应急救援预案审批表

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事故应急预案及审批表模板

施工组织设计／方案报审表江苏省住房和城乡建设厅监制施工组织设计、施工方案审批表**********工程应急救援专项方案编制人：审核人：批准人：**************2015年12月15 日一、方针与目标坚持“安全第一、预防为主”、“保护人员安全优先、保护环境优先”的方针，贯彻“常备不懈、统一指挥、高效协调、持续改进”的原则。

更好地适应法律和经济活动的要求；给员工的工作和施工场区周围居民提供更好更安全的环境；保证各种应急资源处于良好的备战状态；指导应急行动按计划有序地进行；防止因应急行动组织不力或现场救援工作的无序和混乱而延误事故的应急救援；有效地避免或降低人员伤亡和财产损失；帮助实现应急行动的快速、有序、高效；充分体现应急救援的“应急精神”。

二、应急策划(一)、工程概况本工程********工程，道路沿线与现状地势平坦，所经区域主要为商业区。

整个工程设计包括道路工程、排水工程等。

(二)、应急预案工作流程图根据本工程的特点及施工工艺的实际情况，认真的组织了对危险源和环境因素的识别和评价，特制定本项目发生紧急情况或事故的应急措施，开展应急知识教育和应急演练，提高现场操作人员应急能力，减少突发事件造成的损害和不良环境影响。

(三)、突发事件风险分析和预防为确保正常施工，预防突发事件以及某些预想不到的、不可抗拒的事件发生，事前有充足的技术措施准备、抢险物资的储备，最大程度地减少人员伤亡、国家财产和经济损失，必须进行风险分析和预防。

1、突发事件、紧急情况及风险分析根据本工程施工特点及复杂的地质情况，在辩识、分析评价施工中危险因素和风险的基础上，确定本工程重大危险因素是土方施工、车辆运输安全、触电等。

在工地已采取机电管理、安全管理各种防范措施的基础上，制定相应施工的应急方案。

2、突发事件及风险预防措施从以上风险情况的分析看，如果不采取相应有效的预防措施，不仅给道路施工造成很大影响，而且对施工人员的安全造成威胁。

选煤厂生产安全事故应急救援预案

选煤厂生产安全事故应急求援预案选煤厂生产安全事故应急救援预案1.编制目的为了指导选煤厂在生产安全事故发生时能及时予以控制，有效地组织救援和抢险，防止事故的扩大，减少事故造成的人员伤亡和财产损失，特制定本预案。

2.编制依据《安全生产法》《国家安全生产事故灾难应急预案》《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》《中煤建安公司安全生产事故应急救援预案》3.适用范围本预案适用于选煤厂发生生产安全事故时的应急救援和处置。

4.应急预案体系选煤生产项目管理部应急救援预案体系包括选煤厂生产安全事故应急救援预案、中毒事故专项应急预案。

本预案为选煤厂生产安全事故应急救援预案。

5.应急救援方针与原则实施专项应急救援预案以保护人员优先、防止和控制事故蔓延优先、保护环境优先为指导方针，体现事故损失控制、预防为主、统一指挥、高效协调和持续改进的思想。

6.组织机构及职责6.1 应急组织机构组长：贾立新副组长：时宝会于增军成员：孟凡杰任艳军郝建强施剑勃奥军闫超洪东升王光才段太全孙浩贾博韬耿长勇陈红旗于增红赵保庆王永召6.2 组长职责：发布和解除应急救援命令，全面指挥应急救援工作。

6.3 副组长职责：6.3.1协助组长负责应急救援的具体指挥工作，协调、组织和调集应急救援所需设备、物资和人员；6.3.2 向组长提出应采取的减缓事故后果行动的应急反应对策和建议；6.3.3 保持与事故现场有关方面的直接联系；6.3.4 组织相关技术和其他管理人员对生产现场重大危险因素进行风险评估；6.3.5 定期检查应急救援组织机构和部门日常工作及应急反应准备状态。

6.4 领导小组职责：6.4.1指导生产安全措施落实和监控工作，减少和避免事故的发生；6.4.2负责建立应急队伍、建立通讯与警报系统，储备抢险、救援、救护方面的装备、物资；6.4.3完善风险评估资料信息，为应急反应的评估提供科学的、合理的、准确的依据；6.4.4收集和整理在应急反应技能演练和实施中所获得的信息；6.4.5做好消防、医疗、交通管制、抢险救灾等各公共救援部门联系工作；6.4.6向上级主管部门、当地政府报告事故情况，必要时向当地政府和有关单位发出紧急救援请求。

