不同起搏部位心电图
常见起搏心电图的分析
低限频率
高限频率
活 动 量 由 小 增 大
心房感知，心房起搏，感知自身信号后脉冲发放抑 制型起搏器
缺点：不适合存在严重房室传导阻滞的病人
心电图表现：
◦ 脉冲信号后跟随P’波 ◦ 如果房室传导功能正常，则每一个起搏P’波后面都将跟随
1个QRS波
◦ 如果呈现II°以上房室传导阻滞，则其中将有一部分起搏 的P’波不能下传 ◦ 心房电极位置不同，起搏P’波形态不同
右心耳起搏
冠状窦口起搏
起搏心电图的主要表现方式是：钉样信号后紧随出 现相应的心电图波形
起搏功能和感知功能判断？
判断起搏功能的分析要点：
◦ 脉冲信号后有或无P或QRS波
有：起搏良好
无：起搏不良
= 基础起搏间期→起搏不良
◦ 测量逸搏间期时限
＜基础起搏间期→假性起 搏不良→感知功能障碍
例1：患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入 VVI起搏器
◦ 心电图结论：心房起搏不良，心室起搏良好
依据：多个心房脉冲后无跟随心房波出现
分别判断心房、心室的感知功能：
◦ 自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？
不发放 —— 感知良好
发放 —— 感知不良
◦ 心电图结论：心房感知不良，心室感知良好
判断双腔起搏器房室传导功能：
◦ 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？
.
电极
脉冲发生器
◦ 脉冲电流刺激心脏，起搏时电流由阴
起搏器 阳极
极留向阳极
◦ 心电图记录的脉冲信号为“钉样标记”
电极导线
◦ 单极：刺激信号大 ◦ 双极：刺激信号小
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
43
DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
44
a
45
a
46
a
48
心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
a
106
a
107
特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
60
3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
a
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66a67a Nhomakorabea69
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72
具有特殊功能的起搏心电图
a
25
a
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30
a
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
a
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a
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a
38
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39
双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
右心室不同部位起搏心电图
搏时， 由于室 问隔部 相对 游离 壁更倾 向于左后 部位 ，
Ｉ 导联 多 呈正 向 ， 见图１ 。
起搏 由于其稳定 、 可靠、 电极脱位率低等特点一直被
ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． １ ３ ３ ０ ８ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ８—０ ７ ４ ０ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ４ ． ０ １ ４
Ｒ波 与 ｓ波相 近 的 图形 ， 其 产 生 的机 制 可 能是 由 于
心室 除极 向量 以 向后 为 主 。在 临床 上 ， 以上 两 种类 型均 可见 到 ， 但 后者 更为 常见 。并 且 ， 右 室心 尖部起
内科医师的临床工作提供支持。
１ 右室心尖部起搏
自１ ９ ５ ８年静 脉起 搏系 统应用 以来 ， 右 室心 尖部
图作 为一种 操作 简便 又 安 全 经 济 的检 查 手 段 ， 可 作
下， 呈Ｑ ｓ型 ； 左侧 胸前 导 联 （ Ｖ ～ Ｖ ） 的图形 主 要有
为对心 室 电极植 入位 置 进 行 系 统判 断 的工 具 ， 为 心
两种类型。其中， 一种为典型的左束支阻滞 图形 ， 即 在Ｖ ～ Ｖ 导联 呈 宽 阔 向上 的 Ｒ波 或 Ｒ ｓ 波； 另一 种 呈 不典 型左束 支 阻滞 的图 形类 型 ， 即 以 Ｓ波 为 主或
（ Ｌ Ａ Ｄ， 一３ ０ 。 ～一 ９ ０ 。 ） ， 且 ｐ 表 现为 “ Ｃ Ｌ Ｂ Ｂ Ｂ＋ Ｌ Ａ Ｄ ” 。 右 室心尖 部起 搏 时 ， 心 电 图各 导 联存 在典 型 的 表现 ， 右侧 胸 前 导 联 （ Ｖ ～Ｖ ） 表现为 Ｑ Ｒ Ｓ主波 向
起 搏 时心 电图 的 Ｑ Ｒ Ｓ波 群 具 体 形 态 及 电轴 也 存 在 差 异 。受患 者心 脏大小 、 心 脏转位 情况 的影 响 ， 术 中 通过 ｘ线来 判定 电极部 位 存在 一定 的限制 ， 而心 电
(仅供参考)起搏器心电图
I 起搏心腔
V: 心室
A: 心房
D: 双 (A+V) O:无 S: 单
(A 或 V)
II 感知心腔
III 对感知 的反应
V: 心室
T: 触发
A:心房
I: 抑制
D: 双 (A+V) D: 双 (T+I)
O: 无
S: 单
(A 或 V)
O: 无
IV 程控特点
V 抗快速心率
失常功能
P: 频率和/或 输出程控
起搏器与自身心律相作用产生的 心 电图变化
心房失夺获，导致室房逆传
心室竞争心律
心室起搏致尖端扭转性室速
PMT起搏器介导性心动过速
肌电性起搏器跟踪性心动过速
房扑跟踪起搏 DDD起搏器
起搏反复搏动
起搏心电图分析内容和步骤小结
了解起搏器植入时间、起搏器类型、设置的各项参数和特殊功 能等
双腔起搏器工作模式（3）
心房起搏 心室感知 DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（4）
