【精品】爱爱医资源《心律失常处理专家共识》2013年版
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心律失常紧急处理专家共识心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。
心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。
心律失常急性发作可发生在任何时间地点，社区、基层医院以及临床各科室都可能遇到。
心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。
但目前我国心律失常紧急处理还没有统一的共识。
因此，中华医学会心血管病分会特编写此项专家共识，为心律失常紧急处理提供借鉴和指导。
一、心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2140】。
2013心律失常紧急处理专家共识79844
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2013心律失常紧急处理专家共识79844201 3 心律失常紧急处理专家共识前言心律失常多发于各种心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者。
它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。
发病可急可慢，病情可轻可重。
重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。
重者需紧急治疗，甚至就地抢救。
而轻者则根据患者病情给予不同处理。
紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。
为普及抢救知识，推动规范治疗，我们根据相关指南、研究证据，汇集各方专家的意见，在中华医学会心血管病分会主持下，联合中国心律学会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写了心律失常紧急处理专家共识，供临床医生借鉴。
一、心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受许多因素影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素纠正。
通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善1 / 3症状的目的。
心律失常紧急处理需遵循以下总体原则：1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。
血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。
在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。
严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。
对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。
电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。
心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。
血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。
《心律失常处理专家共识》2013年最新版
《心律失常处理专家共识》2013年最新版《心律失常紧急处理专家共识》2013我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。
有关专家在解读《共识》时表示，心律失常可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室，发病可急可慢，病情可轻可重，重者需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与其他各科医师有关；《共识》将普及抢救知识，推动规范治疗。
《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写。
中国心律学会主任委员郭继鸿教授指出：“心律失常是一种临床常见病，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。
心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。
心律失常的急性发作可发生在任何时间、任何地点，社区、基层医院以及临床各科室的医生都能遇到，急诊科更是首当其冲。
虽然一般可请心血管科会诊，但因某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救。
心律失常的紧急处理具有独特的特点，对基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗都与常规处理有所不同。
目前我国心律失常紧急处理缺少统一规范，各级医院在急诊心律失常的救治中，都有存在一定程度的不规范、不正规现象。
不同医生之间的处理水平差距也很大，治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍。
”“很长一段时间内，国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。
各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中，较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南，但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。
每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。
即使是心律失常指南，内容也是将急诊和长期治疗放在一起，指南中的重点通常与急诊心律失常无关。
此外，国际指南与我国临床实践有一定距离，没有针对我国临床实践中存在的问题，实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便。
心律失常紧急处理专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７５８．２０１３．０５ ００４ 通信作者：蒋文平，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｎｇｗｅｎｐｉｎ９２００２＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃ“；朱 俊，Ｅｍａｉｌ：ｊｕｎｚｈｕｌｄ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｉｎ；杨艳敏，Ｅｍａｉｌ：ｙｙｍｗｉｎ＠ｇｍａｉｌ ｃｏｉｎ
二、基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病和心功能状态与心律失常，尤其是室性心律失 常的发生关系密切ｌ…。心脏的基础状态不同，心律失常的处 理策略也有所不同。 心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常的同时应兼 顾基础疾病治疗，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠 状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血 钾引起者要尽快消除诱因。有关基础疾病的急性处理，应根 据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救 治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患 者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用１３受体阻滞 剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作 用的发生。 二三、衡量获益与风险 对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求 抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律 失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导 致新的风险。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应 首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理 需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。如室上 性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过 速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏。 四、治疗与预防兼顾 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少 复发。根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。要 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性 室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急 处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可 能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融 或起搏治疗。 五、对心律失常本身的处理 １．询问简要病史，包括是否有心脏病史，心律失常是初 发还是复发，家族内是否有相似病例，过去服药史，最近用 药，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常可 能的原因。 ２．血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，了 解心率快慢，心律是否规整，ＱＲＳ波时限宽窄，ＱＲＳ波群形态 是单形还是多形，ＱＴ问期是否延长，Ｐ、ＱＲＳ波是否相关。以
心律失常紧急处理专家共识
3. 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，
取决于何为主要矛盾
基础疾病与治疗策略
基础疾病与纠正心律失常的关系
三、衡量效益与风险比
危及生命的心律
1. 采取积极措施加以控制 2. 追求治疗的有效性
失常
非威胁生命的心 律失常
1. 考虑治疗措施的安全性 2. 避免过度治疗
如何处理治疗矛盾
心律失常争诊处理总结
1个稳定
血液动力学状态
3个纠正
基础疾病 诱因 心律失常
3个兼顾
预防
效益与风险
药物的选择应兼顾基础疾病、 心功能状态、心律失常性质
各种心律失常的紧急处理
一、窦性心动过速
病因：心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、内分泌功能失调等； 治疗要点：病因治疗是关键、使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物、病因 没根本纠正前，不应追求心率降至正常范围、无明显诱因而有症状可适当使用 β－blocker
3. 若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗 4. 多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的 疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗 心律失常药发挥作用
五、心律失常本身的处理
对心律失常本身的处理
终止心律失常: 1. 恶性的心律失常和有可能发展到恶性的心律失常，如室 颤，持续单形室速。
关于联合药物治疗
序贯抗心律失常药物治疗的作用：
1. 在前一药物的作用尚未完全消失的情况下使用另一种药 物，实际是联合用药
2. 等待前一药物的消除再使用后一种药物，将延缓治疗的 时间，病情有可能发生变化
3. 药物的消除再不同患者中可以有很大差别 联合抗心律失常药物治疗的作用： 1. 联合治疗有可能有抗心律失常的协同作用 2. 联合治疗也可能无效，但副作用有可能叠加，产生血液 动力学或传导系统的损害
心律失常紧急处理专家共识44页PPT
