血酮监测意义修1

高血糖
胰岛素缺乏 绝对或相对 蛋白质分解
氨基酸 氮丢失 糖异生
脂肪分解 甘油 游离脂肪酸
酮体生成
渗透性利尿
电解质丢失
酮血症
水分丢失
脱水
酮尿症
酸中毒
糖尿病酮症酸中毒的病理生理
酮体监测在防治DKA中意义重大
DKA预防 糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标 对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有 价值 有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用
American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2019;22:s77-79
如何计算额外给予的胰岛素量？
血糖 <=15 mmol/L > 15 mmol/L
> 15 mmol/L
> 15 mmol/L
另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。
酮体的生成
脂肪分解
血FFA + 甘油
肌肉细胞 （肝外组织）
氧化
肝细胞 线粒体
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
血酮监测示例
研究目的
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要 紧急处理的病症。
医护人员需要迅速判断需要“优先” （triage）处理的病人。
本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程 的重要性。
1980s后无改善 65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%
*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767–772, 2019
DKA花费巨大
在美国，如果每年有10万人因DKA住 院，每人的住院费为1.3万美元，那么 每年的花费将超过10亿美元
儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般 女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可 达 46.l%
DKA的死亡率
在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒； 胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死 的可能性仍较高。
欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％ 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据： 检测血酮有效降低患者住院和就诊率
6个月随访中，与尿酮组相比，血β-羟丁酸组的 入院率低60％，急诊就诊率低38％。
70％应用β-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而 不是尿酮监测。
通过密切监测血糖和β-羟丁酸增加对病情了解， 并补充胰岛素及水可以预防或减少DKA的发生 或严重程度。
血酮 <0.6 mmol/L <0.6 mmol/L
0.6 – 1.5 mmol/L
>1.5 mmol/L
补充胰岛素量
无需额外胰岛素， 两小时内重测 血酮及血糖。
两小时内重测血糖， 可能不需胰 岛素即可降低. 如果持续升高， 可额外给予5％胰岛素量。
给予5-10％额外胰岛素量， 每两 小时测血糖及血酮。
KC=0.8961×KV-0.0523 65
r 0.982 0.966 0.978
p <0.001 <0.001 <0.001
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：安妥血糖血酮仪测定结果与实
验室酶法测定β-HBA的结果相关性良好
测定值的差值均数为0.108mmol/L,95%CI,– 0.547-0.331mmol/L
实验室酶法测定血β-羟丁酸 评估安妥血糖血酮仪的重复性和准确性
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：安妥血糖血酮仪测定结果与实
验室酶法测定-羟丁酸的结果相关性良好
直线回归方程
n
KV=1.0364×KLAB-0.1508 85
KC=0.9275×KLAB-0.1691 74
> 22.2 10% 10% 15% 20%
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
-HBA 测试组
-HBA
<0.6 0.6-0.9 1.0-1.4
>1.5
<13.9 无改变 无改变 0-5% 0-10%
当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰 乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转 的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治 疗剂量的危险
石毅, 吴松华. 2019年
ADA：血酮监测的重要意义
所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于 16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体
一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试 纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴 性。
↓
Ketogenesis
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
→
↑
Glucose Utilization
↑ → ↓ ↓ ↓
Adipose tissue Lipolysis
↓ → ↑ ↑ ↑
酮体的生成
正常人血液中含有酮体，酮体由肝 细胞产生。脂肪分解产生的游离脂 肪酸，分两路行进:
一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量；
血糖 mmol/L 13.9-22.2 5% 5% 10% 15-20%
> 22.2 10% 10% 15% 20%
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：“安妥”血酮测试验证报告
119例住院糖尿病酮症及DKA患者 采用安妥血糖血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，
血酮测试可定量主要酮体——β-羟丁酸，更适于 诊断和监测DKA
Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2019
ADA：血酮监测的人群
美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下 列情况下应监测酮体： 急性疾病期间 情绪紧张 血糖持续升高（>16.7％mmol/L） 妊娠期间 有酮症的任何症状
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：结论
安妥血糖血酮仪检测-羟丁酸与实验室测定结 果相关性良好
传统尿酮体试验仅能半定量测定乙酰乙酸，不 能测定-羟丁酸，不能反映胰岛素治疗的好转 状况
安妥血糖血酮仪可快速定量测定血-羟丁酸水 平，及时反映病情变化
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
尿酮
尿酮测试 组
阴性 微量 少量 中等/大量
<13.9 无改变 无改变 0-5% 0-10%
血糖 mmol/L 13.9-22.2 5% 5% 10% 15-20%
给予10-20％额外胰岛素量，每小 时测血酮及血糖。
临床证据： 检测血酮有效降低患者住院和就诊率
研究目的 在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率
研究方法 病人被随机分为: 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血
糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Ketostix监测 尿酮 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Precision Optium监测血β-羟丁酸。
[3]Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 2019, 283–291
中国DKA发生率
在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年 轻组为高，在20 岁以下、20～40岁、40～70岁 及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及 5%
乙酰乙酸 丙酮
NADH
-羟丁酸脱氢酶
NAD
Β-羟丁酸
反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH
乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）:
正常
2:3
糖尿病/饥饿状态
1:3
DKA
1:6
1:12
乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸
1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.
DKA治疗 酮体检测简便、快速 结合pH、HCO3－等指标共同监测病情
酮体的三种成分
乙酰乙酸
β-羟丁酸
尿酮可以检测出 对DKA产生和治疗状况反映缓慢 占10-20％
丙酮
有些尿酮试纸可检测出 占2％
尿酮无法检测出 即时反映DKA产生或治疗情 况 占80-90％
应该测试哪一种酮体？
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告