DDD / 60 / 120
心房感知心室感知
了解不同起搏部位的心电图
不同部位心室起搏心电图
右室起搏:
右室心尖 —— 电轴左偏 + LBBB 右室流出道 —— 电轴不偏或右偏+ LBBB
左室起搏: RBBB
起搏心电图分析
浙江医院心内科 陈建明 2011.02.20
内容提要
1. 阅读起搏心电图的一些基本概念 2. 识别起搏器的不同工作模式 3.了解不同起搏部位的心电图 4. 部分起搏器特殊功能的心电图表现 5. 起搏器与自身心律相作用产生的心 电图变化 6. 起搏系统故障的心电图表现
起搏心电图概念
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点二、起搏器的发展史（一）VOO1.第一代起搏器问世于20世纪50年代末，它们不具备感知环路，以出厂时设定的频率起搏心室，更无触发和抑制功能。
2.这种起搏器能有效地治疗心脏停搏。
VOO起搏模式存在的问题：（1）“R on T”现象：没有感知功能的起搏器可以于T波的升支发放电脉冲，可能诱发室性心动过速和心室颤动。
（2）持续耗用电池（3）所有的QRS波群都宽大畸形：导致心电图的其他诊断非常困难甚至不可能。
（4）丧失房室同步（5）无频率适应性功能（二）VVT1.这种起搏器不仅能感知心室除极，而且感知后能同步触发心室电脉冲。
2.这项技术通过避免在T波升支发放电脉冲，解决了可能导致室性心律失常这一潜在问题。
VVT起搏模式存在的问题：（1）持续耗用电池（2）所有的QRS波群都宽大畸形（3）丧失房室同步（4）无频率适应性功能（三）VVI1.起搏器能感知心室除极，只有当起搏器在程控的计时间期内未感知到心室除极时才发放电脉冲起搏心室，并且具有感知后抑制的功能，基础起搏频率可以程控。
2.这项技术不仅降低了起搏器的耗电量，而且使部分QRS波群形态正常。
VVI起搏模式存在的问题：（1）丧失房室同步（2）无频率适应性功能（四）DDD1.房室顺序起搏器，通常是指编码为DDD的起搏器，这类起搏器不仅对心房和心室具有感知和起搏功能，而且可将感知后的活动程控为触发或抑制。
2.在这类起搏器中，有代表性的起搏模式为DDI，它们的起搏功能可以被适时的心房或心室除极所抑制。
3.必须程控两个基本间期（1）VV间期——相邻两次心室除极之间的时间，它与基础起搏频率相对应。
（2）AV延迟——心房除极到心室除极之间的时间。
4.当程控VV间期和AV间期之后，起搏器可能会有四种反应方式。
5.由于房室顺序起搏器可以使房室同步，因而从根本上增加了每搏输出量。
DDD起搏模式存在的问题：（5）无频率适应性功能（五）频率适应性起搏器1.这类起搏器通常能通过感知胸部的肌电信号识别患者活动量的增加。
图解心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟Q RS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。
心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。
心室起搏时Q RS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。
P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QR S波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。
右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。
1．1右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。
右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。
临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
起搏心电图的识别要点(全文)
起搏心电图的识别要点（全文）起搏心电图是在原有心律失常（SSS、AVB或房性、室性快速性心律失常等）。
因此，起搏心电图是在原有心律失常或合并心肌除极和复极异常（病理性Q波，ST-T改变）的基础上添加了刺激信号以及由此引起的心房和（或）心室除极电活动而形成的混合波形。
起搏器改变了心脏原有电激动顺序和（或）部位，导致心电图形态发生改变，或掩盖原来心电图图形的变化，加之起搏器类型、功能的不同及可能出现的起搏系统故障等，因此起搏心电图比较复杂。
起搏器分析的步骤一般包括：了解起搏器厂家，类型，工作方式和参数设置；参照手术记录或植入报告了解电极类型和位置；首先记录12导联心电图和长标II导联心电图；参考植入起搏器术后的心电图以发现新出现的异常；必要时需动态心电图检查。
一、正常起搏心电图（一）钉样脉冲钉样脉冲（起搏脉冲）是脉冲发生器发放的脉冲电流在心电图上的反应。
通常单极电极脉冲振幅大。
此时可根据有无下传的自身QRS波（心房波）来判断是否夺获心房或心室。
因双极电极导线正负极之间的距离很短，因此其产生的向量很小，以致在某些导联上看不出起搏信号。
（二）单腔起搏心电图以VVI起搏为例，VVI起搏即心室起搏、心室感知及感知心室事件后抑制心室起搏，是目前应用最为广泛的单腔起搏模式。
下图为VVI起搏心电图，可见自身QRS波，起搏夺获波及真/假融合波。
（三）双腔起搏心电图双腔起搏器即DDD起搏，即心房心室起搏、心房心室感知、感知心房事件后抑制心房起搏而触发心室起搏、感知心室事件后抑制心室和心房起搏。
其可根据不同需要程控为VDD、DDI、DVI等多种模式。
根据起搏心电图可以判断其不同工作模式并反映心脏传导系统的功能。
1.AS-VS(心房感知-心室感知)：提示窦房结和房室结功能较好2. AS-VP(心房感知-心室起搏)：提示房室结功能不良3. AP-VS(心房起搏-心室感知)：提示窦房结结功能不良4. AP/VP(心房起搏-心室起搏)：提示窦房结和房室结功能不良（四）不同起搏部位的起搏心电图表现1. 右室心尖部起搏心电图：其特点为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，电轴左偏，胸导呈不典型CLBBB图形，V1导联主波向下，V5/V6导联QRS波以宽阔向上的R波为主或向下的S波为主。
常见起搏器心电图解读
起搏器心电图
32
⑥
VVI 起搏器感知功能正常，心室间歇起搏。
2023/12/30
起搏器心电图
33
单腔起搏器(VVI、AAI) 电源耗竭
