血酮监测意义修1

血酮测试和尿酮测试比较：即时性
血酮测试
测-羟丁酸
尿酮测试
测乙酰乙酸
直接测量循环中的酮体
间接表明循环中酮体
指示血液中酮体的即时水平 指示2-4小时前血液中酮体 水平
血酮测试和尿酮测试区别：
指导临床治疗的意义
发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1 以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA
高血糖
胰岛素缺乏 绝对或相对 蛋白质分解
氨基酸 氮丢失 糖异生
脂肪分解 甘油 游离脂肪酸
酮体生成
渗透性利尿
电解质丢失
酮血症
水分丢失
脱水
酮尿症
酸中毒
糖尿病酮症酸中毒的病理生理
酮体监测在防治DKA中意义重大
DKA预防 糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标 对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有 价值 有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用
↓
Ketogenesis
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
→
↑
Glucose Utilization
↑ → ↓ ↓ ↓
Adipose tissue Lipolysis
↓ → ↑ ↑ ↑
酮体的生成
正常人血液中含有酮体，酮体由肝 细胞产生。脂肪分解产生的游离脂 肪酸，分两路行进:
一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量；
乙酰乙酸 丙酮
NADH
-羟丁酸脱氢酶
NAD
Β-羟丁酸
反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH
乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）:
正常
2:3
糖尿病/饥饿状态
1:3
DKA
1:6
1:12
乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸
1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.
给予10-20％额外胰岛素量，每小 时测血酮及血糖。
临床证据： 检测血酮有效降低患者住院和就诊率
研究目的 在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率
研究方法 病人被随机分为: 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血
糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Ketostix监测 尿酮 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Precision Optium监测血β-羟丁酸。
亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患 者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所 致。 脑水肿是主要的死因，占57-87％
David B. Dunger, et al. Pediatrics 2019;113;133-140
DKA的死亡率
1930-1980s病死率明显降低 30年代：44％ 70年代：16％ 80年代：3-5％
酮体
糖异生
酮体
酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、 肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的 含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸， 70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织 对酮体氧化供能的利用率有一定的限度， 当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏 继续产生酮体，则酮体从尿中排出。
葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成
血糖 mmol/L 13.9-22.2 5% 5% 10% 15-20%
> 22.2 10% 10% 15% 20%
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：“安妥”血酮测试验证报告
119例住院糖尿病酮症及DKA患者 采用安妥血糖血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，
血酮 <0.6 mmol/L <0.6 mmol/L
0.6 – 1.5 mmol/L
>1.5 mmol/L
补充胰岛素量
无需额外胰岛素， 两小时内重测 血酮及血糖。
两小时内重测血糖， 可能不需胰 岛素即可降低. 如果持续升高， 可额外给予5％胰岛素量。
给予5-10％额外胰岛素量， 每两 小时测血糖及血酮。
血酮监测在现代糖尿病管理中 的临床意义
DKA的发生率
欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1] 发展中国家可能更高些 小于4岁的儿童发生率较高 已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2] 糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.8％[3]
[1] Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 2019;75:410–415 [2]Rewers A, et al. JAMA. 2019;287:2511–2518
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
血酮监测示例
研究目的
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要 紧急处理的病症。
医护人员需要迅速判断需要“优先” （triage）处理的病人。
本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程 的重要性。
0 0.1-0.3 0.4-0.5 0.6-1.0 1.1-1.5 1.6-3.0 >3.0
16 2 75 01 40 00 00 00
4
3
9
4
4
1
11 3
2
5
0
2
1
0
(+++)
3 4 0 5 4 9 10
• 14.8%尿酮(-)时， -羟丁酸≥0.6mmol/L • 38.1%尿酮(+)—(+++)时， -羟丁酸<0.6mmol/L
另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。
酮体的生成
脂肪分解