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的Байду номын сангаас情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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心律失常紧急处理专家共识
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
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心律失常紧急处理专家共识心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。
心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。
心律失常急性发作可发生在任何时间地点，社区、基层医院以及临床各科室都可能遇到。
心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。
但目前我国心律失常紧急处理还没有统一的共识.因此，中华医学会心血管病分会特编写此项专家共识，为心律失常紧急处理提供借鉴和指导。
一、心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的.①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩(室早）、40％～60％有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰)患者95％合并频发和多形的室早，85％合并短阵室速【ZipesDP，etal。
EuropeanHeartJournal(2006）27,2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正.有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行.某些诱因也可直接导致心律失常,如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
如ST段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。
心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。
如心房颤动(房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。
无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特.③衡量效益与风险比:对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制,追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。
对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
④对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。
有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。
改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）.有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。
⑤正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾.如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。
此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。
当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状.二、各种心律失常的紧急处理1窦性心动过速（窦速）1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分,可由多种因素引起如生理（如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进)原因引起。
但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。
还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）[12][13］。
1.2诊治要点①窦速频率过快（如超过150次/分)时,心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别,易误为室上性心动过速或房速。
窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别［12］[13］。
②寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。
要积极纠正存在的心衰,心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。
③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等.不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。
④在窦速的原因没有根本纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。
适度降低即可。
单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。
⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物,如β—阻滞剂。
⑥对少见的不适当窦速，窦房结折返性心动过速，可考虑射频消融治疗.2室上性心动过速(室上速）2.1概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。
狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。
如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征"。
本节主要集中于狭义室上速。
2.2诊治要点①室上速多见于无器质性心脏病的中青年,突发突止，易反复发作。
典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。
老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。
②临床诊断最容易将室上速与房扑伴2：1房室传导混淆.应注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。
食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速A 波，对房扑的诊断有较大帮助.③当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。
详见6。
宽QRS心动过速的处理.④一般发作的处理[10］［12］［13］[14］：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。
患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作(Valsalva法)、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部)产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。
药物治疗：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。
腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。
但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。
对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用.维拉帕米0.15～0。
2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注.无效者15～30min后可再注射一次。
室上速终止后即停止注射。
地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解,约3min缓慢静注。
无效者15min后可重复一次。
普罗帕酮1。
0～1。
5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注.无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。
室上速终止后即停止注射.胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。
胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min 可重复静注150mg。
完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。
第一个24小时内用药一般为1200mg。
最高不超过2000mg。
终止后即停止用药.其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。
静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg.间隔5min，可再给5mg,直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。
西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2~4小时后可再给予0。
2～0.4mg。
总量可达1.0～1.2mg。
⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者,特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。
具体方法见急性心律失常处理常用技术。
⑥特殊情况下室上速的治疗：⑴伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。
未口服用洋地黄者0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在20～30min后再给0。
2~0.4mg，最大1。
2mg。
若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg,以后酌情是否再追加。
⑵伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。
也可与药物共同使用.但应注意药物的安全性.当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。
⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。
⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。
尽量避免静脉用药,宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速.血流动力学不稳定时可行电转复。
当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全,可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。
3房性心动过速（房速）3.1概述是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。
房速可见于器质性心脏病,尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。
特发性房速少见,多发生于儿童和青少年，药物疗效差。
房速时心率一般多在140～220次/分之间，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，婴幼儿可达300次/分以上.如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则.根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。