中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(Word版)
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从业人员健康检查登记表
（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
体征
皮肤 其它
医师签名
X 胸 或 部 片
线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
中华人民共及国预防性健康检查用表完美版本.doc
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表照
片体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
往史患病时间
心肝
体脾肺
征皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：检查项目检查结果检验师签名
大便痢疾杆菌
实化
培养伤寒或副伤寒
验验
室单肝谷丙转氨酶
检附
功HBsAg
查后
能
HBeAg
其它
检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师签名：
（公章）（公章）
年月日年月日HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制。
中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(Word版)
工种：____________________工龄：__________
ห้องสมุดไป่ตู้既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片X线胸透
医师签名：
化验单附后
实验室检查
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
ห้องสมุดไป่ตู้既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片X线胸透
医师签名：
化验单附后
实验室检查
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康体检用表
既往
病史
病名
病毒性肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑病、渗出性或化浓性皮肤病
其他
医师签名：
X部
线检
胸查
医师签名：
实
验室检查源自检查项目结果检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或付伤寒
血液
检查
谷丙转氨酶
HAV-IgM
HEV-IgM
其他
检查结论：
单位(公章)主检医师签名：
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
中华人民和国预防性健康检查用表
相片
（存根）
从业人员健康检查表
体检日期：年月日编号：
姓名：性别：年龄：民族：
文化程度：工种:工龄：
单位：（以下内容由医师填写）
病史
病名
病毒性肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑病、渗出性或化浓性皮肤病
其他
医师签名：
X部
线检
胸查
医师签名：
实
验室检查源自检查项目结果检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或付伤寒
血液
检查
谷丙转氨酶
HAV-IgM
HEV-IgM
其他
检查结论：
单位(公章)主检医师签名：
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
中华人民和国预防性健康检查用表
相片
（存根）
从业人员健康检查表
体检日期：年月日编号：
姓名：性别：年龄：民族：
文化程度：工种:工龄：
单位：（以下内容由医师填写）
新 从业人员健康检查表
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩 超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体Байду номын сангаас日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/mmHg
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩 超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体Байду номын сангаас日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/mmHg
中华人民共和国预防性健康检查用表-从业人员健康检查表
其它
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转பைடு நூலகம்酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
编号:___________
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日______________________________________________________________________________单位:______________________________________单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名:___________性别:_______年龄:________民族:___________文化程度:___________工种:___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转பைடு நூலகம்酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
编号:___________
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日______________________________________________________________________________单位:______________________________________单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名:___________性别:_______年龄:________民族:___________文化程度:___________工种:___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
预防性健康体检表.doc
编号 :
中华人民共和国预防性健康检查用
表从业人员健康检查表照片
体检日期:年月日单
位:
姓名:性别:年龄:民族: 文化程度 :工种:
病名
即往
病史
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征患病时间
心
脾
皮肤
其它
手癣指甲癣
化脓皮肤病
肝
肺
手部湿疹银屑 ( 或鳞屑 ) 病渗出性皮肤病
医师签名
X线胸透或
胸部拍片
检查项目
大便实化
培养验验
室单
肝检附
功查后
能
其它检查结论: 痢病杆菌
伤寒或副伤寒
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
主检医师签名 :
医师签名:
检查结果检查师签名
药品监督机构意见:
（公章）年
月日
HbsAg阳性者需作 HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
编号：
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女年龄：岁民族： 文化程度：
工种： 工龄：年身份证：联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
ห้องสมุดไป่ตู้培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
中华人民共和国卫生部制
编号：
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女年龄：岁民族： 文化程度：
工种： 工龄：年身份证：联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
ห้องสมุดไป่ตู้培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(Word版)(可编辑修改word版)
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：
年
月
日
单位：______________________________________ 单位性质：__全民、集体、三资、个体
____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________病
名肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其他
既往病史
患病时间
心
肝脾肺
皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤
病
体征
其他
医师签名：
或胸部拍片X 线胸透
医师签名：
检查项目
结
果
检验师签名
痢疾杆菌大便培养
伤寒或副伤寒谷丙转氨酶HBsAg 肝功能
HBeAg 化 验 单 附 后实 验 室 检 查
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制。
中华人民共和国预防性健康体检用表
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾பைடு நூலகம்
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片
X线胸透
医师签名：
（ 化 验 单 附 后 ）
实 验 室 检 查
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或付伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
中华人民共和国预防性健康体检用表
从业人员健康检查表
体检日期： 年月日
单位名称:____________________单位性质:全民、集体、三资、个体
姓名:_____性别:_____年龄:_____年龄:_____ 民族:_____ 文化程度:_____
工种:_______________工龄:_______________
其他
检查结论：
主检医师签名：
（ 公 章 ）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水等从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾பைடு நூலகம்
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片
X线胸透
医师签名：
（ 化 验 单 附 后 ）
实 验 室 检 查
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或付伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
中华人民共和国预防性健康体检用表
从业人员健康检查表
体检日期： 年月日
单位名称:____________________单位性质:全民、集体、三资、个体
姓名:_____性别:_____年龄:_____年龄:_____ 民族:_____ 文化程度:_____
工种:_______________工龄:_______________
其他
检查结论：
主检医师签名：
（ 公 章 ）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水等从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康检查用表(从业人员健康检查表)试行
编号
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日单位：
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：工种：
既病
往史
病名
肝
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
沙门菌培养
志霍菌培养
甲型肝炎抗体测定
丙型肝炎抗体测定
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日单位：
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：工种：
既病
往史
病名
肝
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
沙门菌培养
志霍菌培养
甲型肝炎抗体测定
丙型肝炎抗体测定
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
从业人员健康检查登记表
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
体征
皮肤 其它
医师签名Βιβλιοθήκη X 胸 或 部 片线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检查化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：
（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
体征
皮肤 其它
医师签名Βιβλιοθήκη X 胸 或 部 片线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检查化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：
（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
从业人员健康检查表
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时手癣指甲癣手部湿疹屑或鳞屑病渗出性皮肤病检查项目检查结果检查师签名大便培养痢病杆菌伤寒或副伤寒谷丙转氨酶hbsaghbeag其它卫生监督机构意见
像
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民□集体□三资□个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）
年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
工种：工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
像
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民□集体□三资□个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）
年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
工种：工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
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伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
工种：____________________工龄：__________
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片X线胸透
医师签名：
化验单附后
实验室检查
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：____________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
工种：____________________工龄：__________
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片X线胸透
医师签名：
化验单附后
实验室检查
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：____________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________