应急预案备案申请表

应急预案备案申请表
申请单位基本信息
•申请单位名称：
•申请单位负责人姓名：
•联系电话：
•申请日期：
需备案的应急预案信息
应急预案名称：
应急预案编制依据：
应急预案适用范围：
应急预案编制的背景和目的：
应急预案的主要内容：
•应急预案的启动条件：
•应急预案的组织架构：
•应急预案的任务分工：
•应急预案应对的突发事件类型：
•应急预案的应对措施：
•应急预案的应急资源保障：
•应急预案的应急处置流程：
•应急预案的应急演练计划：
应急预案编制完成情况：
•是否已经完成应急预案的编制：是/否
•若是，完成时间：
备案申请材料清单
•应急预案正式文本一份
•辅助资料等
备案申请流程
1.申请单位填写完整《应急预案备案申请表》。

2.将填写完整的申请表和相应材料提交至相关部门。

3.相关部门审核并提出意见。

4.审核通过后，将《应急预案备案申请表》归档备案。

备案申请单位声明
本单位上述信息填写属实，承担相应法律责任。

以上为《应急预案备案申请表》内容，请申请单位认真填写并提交。

应急救援预案申请表

应急工作
原则
1. 符合有关规定和要求。
2. 结合本单位应急工作实际。
适用围＊
围明确，适用的事故类型和响应级别合理。
危险性
分析
生产经营单位概况
1. 明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布局等情况。
2. 需要各应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基本情况和容。
危险源辨识与风险分析＊
1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。
1. 明确本单位开展应急管理培训的计划和式法。
2. 如果应急预案涉及边社区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。
3. 明确应急演练的式、频次、围、容、组织、评估、总结等容。
附则
应急预案
备案
1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地政府有关部门）和有关抄送单位。
2. 符合关于预案备案的相关要求。
应急预案形式评审表
评审项目
评审容及要求
评审意见
封面
应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等容。
批准页
1.对应急预案实施提出具体要求。
2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。
目录
1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。
2.层次清晰，编号和标题编排合理。
正文
1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。
2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响围及后果。
组织机构及职责＊
应急组织
体系
1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。
2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。
指挥机构
及职责
1. 清晰表述本单位应急指挥体系。
2. 应急指挥部门职责明确。

生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案申请表

备案编号：
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案申请表
申请企业：
填表日期：
应急预案备案申请填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写，同时要制作电子文档.
二、本表封面上编写的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址"、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

四、本表中的“企业类型"按照国家统计局和原国家工商行政管理局
《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998]200号）划分的企业类型填写.
五、本表中的主管单位栏目应填写分公司、办事机构的企业名称。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关.
七、本表专家审核意见有应急救援预案专家提出审核意见，由组长负
责签字并填写。

八、应急救援管理部门意见由备案单位审定盖章。

九、登记编号规定如下：
市安全生产应急救援指挥中心备案编号代码为—BO;各县（市、区)备案编号代码为—BA：离石，BB交城，BC：水文，BD:汾阳,BC：孝义，BF:交口，BG：中阳，BH：柳林，BJ：兴县，BK：岚县,BL：方山,BM：石楼;号码从XX001开始。

生产经营单位生产安全事故应急预案
备案登记表
备案编号：
应急预案评审意见表。

安全应急救援预案方案报审表

安全应急救援预案方案报审表报审日期：报审内容：本预案报审表报审的是安全应急救援预案方案。

该预案旨在有效应对突发安全事件，采取适当的救援措施，保障员工和公众的安全。

预案内容包括组织机构、应急预案、资源调配和协调、宣传教育、演练及评估等方面。

报审表格内容：序号项目审核意见1 预案名称：安全应急救援预案方案2 预案目的、依据和适用范围3 预案编制参与单位及职责4 应急响应组织机构设置和职责5 应急响应流程及步骤6 通信网络保障7 应急资源的调配和协调8 宣传教育措施9 演练计划及演练评估10 预案的修订和完善机制11 预案的培训与宣贯12 预案的效果评价13 附件：预案编制人员及联系方式、应急资源清单审核意见：经对该安全应急救援预案方案进行审核，认为预案内容全面，逻辑清晰，能够应对各类突发安全事件，符合实际需要。