①起搏频率递减,起搏周期延长,但不突然停止 ②起搏频率慢快交替出现,起搏周期不等长 ③成组脉冲发放或起搏频率奔放,或程控参数时 引起频率奔放 ④起搏频率和/或磁频率下降 ⑤感知功能不良 ⑥起搏功能障碍
2023/12/30
起搏器心电图
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②
VVI起搏电源耗竭时起搏频率65次/分。起搏周期不 等长,短起搏周期为923ms,长起搏周期为1000ms
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起搏器心电图
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③
电源耗竭阶段起搏频率奔放
起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中 突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分
房不能应激者。
心房起搏心室抑制
窦性伴Ⅲ°AVB时 心房抑制心室起搏
缓慢房颤时心房 抑制心室起搏
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起搏器心电图
20
房室万能型起搏器（DDD）
相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现：
房室顺序起搏：DOO
房率慢伴AVB
心房起搏心室抑制：AAI
房率低于设置频率且房室传导正常
起搏器心电图
5
非同步心房起搏器(AOO)
仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏
A
B
AP
C
电极位于右心耳
D
2023/12/30
心脏起搏心电图PPT课件
③当自身心律快于起搏频率时， 每个QRS均被感知，起搏器连 续被抑制而不发放脉冲，
呈自身心律。
VVI 连续感知自身心律
④在自身心律较快的状态下， 有个别QRS波延迟出现时
出现一次或数次心室起搏。
VVI 在长间隔后起搏心室
VVT在长间隔后起搏心室
R波抑制型起搏器(VVl)
VVI 起搏系统示意图
VVI 时间间期示意图
①当自身心室率低于起搏 频率时
表现为连续的心室起搏
VVI 连续心室起搏
②在心室起搏心律中，如有一 次自身QRS早于起搏脉冲时，
QRS可抑制下一次脉冲发放
VVI 感知单次自身搏动
VVI 时间间期示意图
单腔起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器 四腔起搏器 特殊功能起搏器
单腔起搏器 心房起搏器 心室起搏器
心房起搏器
非同步心房起搏器（AOO） 心房同步起搏器
P波触发型起搏器(AAT) P波抑制型起搏器(AAl)
非同步心房起搏器(AOO)
AOO起搏系统示意图
AOO起搏时间间期示意图
心脏起搏心电图
分析起搏心电图前应了解
1.患者的病史 2.患者的诊断 3.安置起搏器的时间 4.起搏部位 5.起搏器的类型 6.特殊功能 7.最后一次程控参数等
目录
一、刺激信号 二、不同部位起搏的心电图 三、不同类型起搏器的心电图 四、自身心律与起搏器相互作用的心
电图 五、起搏器故障的心电图
各类型起搏器的心电图
①当自身心房频率慢于起搏器 的频率或心房停搏时
表现为连续的心房起搏心律
AOO连续心房起搏
②自身心房搏动早于起搏器时, 出现一过性房性竞争搏动
AOO起搏呈一过性房性竞争搏动
常见起搏心电图的分析
◦ 传导功能-心房
心室
精品课件
分别判断心房、心室的起搏功能：
◦ 起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
R-S=S-S S-R<S-S R-R<S-S
◦ 符合：感知功能正常 ◦ 不符合：感知功能障碍（感知不良或过感知）
精品课件
例3：男，76岁，VVI起搏器术后，因心悸随访
心电图结论：假性心室起搏不良及心室感知不良
◦ 依据：R-S<S-S
精品课件
单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现
A心房
V心室
2位 感知心腔
A心房 V心室
3位
4位
5位
感知后的反应方式 程控功能 其他
I抑制
T触发
D（A+V） D（A+V）
D双重（I+T）
R频率调整
精品课件
单腔起搏的常见起搏模式
精品课件
VVI起搏方式（右心室）
心室感知，心室起搏，感知自身信号后脉冲发放抑 制型起搏器
缺点：人为造成房室不同步
精品课件
常见起搏心电图的分析
四川大学华西医院 心内科 徐原宁
精品课件
起搏心电图 自主心律+起搏 心律
精品课件
起搏器基本概念
精品课件
起搏系统构成
脉冲发生器
◦ 脉冲电流刺激心脏，起搏时电流由阴
电极
起搏器 阳极
极留向阳极
◦ 心电图记录的脉冲信号为“钉样标记”
电极导线
◦ 单极：刺激信号大
电极
◦ 双极：刺激信号小
精品课件
例5：患者女，72岁，植入AAI起搏器8年，随访时心电图 示：起搏频率<20ppm，且不等，感知功能消失，磁铁试验 起搏器无明显反应
不同起搏部位对人体心电图Tp_Te间期的影响及临床意义
61 例和无心脏病史者 30 例。植入心脏起搏器患者中男 29 例， 女 32 例，平均（ 64. 49 ± 12. 13） 岁； 单腔右室起搏器组 25 例，男 11 例，女 14 例，平均（ 64. 81 ± 12. 70） 岁； 双腔起搏器组 30 例， 男 14 例，女 16 例，平均（ 64. 24 ± 12. 01） 岁； 单腔起搏器右室电 极位于心尖部 13 例，男 5 例，女 8 例，平均（ 64. 67 ± 12. 09） 岁； 单腔起搏器右室电极位于室间隔 12 例，男 6 例，女 6 例，平均 （ 64. 23 ± 12. 48） 岁； 双心室起搏组 6 例，男 4 例，女 2 例，平均 （ 63. 59 ± 11. 48 ） 岁； 健 康 成 人 组 男 14 例，女 16 例，平 均 （ 58. 85 ± 14. 15） 岁。各组实验对象间年龄、性别等基本特征无 统计学差异（ P ＞ 0. 05） 。患者有以下任何一种情况者予以排 除： 高血压且左室肥厚、心房颤动、心力衰竭（ EF 值 ＜ 50% ） ，长 QT 综合征，短 QT 综合征，肥厚性梗阻型心肌病，扩张型心肌 病，电解质紊乱，心电图 T 波低平或双向，近期应用 β 受体阻滞 剂、胺碘酮、普罗帕酮等影响 Tp-Te 间期的药物者。 1. 2 研究方法 均采用日本光电工业株式会社生产的 ECG9130P 十 二 导 联 心 电 图 仪 记 录 同 步 12 导 联 心 电 图，纸 速 50 mm / s，定准电压 10. 0 m / V，采用手工测量法测量各组心电 图 V2、V3、V4 导联 Tp-Te 间期，每个导联连续测量 3 个心动周 期，取平均值。T 波峰-末间期（ Tp-Te 间期） 即 T 波顶点至 T 波 终末点的时间间隔。T 波的顶点较易确定，即直立或倒置 T 波 的最高峰上缘或低谷下缘垂直与等电位线上缘的交点，若 T 波 为双峰，以最高峰的峰顶作为顶点。T 波终点是下降支与等电 位线的交点，若存在 U 波，取 T、U 波之间的相交点。 1. 3 统计学处理 采用 SPSS17. 0 软件，计量资料（ 均符合正 态分布） 用 x ± s 表示，进行 t 检验。
