中枢神经损伤修复和康复进展

对比 系统
指令 系统
感觉运 动系统
环境 系统
作业目标
骨骼肌 系统
调节 系统
特点
动作控制是以动作功能为目标的 强调身体其他系统的功能对动作控制的影响 强调动作控制需考虑外在环境因素的影响 强调肢体动作本身也是遵循力学定律，故会相互
影响
临床应用
除神经系统外，在评估时也需确认其他系统对动作可 能造成的问题。例如：中风病人肩膀抬不高，除因神 经问题外，疼痛及关节僵硬也可能是其原因。
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脑具有“可塑性” 脑功能重组
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康复策略：神经修复再生 + 功能代偿
概述
近十年来，基于越来越多的临床和基础科学研究 的证据已充分显示了CNS损伤后康复的重要价值
我们当前的需要就是要采取一个更加积极有效的 途径来进行康复，以达到促进CNS损伤患者能力 的恢复、改善其临床预后和生活质量的目的
CNS损伤后康复机制研究
在评估与治疗时，需考虑外力及肢体间相互作用力的 影响。例如：中风病人的垂足可能会使走路时过伸。
动作训练应以功能性动作为目的。如：在步行训练时 ，则应在分析步态后，依其问题逐一解决，而非自反 射或其他低级动作训练开始。
CNS损伤后修复的分子机制
实验研究事实：
把外周神经节段移植进脊髓，观察到损伤的 脊髓神经纤维能够长距离地延伸
神经康复的理论基础
三个经典理论 反射控制理论 阶梯控制理论 系统控制理论
（一）反射控制理论
Charles Sherrington认为：“反射是一切运动的基 石”
神经系统通过整合一系列的反射来产生复杂协调 的动作
反射控制理论中主要的因素为：外周感觉刺激、 反射弧、 反馈控制
感觉刺激
CNS（皮层、脑干）
传统的物理治疗技术源于此理论
相关临床应用技术
Brunnstrom疗法 Bobath疗法 本体感觉神经肌肉促进法（PNF） Rood疗法
（三）系统控制理论
1932年由Nicoli Bernstein 提出，动作控制是 由生物内外不同系统，根据动作目标所达成的。 即除神经系统外，身体的其他系统以及体外之环 境都对动作控制有影响
长穿过等
CNS损伤后修复的分子机制
神经修复再生的条件：
必须有一定数量的神经元成活 再生的轴突必须生长足够的距离, 穿过受损的部位 再生的轴突必须定位于合适的靶细胞, 形成功能性连接。
基于以上因素, 目前促进神经再生与修复的策略也主要是通 过促进内在的再生能力和消除外在的抑制因素两大途径
CNS损伤后神经康复策略
CNS内的微环境对受损神经的存活和再生至 关重要
CNS损伤后修复的分子机制
中枢神经系统再生修复是一个涉及多环节、 多系统的反应过程
再生修复障碍的原因相当复杂
神经元本身再生能力有限 神经营养因子生成不足 细胞外基质不适宜 损伤产生了大量抑制神经元生长的因子 损伤局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕妨碍轴突生
中枢神Baidu Nhomakorabea系统损伤与 康复进展
彭敏
概述
中枢神经系统损伤
脑卒中 脑外伤 缺血缺氧性脑损伤：心跳骤停、窒息、麻醉和手术意外 其他：神经系统变性病、遗传代谢性疾病，等
全世界每年因中枢神经系统损伤导致数千万患者死 亡或残疾
WHO残疾分类：ICIDH 1980
疾病/ 异常
残损
心理、身体的或解剖结构或功能异常或 缺乏，是生物器官水平的残疾
由于残损，使能力受限，不能以正常的方式或在一 定范围内进行正常活动，为个体水平的残疾
残疾
由残损或残疾引起，阻碍个人参与社会并发挥 作用的能力，是社会水平的残疾
残障
ICIDH
ICF
健康状况
（疾病/异常）
身体结构和功能
（残损）
活动
（残疾）
参与
（残障）
环境因素
个人因素
概述
宿命论观点：CNS损伤后“不可恢复”
反射弧
运动控制，修正动作
躯体变化 感觉刺激
临床应用：利用感觉刺激来诱发“好”的反射， 并抑制“坏”的反射。如感觉刺激降低痉挛；利用触 摸或轻拍增强牵张反射以诱发动作。
缺陷：缺乏感觉刺激时仍可有动作发生；在动作 执行前，CNS即可修正将执行的动作，即前瞻性或预 期性的动作修正。
（二）阶梯控制理论
高级指挥中心设计动作程序并指使下级控 制中心来执行。亦即由上而下的组织控制，一 层一层的管理。
桥接 胚胎神经元及干细胞移植 促进神经轴突的修复
以上研究均在动物实验中取得一定的效果， 但离临床应用还有很长距离
（四）神经康复技术
神经康复目的（根据WHO-ICF标准）： 身体-活动-参与的全面康复
预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知
以及其它受损的功能（身体水平上） 提高患者的ADL能力 （活动水平上） 提高社会参与能力和患者的生存质量（参与水
尚有许多关键性问题未解决：
神经干细胞定向诱导分化技术 神经干细胞安全性问题, 如致瘤性、毒性、和免疫性等 确认神经干细胞有效性, 要证实移植的神经干细胞成活并且与宿主神经
细胞建立突触联系？是否产生相应神经电活动？是否产生相应的神经 递质？是否改善了损害的神经功能等
（三）细胞及组织移植
目前许多学者在探索提高神经可塑性的途径 ，其中较有效的包括：
（二）亚低温脑保护
亚低温临床疗效报道不一 多位国外学者对全世界已经报道的亚低温治疗重
型颅脑伤患者的疗效作Meta分析, 发现亚低温对重 型颅脑损伤患者仍具有良好的治疗效果 (Lancet, 2003, 362: 1950; JAMA, 2003, 289: 3007)
（三）细胞及组织移植
包括周围神经移植、雪旺氏细胞移植、胚胎脑脊髓组织移 植、嗅神经鞘细胞移植、胚胎及神经干细胞移植、骨髓基 质细胞移植、活化巨噬细胞移植等
（一）药物治疗
目前为止，还没有一种药物通过前瞻性随机双盲 临床对照研究证实具有确切的临床疗效
200多项药物治疗临床多中心随机双盲研究：谷氨 酸受体拮抗剂、激素、自由基清除剂、钙拮抗剂 、生长激素/胰岛素样生长因子、缓激肽拮抗剂等 。均被证实无效
(J neurotrauma, 2002, 19: 503)
平上）
药物疗法 （Drug）
康复评定 （Eva.）
运动疗法 （PT）
语言治疗 （ST）
认知治疗 （CT）
心理治疗 （PS）
神经康复中心
职业及社 会康复
康复工程 （P&O）