血FFA + 甘油
肌肉细胞 （肝外组织）
氧化
肝细胞 线粒体
实验室酶法测定血β-羟丁酸 评估安妥血糖血酮仪的重复性和准确性
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：安妥血糖血酮仪测定结果与实
验室酶法测定-羟丁酸的结果相关性良好
直线回归方程
n
KV=1.0364×KLAB-0.1508 85
KC=0.9275×KLAB-0.1691 74
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：
安妥血糖血酮仪测定结果重复性较好
除低血酮检测重复性较差外，其余水平血糖和血酮检 测的重复性均较好
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：血酮和尿酮的测试结果比较
-羟丁酸 （mmol/L） (-) (±) (+) (++)
病因
糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加
包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素
激素与代谢
Liver
Muscle
Insulin Glucagon Epinephrine Cortisol Grownth hormone
Gluconeogen esis
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
尿酮
尿酮测试 组
阴性 微量 少量 中等/大量
<13.9 无改变 无改变 0-5% 0-10%
血糖 mmol/L 13.9-22.2 5% 5% 10% 15-20%
> 22.2 10% 10% 15% 20%
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
-HBA 测试组
-HBA
<0.6 0.6-0.9 1.0-1.4
>1.5
<13.9 无改变 无改变 0-5% 0-10%
Laffel L. Poster Presentation ADA June 2019
临床证据： 检测血酮有效降低患者住院和就诊率
6个月随访中，与尿酮组相比，血β-羟丁酸组的 入院率低60％，急诊就诊率低38％。
70％应用β-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而 不是尿酮监测。
通过密切监测血糖和β-羟丁酸增加对病情了解， 并补充胰岛素及水可以预防或减少DKA的发生 或严重程度。
1980s后无改善 65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%
*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767–772, 2019
DKA花费巨大
在美国，如果每年有10万人因DKA住 院，每人的住院费为1.3万美元，那么 每年的花费将超过10亿美元
儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般 女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可 达 46.l%
DKA的死亡率
在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒； 胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死 的可能性仍较高。
欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％ 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死
血酮测试可定量主要酮体——β-羟丁酸，更适于 诊断和监测DKA
Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2019
ADA：血酮监测的人群
美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下 列情况下应监测酮体： 急性疾病期间 情绪紧张 血糖持续升高（>16.7％mmol/L） 妊娠期间 有酮症的任何症状
American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2019;22:s77-79
如何计算额外给予的胰岛素量？
血糖 <=15 mmol/L > 15 mmol/L
> 15 mmol/L
> 15 mmol/L
[3]Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 2019, 283–291
中国DKA发生率
在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年 轻组为高，在20 岁以下、20～40岁、40～70岁 及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及 5%
KC=0.8961×KV-0.0523 65
r 0.982 0.966 0.978
p <0.001 <0.001 <0.001
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：安妥血糖血酮仪测定结果与实
验室酶法测定β-HBA的结果相关性良好
测定值的差值均数为0.108mmol/L,95%CI,– 0.547-0.331mmol/L
DKA治疗 酮体检测简便、快速 结合pH、HCO3－等指标共同监测病情
酮体的三种成分
乙酰乙酸
β-羟丁酸
尿酮可以检测出 对DKA产生和治疗状况反映缓慢 占10-20％
丙酮
有些尿酮试纸可检测出 占2％
尿酮无法检测出 即时反映DKA产生或治疗情 况 占80-90％
应该测试哪一种酮体？
石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告
临床证据：结论
安妥血糖血酮仪检测-羟丁酸与实验室测定结 果相关性良好
传统尿酮体试验仅能半定量测定乙酰乙酸，不 能测定-羟丁酸，不能反映胰岛素治疗的好转 状况
安妥血糖血酮仪可快速定量测定血-羟丁酸水 平，及时反映病情变化
当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰 乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转 的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治 疗剂量的危险
石毅, 吴松华. 2019年
ADA：血酮监测的重要意义
所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于 16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体
一些含巯基的药ຫໍສະໝຸດ Baidu可使尿酮测试呈假阳性，试 纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴 性。