在审核过程中，未发现明显的不合理或疏漏之处。

建议在实施过程中密切关注预案有效性评估，及时针对性调整预案内容。

报审人员：报审结果：报审日期：报审结论：本次预案报审内容完整、详细，符合预案编制要求，通过报审。

预案应根据实际情况执行，并适时调整和完善。

如需进一步修改或完善预案内容，请重新报审。

报审单位：报审日期：报审单位盖章：报审人员：报审结果：报审日期：报审结论：本次预案报审内容完整、详细，符合预案编制要求，通过报审。

预案应根据实际情况执行，并适时调整和完善。

如需进一步修改或完善预案内容，请重新报审。

相关部门负责人签名：日期：报审单位：报审日期：报审单位盖章：报审人员：报审结果：报审日期：报审结论：本次预案报审内容完整、详细，符合预案编制要求，通过报审。

预案应根据实际情况执行，并适时调整和完善。

如需进一步修改或完善预案内容，请重新报审。

相关部门负责人签名：日期：。

应急预案演练审批表

10.演练总结与评估：整理演练过程中的问题和经验，进行总结与评估。
四、演练流程
11.准备阶段：
–确定演练目标和内容。
–编制演练计划和方案。
–确定演练时间和地点。
–通知相关人员参与演练并做好准备工作。
12.演练阶段：
–按照演练计划进行模拟演练。
–依据演练脚本组织相关人员行动。
–指挥员进行指挥与决策。
13.评估阶段：
36.总结评估：各部门对演练过程进行总结和评估，提出改进意见。
37.演练改进：根据总结评估结果，及时修改和完善应急预案。
以上为应急预案演练审批表的具体内容，希望能够帮助顺利进行应急预案演练，提高组织的应急响应能力和协同配合能力。
24.制定演练改进措施的建议。
七、演练总结与改进
根据演练过程中的评估结果和反馈意见，及时总结演练经验，发现问题并提出改进措施。
总结内容包括但不限于：
25.演练中出现的问题和应对策略。
26.各部门合作情况和协调能力。
27.演练过程中的亮点和创新点。
28.演练中发现的应急预案的不足之处。
29.备灾设施和应急资源的使用情况。
31.救援行动：救援人员赶到现场进行救援。
32.疏散安排：其他员工按照应急预案进行安全疏散。
33.指挥与决策：指挥员通过对应急情况的分析，制定救援措施，并指挥救援人员行动。
34.信息报告与传递：及时向上级报告应急情况，协调资源。
第三阶段：救援完成和总结评估
35.救援完成：乘客全部安全救出，电梯故障得到解决。
–各部门对演练进行总结与评估。
–总结演练过程中的问题和不足。
–提出改进意见和建议。
14.审批阶段：
–由审批单位对演练进行审查和批准。

施工应急救援预案审批

一、预案编制背景随着我国经济的快速发展，基础设施建设规模不断扩大，施工现场安全事故时有发生。

为提高施工现场应急救援能力，保障施工人员生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规，结合我单位实际情况，特制定本施工应急救援预案。

二、预案编制目的1. 提高施工现场应急救援能力，确保在发生突发事件时能够迅速、有序、高效地开展救援工作。

2. 降低事故损失，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

3. 增强施工现场安全管理水平，提高施工人员的安全意识和自我保护能力。

三、预案编制依据1. 《中华人民共和国安全生产法》2. 《建设工程安全生产管理条例》3. 《建筑施工安全检查标准》4. 《施工企业安全生产标准化评审标准》5. 《突发事件应对法》6. 国家、地方及行业相关法律法规和标准规范四、预案适用范围本预案适用于我单位在施工过程中发生的各类突发事件，包括但不限于火灾、坍塌、触电、中毒、窒息、机械伤害、高处坠落等。

五、组织机构及职责1. 成立施工应急救援指挥部，由项目经理担任总指挥，各部门负责人为成员。

2. 应急指挥部职责：（1）负责应急救援工作的全面领导；（2）制定应急救援方案，组织实施；（3）协调各部门、各单位应急救援工作；（4）监督应急救援工作的落实情况；（5）总结应急救援经验，提出改进措施。

3. 各部门职责：（1）安全管理部门：负责应急救援预案的编制、修订、培训、演练等工作；（2）工程管理部门：负责施工现场的日常安全管理，确保应急救援设施设备完好；（3）物资保障部门：负责应急救援物资的采购、储备、发放等工作；（4）医疗救护部门：负责应急救援现场的医疗救护工作；（5）通信保障部门：负责应急救援现场的通信保障工作；（6）后勤保障部门：负责应急救援现场的后勤保障工作。

