混凝土模板支撑工程专项检查表

□是 □否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求
□是 □否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
□是 □否
是否存在其它安全隐患
□是 □否
检 查 意
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改(文书编号：
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工(文书编号：
)°
)°
附件
混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基 本 情 况
是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
检查项目
检查内容
检查结果
情况说明
行 为 检 查
是否按规定编制专项施工方案
模板拆除前混凝土强度是否符合要求
□是 □否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细 贝U，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施
□是 □否
监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检 查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□Biblioteka □否实 体 检 查 内 容
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；
□是 □否
超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间：年 月日
□是 □否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是 否按规定送检
□是 □否
施工前是否按照要求进行安全技术交底
□是 □否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
□是 □否
模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是 □否
见
检查人员：
检查日期：
年 月日
注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及
以上；集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
□是 □否
立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否 按方案设置
□是 □否
立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面
200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆
□是 □否
立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部 分是否符合要求
□是 □否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照 施工方案要求设置