3、复杂性会阴裂伤缝合
会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。
会阴Ⅲ度裂伤又称会阴完全裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁造成会阴Ⅳ度裂伤，引起大便及气体失禁。
在临床中，会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤极其罕见，但也不能避免其发生，而发生原因和处理手法都较为复杂，对于不太熟悉掌握技巧的医护者来说，何尝不是一个挑战，本节课程将跟大家深度剖析讲解会阴III度以上裂伤修补术的危险因素、预防以及它的修复。
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来源：广州市妇儿中心。
会阴裂伤分度及缝合
会阴Ⅰ度裂伤缝合术
• 如为外阴皮肤撕裂，一般用1号线做间断缝 合或皮内缝合即可。当阴道粘膜裂伤时， 则用00号可吸收线做间断或连续缝合
会阴Ⅱ度裂伤缝合术
• 术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘， 向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨 清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00 号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00 号线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道粘 膜。如肌层撕裂较浅，亦可与阴道粘膜合 为一层做连续缝合，但需将裂开的肌层全 层缝合，勿留死腔。
会阴Ⅲ度裂伤缝合术
• 如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间 断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠 粘膜。然后，用两把鼠齿钳分别夹住两侧 肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合两针。 继以7号线间断缝合肛提肌。再以00号可吸 收线连续缝合阴道粘膜，最后用1号丝线间 断缝合皮肤。
会阴缝合的注意事项
• 1、修补完毕应常规做肛查：如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除 重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。
• 3、分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按 撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂较高，无 法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方.5— 1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。
• 4、其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空 隙。
• 2、会阴缝合：会阴Ⅲ度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕 裂用细圆针000号铬制肠线或细丝线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把 线结打在肠腔内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以 1号铬制肠线或粗丝线间断缝合2针，这是Ⅲ度撕裂缝合的关键。然后缝合 肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
III-IV度会阴裂伤管理指南
（2）临产医生应需要意识到产科 肛门括约肌损伤的危险因素，但 同时也应注意到现存的危险因素 并不能完全准确预测OASIS是否发 生。
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2、产科肛门括约肌损伤如何预防
临床医生应告知产妇关于外 阴切开术的保护作用的现有证据各方 并不一致，还存在争议。 工具助产过程中应考虑使用会阴正中 旁切开术，并确保会阴部扩张时从中 线沿60°角切开。 在抬头着冠时，会阴保护具有保护会 阴的作用。 在第二产程中轻微按压会阴也具有降 低OASIS发病的风险。
明设施和手术设备完善的手术室完成。 如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽
快将其送入手术室。 如果在产房完成OASIS损伤修复，应各类组织损伤修复的缝合方法
（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合 （2）肛门内括约肌：可分别采用间接
缝合和褥式缝合法来避免与内层括约 肌重叠。 （3）肛门外括约肌：完全断裂可选择 重叠或端端连接法；外括约肌撕裂 （3a，3b），应用端端连接法。
修复术后的妊娠与分娩 1、对于既往分娩过程中发生过OASIS的女性，医
生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例 中。 2、再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作 用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进 行外阴切开术。 3、对既往妊娠中发生过有症状的OASIS、肛门内 超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊娠 时应考虑剖宫产分娩。