起搏心电图
P
P
P
P
起搏器电池耗竭心电图
起搏器电池耗竭心电图
电池耗竭的心电图表现
单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现 磁频降低 起搏脉宽增大 起搏频率的改变
起搏频率降低 起搏频率奔放
感知功能不良 起搏功能障碍
间断起搏及感知功能障碍 感知及起搏功能消失
自动阈值夺获功能心电图
设置目的
在确保患者安全的基础上，以最低的起搏功率工 作，达到安全、节能
自动夺获功能（Auto Capture），圣犹达 自动阈值管理功能（Capture Management），美敦力 自动阈值功能（Auto Threshold），索林 主动夺获控制（Active Capture Control），百多力
起搏功能障碍
脉冲信号后有或无P或QRS波 无QRS波 = 起搏不良
测量逸搏间期时限 ＜ 基础起搏间期
感知不良Βιβλιοθήκη 起搏不良的原因：心室肌处于有效不应期，起搏脉冲 不能夺获心室肌
起搏功能障碍
处理原则：调整感知灵敏度 这种起搏不良称为“假性起搏不良”
起搏功能障碍
起搏功能的判定
正常
异常
？
假性 异常
感知功能障碍
起搏器参数： 低限频率＝60ppm
心室不应期＝240ms
噪音反转功能心电图
S-S间期
S-R间期
引起假性起搏不良的原因是噪音反转功能
噪音反转功能心电图
电磁干扰 电磁干扰
︸
不应期 重整 低限频率 低限频率
噪音采样期
噪音反转功能心电图
DDDR起搏器噪音反转示意图
噪音反转功能心电图
不同起搏模式心电图的识别
・６７６・生堡全整医盟盘查！Ｑ塑生！旦筮！鲞筮！魍垦堕里』堡！堕堕，坠唑些些！呈Ｑ塑：！！！：！ｔ塑！：！不同起搏模式心电图的识别张海澄昃峰植入心脏起搏器的患者，心电图上可见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。
认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题及判断起搏心律与患者主诉之间的关系等十分重要。
临床医生应该了解起搏器的工作原理和多项基本概念，如起搏器５位字母代码的含义、起搏上限频率、下限频率等诸多间期的定义。
还应当了解关于起搏器品牌、型号、植入时间和起搏器各项参数程控的状态，尤其是特殊功能开启情况等重要信息，以便能够快速准确地分析起搏心电图。
一、起搏器的基本原理起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成。
脉冲发生器埋植在胸大肌前方的皮下囊袋中，电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜。
电极导线的顶端及附近有具有起搏和感知功能的金属电极。
电极导线的顶端电极（一）与脉冲发生器的金属壳（＋）组成单极起搏及感知，电极导线的顶端电极（一）与邻近的环状电极（＋）组成双极起搏及感知。
单极起搏因正负极相距较远，在心电图上的。
钉样”起搏信号高大，而双极起搏因正负极距离较近（１ｃｍ左右），在心电图上的“钉样”起搏信号也很小。
起搏器的代码如表１所示。
例如ＡＡＪ起搏（电极导线放置在右心耳）意味着心房起搏、心房感知，而自身的Ｐ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。
最常用的单腔起搏器为ＶＶＩ（电极导线放置在右心室心尖部），意味着心室起搏、心室感知，而自身的ＱＲＳ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。
双腔起搏器常见类型为ＤＤＤ（两根导线分别植入在右心耳和右心室心尖部），意味着心房、心室均可感知和起搏，进行房室顺序性起搏；三腔起搏器，常见类型为右心房＋右心室＋左心室三腔起搏，纠正双心室不同步，属于抗．继续教育・心衰起搏器。
二、起搏器心电图基本概念（一）心电图判断起搏功能起搏功能是指起搏器按照一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和或心室激动波,称为起搏心电图;认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要;一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 NBG编码NBG 编码目前人们一直在应用;起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房；V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的,可以是心房,也可以是心室;第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房； V 代表心室； D 是双腔,心房心室都能感知； O ,没有感知； S 是单腔感知;第三个字母代表起搏器感知以后的反应;如果是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动； I 是抑制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ,既可以是 T ,也可以是 I , T 和 I 两个都有；如果是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就是不作反应;第四个字母现在用的越来越少; P ,既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了; M ,是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 和 C 也不再出现了; R 