六、应急救援措施1. 火灾事故：（1）立即启动应急预案，组织人员进行灭火；（2）切断火灾事故现场电源，防止火势蔓延；（3）组织人员疏散，确保人员安全；（4）拨打119报警，请求消防部门支援；（5）对火灾事故现场进行勘查，查明原因，防止类似事故再次发生。

应急救援预案评审记录表

应急救援预案评审记录表为确保应急救援预案的有效性和符合性，本企业应对应急救援预案进行定期的评审，本企业确定的固定评审时间为：每年的6月份和12月份，即在应急救援预案综合演练完成后进行一次固定评审。

当企业有潜在事件或突发事件发生后，根据应急救援预案的实际操作情况和结果进行不定期的评审。

编号：DB-AB-B58 应急救援预案演练效果评价记录表编号：DB-AB-B57安全设施维修记录部门：罐区设施名称：静电接到报警器设施型号：BA71-SP-E22 设施编号：001保存年限：1 年编号：DB-AB-B56安全设施保养计划编制：钱六部门主管审核：张三安全主任审批：李四保存年限：1 年编号：DB-AB-B55安全设施保养记录编号：DB-AB-B54 安全设施台帐编号：DB-AB-B53 安全监视和测量设备台帐编号：DB-AB-B52 特种设备台帐关键装置、重点部位安全活动记录表编号：DB-AB-B50 关键装置、重点部位安全检查表检查部位（装置）：气体脱硫装置检查日期：2009年1月16日编号：DB-AB-B49生产设施报废申请单申请日期：2009年1月12 日合格承包商考核表☑半年度考核□年度考核合格承包商名录承包商评审表合格供方名单制表：钱六确认：张三2008年度合格供方跟踪表合格供方评审表审核：张三批准：陈明变更验收表变更风险分析表编号：DB-AB-B40 变更申请表临时用电作业许可证用火作业许可证（级）编号：DB-AB-B33违反安全生产处罚通知单（09）年安罚第01号此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。

编号：DB-AB-B33违反安全生产处罚通知单（）年森安罚第号此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。

编号：DB-AB-B33违反安全生产处罚通知单（）年森安罚第号编号：DB-AB-B32 关键装置、重点部位应急预案演练记录维修申请单部门主管：钱七填表人：张五编号：DB-AB-B28维修申请单部门主管：填表人：重点部位季节性安全检查表检查部位：甲类仓库检查季节：（现全部填写，实际上按季节检查填写即可）检查时间：8：30特种设备安全管理检查表设备名称：锅炉存放地点：乳胶漆车间锅炉房危险特性：爆炸设备责任人：张三检查负责人：李四检查员：陈岗检查日期：2009年X月X日消防设施安全检查表编号：DB-AB-B19机动车辆安全检查表驾驶员确认：张三检查员：李四（2）仓库安全综合检查表检查部位：仓库检查日期：2009年1月1日安全主任审核：张六部门负责人：李四检查员：陈六编号：DB-AB-B18（1）车间级安全综合检查表检查部位：生产车间检查日期：编号：DB-AB-B17(1)班组级安全综合检查表检查部位：车间内检查日期：2008年5月6日厂级安全综合检查表总经理：荷华检查负责人：张三检查员：李四检查日期：2009年1月10日编号：DB-AB-B15隐患整改通知书本通知书一式两份，签发人一份，接收单位一份。

应急救援预案备案申请表范文

-- - 备案编号：提交日期：生产经营单位平安生产应急预案备案申请表单位名称：**市**公司经办人：***联系：***********填写日期：****年**月**日国家平安生产监视管理总局制生产经营单位平安生产事故应急预案备案登记表备案编号：目录1. 综合应急预案 (3)2．高空坠落专项应急预案 (11)3. 触电专项应急预案 (14)4. 机械伤害专项应急预案 (17)5. 烫伤专项应急预案 (20)6. 高温中暑专项应急预案 (23)7. 交通事故专项应急预案 (27)8. 沟槽塌方事故专项应急预案 (30)综合应急救援预案为了保证公司、社会及职工生命财产平安，在平安事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人生伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责〞的原那么，结合?生产经营单位平安生产应急预案?制订本预案。

一、综合应急救援组织机构：1、综合应急救援指挥部1.1 组长：1.2 副组长：1.3 成员：1.4综合应急救援通讯：综合应急救援指挥部：日常管理办公室：市急救中心：市医院急救：火警：1192、综合应急救援指挥部各成员职责组长: ﹙公司经理，第一负责人﹚负责紧急情况处理的指挥工作。