2、在修复肛门内或外括约肌过程中，无论 是单丝缝线（如3-0PDS）或现代编织缝线 （如2-0薇乔线）具有相同效果。
3、同时建议修复肛门内括约肌过程中，应 将外科结埋藏在会阴浅肌层，以达到减少线 结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
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术后管理
1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产 后感染和伤口裂伤的风险。
会阴III度和IV度撕裂缝合修补术
III、IV度会阴撕裂示意图
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产科相关肛门括约肌损伤的诊断
主要依靠肛门指诊 (手指) 经肛门超声---目前便失禁诊断的最佳方法
三维肛门超声
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相关研究荟萃
分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在 隐性肛门括约肌损伤
----Sultan AH et al. New England J of Medicine, 1993; 329: 1905
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会阴III度撕裂修补术方法介绍
III度撕裂： 肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：
将撕裂的两断端点对点缝合，没有重叠。 全层重叠缝合修补：（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合
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会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补步骤
解剖肛管三层结构 直肠粘膜 肛门内括约肌 肛门外括约肌
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会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 （推荐）
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会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
推荐 ： IV度---手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预 防性应用头孢类抗生素 IIIa度---可端端缝合 IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌---端端缝合 单股PDS缝线（3-0/2-0） 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管 12h，术后口服乳果糖15mL b.i.d.至术后710d，术后临床随诊2-3月。
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皮肤皮下脂肪层次浅表感染是占所有外科部位感染 中间比例最大的
美国CDC SSI 分类
皮肤
浅部切口SSI
会阴侧切及缝合技巧
会阴侧切及缝合技巧会阴侧切及缝合技巧会阴缝合法一．切开在宫缩开始前将左手食、中指伸入阴道内，撑起会阴体，植入会阴剪，在宫缩高峰期后，自阴唇正中开始向左或者向右倾斜45°-60°剪开其角度大小应视为会阴体膨隆程度决定，长度4-125px。
二．娩胎一手保护会阴，另一手辅助胎儿俯屈，便于胎儿以最小径线娩出，胎儿和胎盘娩出后应常规检查切口有无延伸裂伤和直肠损伤。
三．缝合按照层次，依旧缝合阴道黏膜，会阴肌层，皮下组织，皮肤。
首先清洗伤口，用有尾纱布填塞阴道，暴露阴道黏膜切开，用2-0肠线间断或连续缝合黏膜。
直到处女膜再间断缝合会阴肌层和皮下组织。
改用1号丝线间断缝合皮肤4-5针，术毕取出有尾纱布。
术后应常规检查阴道和直肠，通过直肠指检就可以感觉到是否缝合有无通过直肠。
会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。
接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。
病因病理在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产，都是很重要的。
会阴正中切开，在操作熟练人的手中，有其优越性的一面；但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的。
病床表现会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在抬头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。
由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。
尽量设法使自己大便干燥。
控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。
严重者即使干燥大便也不能自控外阴经常被大便污染。
检查时可见会阴部消失，阴道和直肠末端相通。