是频率调制,是起搏器能不能够自动的进行频率调制;如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能;第五个字母,是抗快速心律失常的功能;目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常;所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义;二、正常起搏心电图一正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小;钉凸信号之后,起搏的是心房还是心室,这点是很重要;钉凸信号后跟着除极波与复极波;复极波是区别极化电位和除极波的重要标志;可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的;二起搏器心电图分析要点1 拿到一份起搏的心电图,首先要看起搏的心腔,是心房还是心室;2 根据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部还是流出道,还是双室的起搏,还是单纯的左室的起搏;3 这个起搏的功能是否正常,有没有失夺获的;就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动;4 要注意看感知功能,感知功能是否正常,也就是每一次自身的电激动之后,他有没有感知到了,是否感知不足,或者是感知过度,还是根本就丧失了感知功能;5 要看起搏器对自身心律的反应;6 要注意起搏器的一些特殊的功能;三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图;一正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏 VOO 、 VVI 、 VVT 和心房起搏 AOO 、 AAI 、 AAT ；以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD ;1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能抑制刺激脉冲的发放; VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲;这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波;又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完全没有感知到 QRS 波;下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲;这时候碰到心室的不应期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏;所以这是一个VOO 的起搏;这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室;如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡;上图是一个 VOO 起搏心电图;不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲;上图是 VVI 起搏心电图;感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲;第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常;上图是 VVI 的起搏;不论自身的是自己正常的 QRS 波,还是一个室性的早搏,只要是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放;如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形;如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形;如果起搏的是左室,就会出现右束支阻滞的图形;上图是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,说明起自于右心室,II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示是一个右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏单极,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波;上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏双极,有自身 QRS 波;LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这是右室流出道起搏游离壁;右室流出道起搏间隔部： LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄;左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏; 单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主;右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄, I导联主波向下;2 心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P波不能抑制刺激脉冲的发放; AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放; AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲;上图是一个 AAI 起搏心电图;脉冲信号发生之后,起搏的都是心房波;自身心房波来了,他感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放;后边又是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏;他具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲;上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲; 