类风湿性关节炎的相关知识

类风湿性关节炎的相关知识

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种慢性、炎性、系统性、以关节病变为主的自身免疫性疾病。本病以周围关节发病为常见，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替进行，晨僵时间较长，常有皮下结节和关节侵蚀性改变。早期手、足、腕小关节游走性疼痛、肿胀、运动障碍；晚期则关节畸形、僵直、功能丧失、关节周围肌肉萎缩。

全世界RA病人约占总人口的1.4%，中国的患病率为0.3%左右，无明显区域及种族差异，任何年龄均可发病，发病高峰为40～60岁、女性发病为男性的2～3倍。

（一）病因

本病病因至今仍不清楚，与本病发生可能有关的因素有：感染、过敏、内分泌失调、家族遗传、免疫病理等。

（二）病理变化过程

⑴关节病变

基本病理改变是滑膜炎，通常在肢体周围关节，其病变在滑膜组织和透明软骨呈进行性破坏，逐渐发生关节软骨面的破坏，软骨下骨质的破坏，关节脱位或畸形的发生。

⑵关节外病变

会发生皮下结节、血管炎等病变。

（三）诊断

⑴临床表现

①病情发展 RA发病一般较缓慢，在数周或数月内逐渐出现症状。少数病人可急性起病。起病时表现为全身不适、乏力、低热，随后出现关节的红肿热痛。手、腕、膝、足关节最易受累，肘、肩、髋及上部颈椎关节也可发病。受累关节常为对称性，但也可先后出现不同关节病变。远侧指间关节很少受累。早期系统治疗症状可以缓解。随着病情的发展，症状转为持续性，但可以表现相对缓和症状加交替出现。

②晨僵病人晨起或长时间坐位后开始活动时关节僵硬，不灵活，犹如凝胶样的感觉。关节活动后晨僵会暂时缓解。晨僵现象伴随病人的整个病程，直至关节功能完全消失。晨僵持续时间随病情变化而变化。病情缓解时晨僵持续时间缩短，病情加重时晨僵持续时间延长。晨僵现象已成为评价病情严重程度和治疗效果的一个简洁、明确的客观指标。

③疼痛关节肿痛是RA的主要表现。疼痛为持续性，一般程度较重，影响睡眠和日常活动。疼痛常伴有不同程度的关节功能障碍，同时有关节发热感。

④肿胀多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程长者可因慢性滑膜炎增生肥厚而致关节肿胀。凡受累关节均可肿胀，多呈对称性。

⑤畸形是中、晚期病人的主要表现关节，逐渐出现屈曲弯缩，可伴有内或外翻畸形。由于肌肉萎缩，膝关节显得更为突出。

⑥功能障碍关节肿痛和结构破坏均可引起关节活动障碍。美国风湿病学院将因本病而影响生活的程度分为四级：

Ⅰ级：能照常从事日常生活和各项工作；

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参加其他项目活动受限；

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参加某种职业工作或其他项目活动受限；

Ⅳ级：日常生活自理和参加工作的能力均受限。

总之，本病有以下特点：主要累及手足小关节的对称性多关节炎；病情多呈慢性进行及反复发作；个体与个体间病情发展和转归差异甚大；如不能早治理治疗致畸形率较高，严重影响病人生命质量。

⑵ X线检查

对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手关节片最有价值。RA的X线改变通常可分为四期：

骨质疏松期(Ⅰ期)：主要在RA初期，其特征为关节周围肿胀，关节端骨质疏松；

破坏期(Ⅱ期)：因软骨破坏，关节间隙轻度狭窄，软骨下骨皮质尚完整，若关节面侵蚀明显者，可见粗糙或凸凹不平，囊状透亮区明显或呈空泡状，骨质明显疏松；

严重破坏期(Ⅲ期)：关节间隙明显狭窄，骨质广泛疏松，软骨下骨质多处破坏，甚至出现关节脱位或变形；

强直期（Ⅳ期)：除关节明显破坏外，可有局部纤维化，显示关节面融合，关节间隙消失，关节呈纤维性强直或骨性强直，关节脱位或半脱位，尚可见骨刺、骨赘等异常改变。

⑶实验室检查

①血象可有轻中度贫血，白细胞及分类多正常，活动期血小板多增高。

②血沉多增速，是观察滑膜炎活动性与严重性的指标，但无特异性。

③抗“O”、ASO、类风湿因子典型的类风湿病人可以出现抗“O”试验阳性及ASO 高于正常，类风湿因子多为阳性。

⑷诊断标准

1987年美国风湿病协会RA诊断标准：符合下述7条标准中4条或4条以上者，可确诊为RA：

1．关节内及周围的晨僵时间至少一小时,≥6周；

2．至少三个关节部位的关节炎，三个或三个以上关节同时软组织肿胀或积液，,≥6周；

3．腕、掌指、近端指间关节至少有一个关节肿胀,≥6周；

4．对称性关节炎,≥6周；近端指间关节，掌指关节及趾关节受累不要求绝对对称；

5．类风湿结节可以观察到的骨突起部位，伸肌表面或近关节区域的皮下结节；

6．血清类风湿因子阳性；

7．后前位手、腕关节X线示骨侵蚀或明确骨质脱钙的典型类风湿关节炎改变。

（四）治疗

RA的诊断一旦确立就意味着漫长的治疗过程开始。因此，病人增强信心是很重要的。目前，由于对类风湿研究的研究的深入，经过系统正规治疗多数病人都能够很好的控制症状。同时，由于外科技术的提高，即使是晚期病人，经手术后也能恢复行走，有效的提高了病人的生活质量。

RA的治疗目的是：控制症状，延缓病情发展，防止畸形，恢复关节功能。

RA的治疗原则是：健康教育，休息与功能锻炼结合，联合药物治疗，辅以手术治疗。

⑴药物治疗①非甾体类抗炎药；②慢性抗风湿药物；③免疫抑制剂。

⑵手术治疗 RA的手术治疗意义越来越多的受到人们的承认。尤其是膝关节RA，因其滑膜组织丰富，手术治疗意义更大，常用手术有：

①滑膜切除术早期滑膜切除能有效地减轻疼痛，延缓RA的进程，阻止关节软骨破坏，保护关节功能；

②关节镜滑膜切除术手术损伤小，术后功能恢复快；

③关节清理术适用于关节破坏较严重的病人；

④关节置换术适用于病变晚期，关节严重破坏的病人。关节置换术后能有效恢复关节功能，明显提高病人的生活质量。