诊断鉴别一．分娩时撕裂会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎儿着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。
二．陈旧性裂伤在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。
会阴裂伤分度及缝合
会阴裂伤分度及缝合主讲人:李茜妇产科主管护师Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂.Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认,出血较多.Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂。
会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产，都是很重要的。
对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切,必要时还可做双侧切开，注意保护会阴.会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的.检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。
肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。
肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能.如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色,向外翻出。
常用的手术修补方法有二种：①分层法；分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。
（1)分层法手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。
直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。
切开阴道壁前,可再用75％酒精消毒。
暴露手术野:铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。
切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织.分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。
以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠.游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合.修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。
顺产会阴裂伤缝合要点
顺产会阴裂伤缝合要点会阴裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症。
据统计，超过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中89%为轻度会阴裂伤，11%为重度会阴裂伤，初产妇发生率高。
轻度会阴裂伤包括Ⅰ度和Ⅱ度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的伤口感染。
重度会阴裂伤包括Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）。
严重的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼痛、性交困难及大便失禁等，给产妇造成巨大影响。
因此，会阴裂伤的预防、处理原则和伤口愈合阶段的管理就成了妇产科医生和助产士需要熟练掌握的必备技能。
会阴裂伤高危人群发生会阴裂伤时的处理原则❶在纱布填塞止血时对裂伤进行充分的探查，包括阴阜、阴道、穹隆、直肠括约肌及直肠黏膜，明确是否合并软产道裂伤，如果裂伤过于复杂或出血量过多，必要时可联合肛肠科医生共同处理；❷探查结束后对创面进行充分消毒，避免无菌操作不当造成的感染及延迟愈合；❸正确认识解剖位置关系，在紧急缝合处理的同时也需要注意美观，在保证正常排便及性生活的基础上确保有再次妊娠分娩诉求产妇的正常功能；❹缝合结束后应对裂伤进行再次探查，辨别有无死腔、窦道和遗漏处理的损伤，防止后续出现肛瘘、肛周脓肿等远期并发症和隐匿性OASIS，缩短产妇恢复时间。
发生会阴裂伤时的缝合手法❶当裂伤处于尿道口附近时，建议采取间断缝合，可以帮助患者减轻术后恢复时的疼痛；❷建议使用2-0或3-0的合成可吸收缝合线进行端对端的连续缝合，对于IIIc级以上的严重裂伤，可以考虑将断端进行1.0～1.5 cm 的重叠后再缝合；❸对裂伤表皮的缝合建议从外向内的顺序进行，以处女膜缘为标志，采用皮内单线缝合的方式，最后一针缝合结束的线结置于阴道内；❹进行连续缝合时应从损伤顶端的0.5～1.0 cm处进行，并适度牵拉缝线，避免牵拉过紧影响局部血运，影响伤口恢复或改变阴道容受；❺当合并直肠黏膜时，需采用3-0或4-0可吸收线连续缝合，并避免进针过深穿透直肠内壁，在缝合肌层时，应用3-0可吸收线对括约肌的内外层分层缝合，同时避免「8」字缝合，防止血运不良造成组织坏死；❻肛门括约肌缝合结束后应进行直肠指诊检查括约肌收缩情况，但部分产妇由于孕晚期盆底韧带长期压迫影响，直肠指诊反应可能并不明显，但并不代表修复手术失败。
会阴侧切缝合的步骤要点与注意事项详解
治疗预防：手术修补术