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以现在几乎已经被淘汰了;双腔起搏可以以多种的方式工作,包括：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图;实际是感知心房触发心室起搏;前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏;但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室;前边是VVI ,后边是 VAT ,实际这是一个 VDD 的起搏;右图是 DVI 起搏心电图; 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 ; 如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放;如果有心房波,在之前没有心房起搏;所以他感知不到,仍然会发放心房的电脉冲;这时心房就没有起搏;但是接下来还会发放心室的电脉冲;同样,如果心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不应期里,没有起搏了心房;这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室;所以又有了自身的 QRS 波;这样他的心室起搏就被抑制一次;DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放;右图是 DDI 起搏心电图; DDI 起搏和 DDD 的区别在于后边没有触发的功能;尽管心房心室都有起搏功能、感知功能;但是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的激动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就是所谓 DDI ;如果病人是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么他如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失;因此这时就可以给他程控上 DDI 的起搏;DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏;双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式;DDD 起搏器工作模式 1 ——心房感知心室起搏 AS/VPDDD 起搏器工作模式 2 ——心房起搏心室起搏 AP/VPDDD 起搏器工作模式 3 ——心房起搏,心室感知 AP/VSDDD 起搏器工作模式 4 ——心房感知,心室感知 AS/VS 二特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为文氏现象和2:1 阻滞以及安全起搏;1 滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种保护性的反应,也就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期;他通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动;频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期;上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室;这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动;这种是没有频率滞后的起搏器;下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了;前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会自动的延长抑波间期;如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室;因此,每一次自身的电激动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长;这就是一个频率的滞后;2 传感器驱动频率目前有很多很多种的传感器;如能够感知运动的,包括压电晶体的传感器,通过一个压电晶体片,他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化,然后他感知到你在运动,这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快;还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化,比如爬楼梯、上坡,重力加速度在变化,那么他的起搏频率自然的也会调快;再者,有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗,当我们在运动或情绪激动的时候,呼吸的频率加快,肺的含气量发生变化,经胸的肺阻抗就会发生一定的变化;他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后,就会根据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,发生相应的反应;因此,植入起搏器以后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快;发生这种情况的时候,要考虑两点;第一点,有可能他是发生了频率跟随;就是说自己窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不停的加快,这样就发生了频率跟随;比如 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波以后,触发一次心室的激动;当心房的频率加快的时候,心室频率自然的跟随加快;这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率;第二种情况,要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能,也就是频率适应的功能;打开这个功能后,他就会根据我们设定的情况,来感知到身体的运动,或者是感知到 