方案。 治疗方案应具有科学依据，同时考虑成本效益和可行性。
持续监测与评估
在治疗过程中，需持续监测患者的反应和病情变化，及时 调整治疗方案。对治疗效果进行定期评估，以便及时发现 问题并改进治疗方案。
03
循证医学的研究方法
03
循证医学的研究方法
Meta分析
对多个独立研究的结果进行合并分析，以获得更精确的估计值。
敏感性分析
评估不同研究质量对结果稳定性的影响。
偏倚分析
识别和分析可能影响结果可靠性的各种偏倚因素。
04
循证医学在临床实践中的 应用
04
循证医学在临床实践中的 应用
个体化治疗方案的制定
总结词
根据患者的具体情况和需求，制定出最适合患者的治疗方案。
详细描述
循证医学强调个体化治疗，即根据患者的年龄、性别、病情严重程度、遗传因素等具体情况，以及患者的意愿和 价值观，制定出最适合患者的治疗方案。这需要医生综合考虑最新的医学研究证据和患者的具体情况，以确保治 疗方案的有效性和安全性。
个体化治疗方案的制定
总结词
根据患者的具体情况和需求，制定出最适合患者的治疗方案。
大数据与人工智能在循证医学中的应用
人工智能技术
利用人工智能技术对海量医疗数据进 行深度挖掘和分析，提高疾病诊断、 治疗和预后的精准性和效率。
预测模型
基于大数据和人工智能技术构建预测 模型，预测疾病的发病风险、病程进 展和预后情况，为临床决策提供科学 依据。
转化医学与精准医疗的结合
个体化治疗
通过转化医学将基础研究成果应用于 临床实践，实现个体化治疗和精准医 疗，提高治疗效果和患者生存率。
《循证医学》知识点
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
4、药物不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
包括副作用、毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸等。
5、证据：主要是指经过大样本、随机、盲法、对照试验所得出的结论。
6、系统评价（SR）：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成，得出综合可靠地结论。
7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线，即为ROC曲线。
在诊断性试验中应用目的有二：其一是用于正常值临界点的选择，其二用于优选性质类似的诊断性试验。
8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。
目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大检验效能9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
10.危险度：结局事件的发生概率。
11.相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
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一、JBI证据等级及证据推荐级别
表1 JBI证据分级方法（2010年版）
证据等级合理性/适宜性/临
床意义
有效性经济学证据
Ⅰ级证据对研究的系统整
合，有明确的结果对高质量RCT的meta分
析，或高质量的大样本实
验设计研究(可信区间窄)
对多项重要干预的所有相
关指标进行成本测量的系
统整合，有临床敏感性分
析
Ⅱ级证据对研究的系统整
合，有可信的结果一项以上的RCT，样本量
小，可信区间宽，或类实
验性设计研究
对多项重要干预的所有相
关指标进行成本测量，有
临床敏感性分析
Ⅲ级证据 a.对描述性文本/
观点的系统整合，
有可信的结果
b.一项或多项高
质量研究结果，未
整合a.有对照的队列研究
b.病例对照研究
c.无对照的观察性研究
对多项重要干预的某些指
标进行成本测量，无临床
敏感性分析
Ⅳ级证据专家意见专家意见或基于经济学理
论
表2 JBI证据推荐级别（2010版）
推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性
A级推荐证据有力支持，可以应用
B级推荐证据中度支持，考虑应用
C级推荐证据不支持
二、证据应用步骤（Evidence Utilization）
证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：
1、基线审查：
（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；
（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证
据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长
/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；
（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒
高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审
查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予
以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒
教育，……）
（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；
（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床
旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并
对跌倒风险进行标记，……；
（6）进行基线审查：≥2周，比如2017.6.1~6.20日对某科室的≥10护士及≥20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES
系统，并计算每条审查标准的执行情况）
2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据
整合到护理实践中，具体步骤：
（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；
（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；
（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；
（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；
（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
3、证据应用后的质量审查：经过≥8周（具体时间根据审查问题及医疗机
构的条件决定，一般3月左右）的证据应用、实践变革、护理行为维持，2017.8.1~9.10，使用同样的工具、同样是方法收集资料，将资料结果输入到JBI-PACES系统中，计算每条审查标准的执行情况。
（1）证据应用后，第1、2条标准的依从率从0上升到100%；……
（2）家长的教育效果，家长平均知识得分由13分上升至18分；……
（3）护士的培训效果，护士平均知识得分由25分上升至48分；……
与各位老师共同学习进步，如有疑问，请及时沟通，谢谢大家！
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。