③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道； ④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排 大便； ⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必 须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口； ⑥术后第5～7天伤口拆线。
治疗预防：手术修补术
▪ 陈旧性裂伤修补术： ▪ 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，
到会阴部有撕裂感。 2.陈旧性裂伤 ▪ 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，
这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩， 在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。
治疗预防：手术修补术
▪ 分娩时撕裂修补术： ▪ 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方
治疗预防：手术修补术
2、粘膜瓣法 ▪ 此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，如直肠缺损较宽，疤痕多，用分
层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。 ▪ 步骤如下： ①消毒外阴。 ②暴露手术野。 ③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣
治疗预防：手术修补术
▪ 在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹 陷的外方。
下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免 数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。 ▪ 将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛括约肌用2—3针中号丝线缝 合。以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。 ⑥对称缝合提肛肌。 ▪ 以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。
治疗预防：手术修补术
③分离阴道壁和直肠壁： ▪ 用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝
医疗机构手术分级管理目录
医疗机构手术分级管理目录一、普外、泌尿外科手术分级目录一级手术：1、清创缝合术2、浅表淋巴结切除术3、腁胝切除术4、腋嗅切除术5、痈切开引流术6、游离皮片移植术7、拔甲术8、嵌甲切除术9、甲沟炎切开引流术10、脓性指=指头炎切开引流术11、体表脓肿切开引流术12、体表肿瘤、异物摘除术13、乳房脓肿切开引流术14、乳房良性肿物切除术15、副乳切除术16、静脉切开术17、阑尾切除术18、腹股沟疝修补术19、胃十二指肠溃疡穿孔修补术20、胃镜、结肠镜下活检术21、痔核切除、肛旁脓肿切开引流22、暂时性胃造瘘术23、单纯性肠梗阻松解减压术24、包皮环切术二级手术：1、颈部脓肿引流术2、甲状舌管囊肿，瘘管切除术3、甲状腺腺瘤摘除术4、单纯乳房切除术5、胃肠造瘘术、吻合术6、胃肠穿孔修补术7、小肠、结肠外瘘闭合术8、小肠部分切除术9、肠扭转复位术10、肠息肉、肠憩室切除术11、复杂性肠粘连松解术12、脐部畸形手术（含脐肠瘘、脐尿管瘘、脐膨出修补术）13、大网膜肿物切除术14、胃大部切除术（恶性肿瘤除外）15、幽门环形肌切开术16、肠套叠复位术17、腹部损伤剖腹探查术18、弥漫性腹膜炎的剖腹探查术19、肠梗阻剖腹探查术20、乙状结肠造瘘术21、经皮肝穿胆管造影及引流术22、胆囊造口术23、肝脓肿切开引流术24、单纯胆囊切除术25、滑动疝修补术26、股疝修补术27、复发性腹股沟疝修补28、绞窄性疝手术29、腹壁疝修补术30、骨盆直肠间隙，脓肿引流术31、盆腔脓肿引流术32、髂窝脓肿引流术33、膈下脓肿引流术34、复杂痔、肛瘘手术35、下肢静脉曲张高位结扎加局部切除术36、腹腔镜胆囊切除37、腹腔镜阑尾切除38、腹腔镜疝手术39、腹腔镜肝囊肿开窗术40、腹腔镜活检术三级手术：1、甲状腺癌根治性切除术2、颈淋巴结清扫3、甲状腺全切除术4、甲状腺次全切除术5、甲亢的外科治疗6、甲状旁腺手术7、颈部淋巴管瘤切除术8、根治性乳癌切除术9、经腹食管裂孔疝修补术10、胃癌根治术（近端胃切除、远端胃切除、全胃切除）11、肠排列术（NOFFTe氏手术）12、结肠切除术13、十二指肠手术及广泛小肠切除术14、经腹、肛门乙直肠一期切除术（Swenson氏手术）15、肝、脾损伤的处理16、自体脾移植术17、胸、腹联合损伤的救治手术18、胆总管十二指肠吻合术19、胆囊空肠Raux-Y吻合术20、术中胆道镜检查21、术后经窦道胆道镜取石术22、胆总管探查术及T管引流术23、胆管空肠吻合术24、胰体尾部切除术25、胰腺囊肿内、外引流术，胰腺囊肿切除术26、腹膜后肿瘤摘除术27、恶性肿瘤术中放化疗粒子植入治疗。
会阴裂伤缝合技巧——讲课
会阴伤口缝合要点
解剖组织对位 不留死腔 缝线不宜过密 非复杂伤口连续缝合 避免反复擦、蘸刺激 快速缝合减少出血
谢 谢 ！
Ⅰ度裂伤的修复缝合要点
以双侧处女膜缘对合为恢复原有解剖关系的标志 阴道黏膜、会阴皮肤连续缝合 使用缝合线：2-0可吸收缝合线
Ⅱ度裂伤的修复缝合要点
充分暴露裂伤部位，弄清解剖关系及裂伤深度 从阴道粘膜层到皮肤层连续缝合