QT 间期的变化、情绪的改变;这时起搏频率会相应的自动加快或减慢;这时起搏频率就要超出我们所设定的频率;这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指示的频率;这个频率的加快,不属于异常现象;患者在活动中先出现 130bpm 跟踪心率,随后出现 135bpm 传感器驱动频率;3 文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结;正常人的房室结,具有三大功能;第一是刺激起搏点;当窦房结发生了病变,不能够来带动整个心脏起搏,房室结首先冲出来,以40 ～ 60 次 / 分钟的频率来带动心脏的起搏;第二个功能是具有滤波的功能;也就是说,心房的频率再快,也不会 1:1 的全下传到心室;比如心房的频率到了 150 次 /分钟,就有可能出现房室的延迟;如果再快,到了 170 次 / 分钟,就可能出现了 2:1的下传,就是两次心房激动才给下传一次;这样就保护了心室; 文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时, PV 会自动延长,以确保心室频率不会超过最大跟踪频率;起搏器具有文氏阻滞的功能;也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏,全都下传;他也有一个文氏性的下传,也有一个 2:1 的下传;这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率;当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都会进入心房不应期,不能触发心室激动,房室按照 2:1 下传;4 交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放抑制,但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏;由于心室不适当感知心房刺激脉冲,抑制了心室脉冲发放;交叉感知在心电图上表现,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表现为心脏的停搏,或者是安全起搏;实际在起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个突然缩短的房室间期;交叉感知原因主要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大；绝缘层破裂,心房刺激被感知；导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；心房感知不良;发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏;心室安全起搏表现为 AV 间期的突然的缩短;上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安全起搏;房室起搏,突然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms 左右,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安全起搏;5 噪声转换噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏; 噪声转换是起搏器的一个特殊的功能;主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏;噪声转换的心电图特征,包括自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率； R-R 间期短于心室不应期 VRP 出现不应期感知事件； V-V 间期：起搏信号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波一定落入前一个 R 波的起搏不应期中;三异常心电图1 感知故障感知不足 / 过度2 起搏故障完全 / 部分不起搏3 起搏器介导性心动过速 PMT4 自动模式转换 AMS。
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传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部
主动固定电极：根据需要……
CRT/CRTD
右房电极 导线
右室电极 导线
左室电极 导线
心房不同部位起搏心电图
右心耳起搏：左图为
窦律，右图为起搏： 二者基本相同，I、II、 III、aVF、V5、V6直立， aVR倒置，aVL导联浅 倒或负正双向，V1-V4 略有差异呈浅倒置，
起搏部位与心电图变化
福建省立医院 林亚洲
起搏器的临床应用与心电图
• 植入+程控+术后管理 • 起搏器类型+起搏参数+现代功能+患者自身心律：起
搏心电图 • 电极位置不同的心电图差别明显：怎么选择合理的起
搏位置
不同部位起搏的心电图
• 主动固定电极的普及应用 • 临床生理性起搏的需求与重视 • 选择性部位起搏日益增多：间隔部、His、双心室
右室心尖部起搏 （V1-3导联呈rS型， V4-V6导联呈Rs及R
型，类似完全左束 支阻滞的图形。
I导联呈R型，III导 联呈rS型，提示额 面电轴左偏
右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6 导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图 形，额面电轴左偏
主动固定电极的应用--室间隔起搏的优势
右心室流出道间隔部
✓起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向 指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波 ✓起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末 部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自 上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏， Ⅰ导联为rS或QS波 ✓胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形
