德国医疗社会保险体系历史改革过程及现状

德国医疗社会保险制度变迁过程回顾

1883年，德国制定了《疾病社会保险法》，该法的通过标志着德国法定社会保险制度的建立，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。这一制度的主要特点是通过社会共同筹资、建立风险分摊制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。德国的医疗保险制度是由法定医疗保险、私人保险以及法定护理保险组成。其中法定医疗保险是德国医疗保险的主干，法定医疗保险属于强制性社会疾病保险，目的是为国民提供基本的医疗保障。该保险的主要特点是：(1)参保人群覆盖面广；(2)在资金筹集和费用支出方面既体现了团结互助的原则，又体现了自我负责原则。

此后的一百多年间，德国的医疗社会保险制度随着社会意识形态的变化和针对特定的问题进行了一系列的变迁和改革，下面是按照时间顺序划分的几个时代的医疗社会保险制度变迁过程。

一、纳粹时期

纳粹时期（1933-1945），社会保险制度的基本结构包括扩医疗融资和服务提供均维持不变，并且有一定程度的完善。1941年，法定健康保险的范围扩展到了领区退休金的人群；1936年规定，疾病保险基金在法律上有义务为投保人和赡养对象提供住院服务，并且为赡养对象的住院服务支付大部分费用。

尽管社会保险制度的结构保持了连续性，法定健康保险的基本原则——为国民提供基本医疗保障——却被废除了。由于政治上的需要，希特勒在德国国内煽动反犹太情绪，导致纳粹对犹太人的大规模驱逐、迫害和屠杀。在这样的大环境下，犹太人从法定健康保险获得服务和现金补助、意外事故保险和老年保险越来越受限制，甚至被拒绝。

并且，在纳粹政权时期，卫生保健的管理和主要参与者之间的力量平衡发生了变化。疾病保险基金、社区卫生服务、处理福利或健康卫生教育的非政府组织以及保健专业机构都集权并服从于德国纳粹工人党任命的领导人。之后，权利的重心越来越从基金向医师转移。1933年，疾病保险基金中的社会主义者、犹太人和多数工人代表都依法被开除。门诊医师组织不断壮大，1934年建立了国家医师协会，它们可以自行进行医师注册而不用和疾病保险基金组织谈判。但实际上，医师在在意识形态上得到提高，但1939后它们服务的对象受到限制，实际工作专业受控于公共卫生官员。

二、第二次世界大战后

1945年德国投降，纳粹主义结束，自此卫生保健也和其他所有德国社会结构部门一样，分解成两个独立不同的组织系统。被西方联盟占领的三个区域变成德意志联邦共和国，东德

的苏维埃区域变成德意志民主共和国。

1、原德意志民主共和国时期的国家卫生服务

东德国家卫生服务体系的建立受到了苏联较强的干预作用。其医疗体系是一个受魏玛时期公共卫生服务的社会卫生学传统和苏联、瑞典、英国卫生保健体系的影响的新模型，采取强制的方式来控制传染性疾病，是中央集权的，政府主导的卫生保健制度。

当地社区给居民提供预防服务，包括卫生健康教育、儿童和孕妇的保健以及糖尿病、精神疾病等慢性病的特殊治疗。这些服务通过各州提供的综合社会支持提供补助。

在这样的制度下，民主德国很快建立起来了令很多国家羡慕的卫生保健制度。但由于经费不足、人员短缺和无法获得现代化设备，从20世纪70年代开始，民主德国的卫生保健制度就逐渐落后于西方工业化国家了。

2、德意志联邦德国时期社会保险体制

联邦德国的社会保险体制基本上延续了之前的模式。两德分裂后，西德的疾病保险基金、工会和社会民主党开始为建立健康、养老和失业的单一法定保险进行游说，从而为和已经在不同地区享有垄断权的门诊医师的谈判中增加砝码。然而保守的基督教民主党赢得了1949年第一次大选，之后直到1955年，国家层面上基本上恢复到魏玛共和国时期的卫生服务体制。疾病保险的保险费由雇主雇员平摊，工商和残疾的保险由雇主完全支付，工会获得50%的代表权。私人门诊医师被授予与权利、全力和职责相对应的垄断权。

之后的1955-1965年是医师、疾病保险基金、媒体和卫生产品公司联盟意图推翻降低成本结构的改革做斗争的时代。1965-1975，由于卫生服务价格和工资的上涨（包括从宗教命令到时速人员的转变）、人口统计学趋势、对使用更昂贵的设备的补贴以及卫生保健服务和基层组织的现代化更新和扩充，卫生服务费用出现了快速的增加。20世纪70年代出现了面向社会、心理治疗和护理服务扩展的改革，主要是由私人非盈利组织在社区层面实施。另外，农民、残疾人和学生被引入到法定健康保险的保护之下。石油危机后（1975年前期开始），持续的费用增加受到了财政投资的卫生保健提供方的批评。1977年，德国进入了法定健康保险的成本控制时期，健康保险费用限制条理的引入结束了卫生保健支出快速增加的时期，特别是在住院部门。自1977年以来，卫生保健领域成本控制的主要目标都是为疾病保险基金和提供者寻求稳定的筹资，而这也成为了德国之后几十年改革的主旋律。

三、德国统一后的卫生服务改革

两德统一后，医疗改革的主要内容集中在：降低两德之间的社会保险体制的差别，通过控制开支、引进疾病保险基金的竞争，在保证医疗服务质量和避免逆向选择的前提下，控

制医疗支出。

一系列改革的第一个措施是1977年卫生保健成本控制法案的颁布，该法案旨在在保持社会团结和建立工资缴费率的稳定的前提下控制成本。1981-1982年间，政府又颁布了补充的改革，改革包括对牙医的保险减少，医院床位的减少，新生儿允许住院时间的减少等。1986年的联邦医院花费法规介绍了疾病基金和医院可能的预算。

四、二十世纪末二十一世纪初的改革

近几十年中，在经济增长趋缓、人口老龄化、医疗技术的提高、公众对自身健康的关注程度加强、法定医疗保险的覆盖率提高、医务人员数量增加等原因的驱动下，德国医疗保障制度的资金匮乏问题逐渐凸现。根据1960年到2004年的数据显示，德国医疗费用支出处于不断上涨的状态，远远超过了同期的经济增长速度，其占GDP的比重已经从1960年的4.8%上升到了2004年的近11%。另外，由于资金的筹集跟不上支出的增长，使得德国的医疗体系，尤其是作为主干的法定疾病保障体系收支缺口日益扩大。并且由于德国法定医疗保险是以现收现付方式筹资的，因而直接导致了法定平均缴费率的持续上涨和作为补充来源的政府补贴的同步增长，企业、个人、政府等各级筹资负担越来越重，严重威胁经济发展。为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。

1、1989

1970 年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。从1976~1977 年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。

德国政党联盟于1987 年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。

1988 年12 月20 日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989 年的保险