1）在阴道黏膜裂伤顶点上方0.5-1cm处缝第一针 后连续缝合阴道粘膜 2）对合处女膜环 3）对合黑白交界后连续缝合肌层 4）缝合至皮肤裂伤顶点回针，连续缝合皮肤层 5）在舟状窝处、处女膜环外打结完成缝合
蹄型裂伤
蹄型裂伤缝合
蹄型裂伤缝合
“舌状”裂伤的修复缝合要点
从左侧阴道壁裂伤顶点上方0.5-1cm处开始缝合 尽量多勾带游离组织 于六点（舌状裂伤组织游离最多处）行压针缝合 连续缝合至右侧阴道壁裂伤顶点上方0.5-1cm处打 结剪断 如有基层和皮肤裂伤，按照连续缝合法完成缝合 使用缝合线：2-0可吸收缝线
使用缝合线：2-0可吸收缝线
会阴Ⅱ度裂伤缝合
阴道壁侧沟裂伤的修复缝合要点
充分暴露阴道壁裂伤顶端
若裂伤顶端较高不易暴露时，可先于裂伤顶端下部易暴露部 位做缝合，并向下牵引缝线，然后一针一针缝合直至顶端
连续缝合裂伤肌层
裂伤较深不宜兜底缝合时，可用“U”型缝合法缝合肌层
阴道粘膜至皮肤层连续缝合 在舟状窝处、处女膜环外打结完成缝合
使用缝合线：2-0可吸收缝线
阴道壁侧沟裂伤
U型缝合
舟状窝裂伤的修复缝合要点
一针正“U”缝合向下（肛门方向）裂伤部分 一针平“U”缝合会阴与阴道壁裂开处 闭合阴道口处组织
使用缝合线：2-0可吸收缝线
会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合精品课件
海滨制作
Ⅲ和Ⅳ度缝合
• 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。
• 缝合：缝合过程中要清洁创 面（0.5%甲硝唑液或1%聚维 酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
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a < 50%肛门外括约肌撕裂
b > 50%肛门外括约肌撕裂 III
c 肛门内括约肌撕裂
IV 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛直肠黏
膜
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海滨制作
分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
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海滨制作
会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
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女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌 会阴深横肌
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海滨制作
女性盆膈的肌肉上面观
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尿道 阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
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会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
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会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
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会阴Ⅲ度裂伤临床分析赵瑞霞
会阴Ⅲ度裂伤临床分析赵瑞霞发布时间：2023-06-19T06:09:24.960Z 来源：《医师在线》2023年6期作者：赵瑞霞[导读] 会阴裂伤是指分娩过程中会阴的裂伤，分为Ⅰ度-Ⅳ度，Ⅲ度-Ⅳ裂伤是严重裂伤，Ⅲ度是指累及肛门括约肌复合体的损伤，Ⅳ度是内外括约肌及肛门直肠粘膜均发生裂伤。
大部分裂伤是发生在分娩后，本文现将一例发生在分娩之前的Ⅲ度裂伤进行回顾性分析。
目的为探究产妇会阴裂伤的风险因素及预防和早期干预裂伤不良后果的方法。
航天医科内蒙古包钢医院 014010摘要：会阴裂伤是指分娩过程中会阴的裂伤，分为Ⅰ度-Ⅳ度，Ⅲ度-Ⅳ裂伤是严重裂伤，Ⅲ度是指累及肛门括约肌复合体的损伤，Ⅳ度是内外括约肌及肛门直肠粘膜均发生裂伤。
大部分裂伤是发生在分娩后，本文现将一例发生在分娩之前的Ⅲ度裂伤进行回顾性分析。
目的为探究产妇会阴裂伤的风险因素及预防和早期干预裂伤不良后果的方法。
关键词：会阴裂伤；会阴保护；会阴评估；产妇评估；无保护接产1引言会阴裂伤是指在阴道分娩过程中，发生的阴道口与肛门之间的楔形软组织撕裂伤，其中最常见的是会阴Ⅰ度裂伤和会阴Ⅱ度裂伤，Ⅲ度到Ⅳ度是严重裂伤，Ⅲ度是指累及肛门括约肌复合体的损伤，Ⅳ度是内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生裂伤。
据统计，超过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中89%为轻中度裂伤，即一到Ⅱ度裂伤，11%为重度会阴裂伤即三到Ⅳ度裂伤。
初产妇的裂伤发生率更是处在较高水平。
会阴裂伤增加产妇产后出血，尿失禁，便失禁，性功能障碍，产后抑郁等发病风险[1]。
对产妇造成生理和心理的巨大创伤，使其对分娩存在不可消除的心理阴影，恐惧再一次的分娩体验，对家庭也造成一定经济负担，就医体验差，也是引起医患矛盾的因素。
临床上除了要在发生裂伤后通过良好的治疗和护理，尽快使患者恢复健康，减少对以后生活的影响外，最主要的是如何避免损伤的发生。