右心室间隔部 上部
起搏点较窦房结偏右 前
高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别
房间隔上部起搏：A为窦 律，B为起搏：二者基本 相同，aVL导联P波低，
位于等电位线：起搏点 较窦房结偏左
右心房中部起搏：II导 联P波双向，I和aVL直 立，III、aVF及V1-V3倒 置
右心房下部起搏：II、III、aVF导联P波倒置，I和aVL直立，aVR平 坦，V1-V6平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上
1. Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298–315. 2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:1883–8. 3. O’Keefe JH Jr, Abuissa H, Jones PG, Thompson RC, Bateman TM, McGhie et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:771–3. 4. Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-induced mitral regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:357–60. 5. Gardiwal A, Yu H, Oswald H, Luesebrink U, Ludwig A, Pichlmaier AM et al. Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardioverter–defibrillator. Europace 2008;10:358–63. 6. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Halltrom AP, Hsia H et al. Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115–23. 7. Liberman。 Ventricular Pacing Lead Location Alters Systemic Hemodynamics and Left Ventricular Function in Patients With and Without Reduced Ejection Fraction。 JACC Vol. 48, No. 8, 2006 8. Harry Monday。 The road to right ventricular septal pacing: techniques and tools.Pacing Clin Electrophysio 2010 Jul;33(7):888-98. Epub 2010 Apr 26.
右室起搏
左束支阻滞图形
左室起搏
右束支阻滞图形
可通过心电图图形初步判断电极是否脱位
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心室不同部位起搏心电图
右心室心尖部
•心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上 方进行，心电图表现 “CLBBB＋LAD”图形 •右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上 QRS主波向下 •左胸前导联（V4～V6）的图形：一种是在 V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型 LBBB；另一种类型则是以S波为主或R波与S波 相近的图形，即不典型LBBB，其产生机制可能 是由于心室除极以向后为主之故
• 右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1
• 右室心尖部起搏会引起：
✓ 右室功能减低2-3 ✓ 二尖瓣功能减低4 ✓ 致心律失常作用5 ✓ 增加死亡率6 ✓ 降低左室功能
现在是时候放弃右室 心尖部起搏， 转向间隔部起搏了！7 —— Harry Mond
• 右室选择部位起搏可以避免左室功能减退7
右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方
右心室间隔部中下部
✓室间隔的中低位在流入道 ✓起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁 导联由正向过渡至负向，aVR由负向转正向 ✓胸前导联为左束支阻滞的图形 ✓QRS波宽度明显较其他部位窄 ✓目前最为推荐的起搏位置：稳定+生理性
室间隔下部近心尖时，
心室的除极方向便是自
下向上下壁导联为下壁 导联为小R波或QS波， aVR正向或正负双向， QRS 130ms
室间隔中部时，下壁导联 为正向或正负双向，aVR 负向，QRS 119ms
临时起搏位于心尖 部：QRS 165ms
中位间隔起搏： QRS 118ms
正常窦性心律： QRS 93ms
中位间隔起搏： QRS 125ms
单左室起搏：右束 支阻滞图形
希氏束起搏
直接希氏束起搏
希氏束旁 起搏
希氏束起搏 夺获右束支
CRT/CRTD
• 主要应用于心力衰竭合并LBBB或起搏依赖的患者 • CRT治疗原则：通过设置较短的AV间期，保证双
室起搏比例＞90%，以确保CRT疗效
双心室起搏
不定性图形： 主要与左右 室起搏优先 程度、电极 植入部位以 及室内传导 阻滞程度有 关
动顺序相对生理
右心室流出道间隔部
✓起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺 序仍是右室先除极，左室后除极。 ✓胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形 ✓但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏 时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂 直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。