这就要求我们十分明确的了解发生损伤的危险因素，及早准确评估，并不断加强技术，避免严重后果的发生。
手术讲解模板：会阴Ⅲ度裂伤修补术
会阴Ⅲ度裂伤 修补术
手术资料：会阴Ⅲ度裂伤修补术
会阴Ⅲ度裂伤修补术
科室：妇产科 部位：会阴 麻醉：局部浸润麻醉
手术资料：会阴Ⅲ度裂伤修补术
术前准备： 2.换无菌巾、单，术者换手套，重铺无菌 台，换消毒器械。
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术前准备： 3.阴部神经阻滞麻醉（Pudendal Nerve Block），或局部浸润麻醉（Local Infiltration）。
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术前准备： 4.阴道内塞带尾的盐水纱垫。
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概述： 或高龄产妇盆底及会阴伸展性不良者亦易 发生。
手术资料：会阴Ⅲ度裂伤修补术
概述：
检查见肛门皮肤裂开，裂口两侧皮肤可见 0.5cm直径隐窝，即为退缩的肛门外括约 肌断端所在，有时可见一侧断端露出于皮 下裂口处（图11.2.1.3-1）。裂口常不整 齐，致括约肌不易辨认，有时误将会阴浅、 深横肌的肌束当作括约肌缝合，使修补失 败（图11.2.1.3-2～11.2.1.3-4）。
手术资料：会阴Ⅲ度裂伤修补术
手术步骤：
1.肛门裂口内松松地塞一无菌干纱布。小 圆针穿3-0肠线，自裂口顶端开始间断缝 合直肠的黏膜下及肌层组织，两侧各宽约 0.5cm，针距＜1cm，直至肛门皮肤处，使 黏膜对合。边缝边退出肛门内纱布（图 11.2.1.3-5）。
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手术步骤：
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术后处理： 会阴Ⅲ度裂伤修补术术后做如下处理：
会阴裂伤的手术修补术
会阴裂伤的手术修补术（一）分娩时撕裂修补术分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。
修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟12—24小时。
1.术时要点新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。
游离直肠壁不必过多。
括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。
因术前无肠道准备，伤口容易感染。
修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。
缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。
将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。
缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。
2.术后处理分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT），1500单位；②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接消毒瓶）5天，以避免伤口污染；③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道；④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；⑥术后第5～7天伤口拆线。
（二）陈旧性裂伤修补术分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤。
修补时间须待产后6个月后。
常用的手术修补方法有二种：①分层法；②粘膜瓣法。
分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。
（1）分层法手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。
直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。
切开阴道壁前，可再用75％酒精消毒。
暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。
会阴裂伤缝合ppt课件
重叠vs端端
肛门失禁:
从42%下降到8%（排气）
外括约肌缺陷：
从85%降低到15%
Sultan AH et al 1999
阴道
自阴道顶端上开 始
使用人工合成可 吸收线缝合
Байду номын сангаас关闭处女膜环
会阴体
新法缝合或阴道连 续缝合
对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合”
阴道直肠膈
自后部缝合直肠阴 道筋膜
以 2/0 人 工 合 成 可 吸收线连续缝合
目的是减少死腔， 加强阴道直肠膈
避免缝进直肠腔
括约肌
确定括约肌的 末端
以艾利斯钳钳 夹
以 2/0 PDS-Ⅱ 缝合至少4点
不要牵拉过紧
End-to-end repair
Overlap repair
复杂损伤的修复
损伤向侧壁或多个方向延伸 血肿 疼痛 建议
补加麻醉 增加助手 会诊
并发症
感染 裂开 血肿 直肠阴道瘘 直肠皮下瘘 会阴脓肿 肛门失禁 性交困难
并发症的病因 I
感染 血肿 组织对合不佳 肥胖 会阴部不卫生 营养不良 贫血 便秘 钝性或穿透性损伤
医生处理分娩经验
相关因素Ⅱ
第Ⅱ产程延长 初产 枕横或枕后位 麻醉：局部或硬膜外 孕妇年轻 使用催产素
会阴部解 剖
阴蒂头 阴蒂脚
前庭球 处女膜 前庭大腺
会阴中心腱
肛门 臀大肌
尾骨
阴蒂体
尿道口 坐骨海绵体肌 球海绵体肌 会阴膜 会阴浅横肌
肛门外扩约肌 提肛肌
肛门内外括约肌
撕裂的分类
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处理
3、缝合 充分暴露手术视野（带尾纱条）
检查软产道的解剖 看见活动性的出血点先缝扎 找到裂伤的顶端以及伤口两侧
顶端上0.5cm缝合第一针、伤口切缘 边距0.5cm
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处理
母乳喂养：中断、不成功
经济负担：药物、康复治疗
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处理
1、求救与沟通
有经验上级医生和助产士 麻醉师
做好产妇及家属的沟通 灯光 器械
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处理
2、准备 建立静脉通道、生命体征监测 会阴消毒、留置导尿 更换无菌敷料、器械 生理盐水或甲硝唑冲洗 缝合线（4、7号丝线 、微乔）
血肿 观察生命体征，输液、输血 麻醉 血肿的切开和清空 找出血点并结扎 渗血部位连续缝合 带尾纱条阴道填塞 留置导尿
注意事项
生命体征的监测
麻醉的选择 无菌技术
清点纱布
肛门检查
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中侧切开
切开组织：1、阴道粘膜 2、处女膜 3、舟状窝 4、皮下组织及皮肤 5、球海绵体肌 6、会阴浅横肌 7、会阴深横肌 8、肛提肌的内侧纤维
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会阴侧切缝合要点
会阴侧切缝合要点
①缝合时进针方向应 与弧边垂直 ②进针线与出针线的 夹角呈900，不可呈 1800
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如何减少会阴损伤 助产士必须熟悉分娩机制，会阴切开要适时， 注意切开的角度 正确保护会阴，宫缩间歇时保护会阴的右手放 松，以免压迫过久引起会阴水肿 熟练掌握分娩机转,助产时充分娩出前肩后再抬 后肩，保护会阴之手应松紧适中，避免粗暴及 用力过大,以避免新生儿发生锁骨骨折 正确处理肩难产：肩难产一旦发生应沉着冷静 ，避免生拉硬拽儿头造成损伤
③进针方向很重要，
只有采取与切面垂直
方向进针才可使组织
关系复原
正中切开
切开组织：1、阴道粘膜 2、处女膜 3、舟状窝 4、阴唇系带 5、皮下组织及皮肤6、球海绵体肌 7、会阴中心腱
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裂伤原因
宫颈手术：激光、利普刀 产程观察：急产、催产素点滴、扩宫、 滞产
复杂性会阴裂伤缝合
复杂性会阴裂伤缝合
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女性会阴解剖
复杂性会阴裂伤
3
处理
会阴部解剖图
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助产技术：侧切指针时机、缝合技术、 血肿 阴道助产：产钳术 、吸引产术、臀抽
孕妇年龄：高龄>35岁 、<16岁、会阴 弹性差、水中
孕妇疾病：妊娠高血压、妊娠糖尿病、 阴道炎、高热
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严重会阴损伤的后果
产后出血： 产后抑郁：疼痛、恐惧、委屈
产褥感染：高热、感染、异常恶露 盆底功能障碍：阴道前壁后壁膨出、子 宫脱垂、尿失禁、尿瘘、粪漏、性生活
1、夹起舌尖，将两侧侧沟缝合 至处女膜内缘 2、将舌尖与处女膜外缘用内8和 荷包缝合法一起，将舌下腔隙关 闭。
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会阴Ⅲ度缝合 切口设计 寻找肛门括约肌断端 缝合直肠裂口 重叠及贯穿缝合肛门括约肌断端 缝合肛提肌 缝合阴道粘膜及皮肤 肛诊 留置导尿
会阴损伤护理 自我照顾： 养成良好的卫生习惯 保持伤口干燥 切忌用力：不要用力解便，以避免缝补的伤口 再裂开。 勿提重物： 避免性行为：产后6周内，应该避免性行为的发 生。 肿痛可用优典：裂伤较严重且伤口肿痛者，可 以在水中加入优碘坐浴，或用烤灯加快复原速 度。(优碘可以杀菌，温水和烤灯则以高温促进 血液循环)
如何减少会阴损伤 分娩后应仔细检查阴道，发现裂伤及时修补 修补术时注意点： 辨清解剖关系、出血点要逐 一结扎 对于阴道壁血肿：早发现早处理。 一定要在建 立静脉通路、作好输血准备后，切开血肿找到 出血点，结扎止血，关闭死腔 缝合时注意深浅适当，防止穿过肠壁，必要时 请助手进行肛诊，作为缝合引导 缝合完毕进行阴指、肛诊检查：避免纱布遗留 ，如有缝线穿过肠壁，必须拆除重缝
缝合技术培训
会阴损伤护理 术后每日两次擦洗会阴 鼓励病人向健侧卧，减少恶露对切口的污染 每日观察切口是否有水肿、血肿及硬结 应用预防性抗生素 拆线
会阴损伤护理 饮食： 多摄取高纤食物，以避免便秘。如果妇女产后 便秘，在解便时太过用力容易造成伤口再度裂 伤 养成规律的排便习惯 多补充水分，每天喝足2000cc
3、缝合
每针之间距离1cm
进出针要和组织垂直，拉线时要松紧适中
缝合要关闭死腔，要止血彻底 尽量对合肌肉组织和筋膜，对将来的盆底 功能恢复有帮助
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宫颈裂伤 卵圆钳2把 沿环形检查 小于1cm无出血不需要缝合 裂口上0.5cm第一针 连续锁边缝合，距宫颈口0.5打结 缝合后仍有出血，压迫止血、卵圆钳钳夹