副组长: ﹙主管平安副经理，第一执行人﹚负责紧急情况处理的具体实施和组织工作。

副组长: ﹙副经理﹚负责善后处理工作。

技术科科长：是高处坠落事故、电焊伤害事故应急小组负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作平安科科长：是触电事故、车辆火灾事故、交通事故、火灾及爆炸事故、机械伤害事故应急负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作3、下设机构及职责3.1抢险组：组长由副经理担任，成员由平安科长、技术科科长、工程队队长和各工程部负责人等人组成。

主要职责是：组织实施抢险行动方案，协调有关部门的抢险行动；及时向指挥部报告抢险进展情况。

应急救援预案评审修表格

应急救援预案评审记录表评审内容：评审时间：年月日记录人：参加评审人员序姓名单位职务序姓名单位职务号号111 212 313 414 515 616 717 818 919 1020总体评审结论及意见：备注：附件二：应急预案形式评审表评审意评审项目评审内容及要求见封面应急预案版本号、应急预案名称、单位名称、发布日期等内容批准页1、对应急预案实施提出具体要求；2、发布单位主要负责人签字并盖章目录正文1、页码标准准确（预案简单时目录可省略）；2、层次清晰，编号和标题编排合理1、文字通顺、语言精练、通俗易懂；2、结构层次清晰，内容格式规范；3、图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）；4、无错别字，同类文字的字体、字号统一。

1、附件项目齐全，编排有序合理；附件2、多个附件应标明附件的对应序号；3、需要时，附件可以独立装订。

1、成立应急预案编制工作组；2、全面分析本单位危害因素，确定可能发生的事故类型及危害程度；3、针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施；4、客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况；编制过程5、制定相关专项元和现场处置方案，建立应急预案体系；6、充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录；7、必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议；8、应急预案经过评审或论证；9、重新修订后评审的，一并注明。

备注评审意见栏填写“符合”与“不符合” 。

附件三评审项目编制目的编制依据总则应急预案体系 * 应急工作原则适用范围单位概况危险性分析危险源辨识与风险分析 *应急组织组织机体系构及职责* 指挥机构及职责综合应急预案要素评审表（表一）评审内容及要求评审意见目的明确，简明扼要。

1、引用的法规标准合法有效；2、明确相关衔接的上级预案，不得超越引用应急预案。

1、能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）；2、能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。

应急预案申请表

应急预案申请表
一、应急预案目的及范围。

为了应对突发事件，保障人员生命安全和财产安全，特制定本应急预案。

本预案适用于公司内部突发事件的应急处理，包括但不限于火灾、地震、爆炸、泄漏等突发事件。

二、应急预案组织机构。

1. 应急指挥部，由公司领导组成，负责协调、指挥应急救援工作。

2. 应急救援队伍，由公司内部员工组成，负责实施应急救援工作。

3. 应急通讯组，负责与外部救援机构和相关部门联系沟通。

三、应急预案流程。

1. 突发事件发生后，应急指挥部立即启动应急预案，组织应急
救援队伍进行现场救援。

2. 同时，应急通讯组负责与相关部门联系，协调外部资源支援。

3. 应急救援队伍根据现场情况，采取相应的救援措施，确保人
员安全和财产安全。

4. 突发事件得到控制后，应急指挥部负责对救援工作进行总结
和评估，及时修订应急预案。

四、应急预案培训和演练。

1. 公司定期组织应急预案培训，提高员工的应急处理能力。

2. 定期进行应急预案演练，检验应急预案的有效性和可操作性。

五、应急预案的修订。

1. 应急指挥部负责定期对应急预案进行修订，确保预案的及时
性和有效性。

2. 修订后的应急预案需及时通知所有员工，并进行培训和演练。

六、应急预案的执行。

1. 所有员工必须严格执行应急预案，听从指挥，配合救援工作。

2. 对于违反应急预案的员工，将按公司规定进行处理。

以上为公司应急预案，特此申请。

消防应急预案(含报审表、审批表、会签表、防火领导小组)

消防应急预案报审表工程名称：××××××××××工程编号：消防应急预案审批表工程名称：××××××××××工程编号：消防应急预案会签栏××××××××××××工程消防应急预案××××××××××××有限公司2014年6月20日一、指导思想根据《中华人民共和国消防法》中所规定的“消防工作贯彻预防为主、防消结合的方针”，把火灾的预防放在首位。

全体项目部及各施工队树立“防患于未然”的观念和较强的消防安全意识，自觉遵守消防法规，积极贯彻落实各项消防措施，在力求防止火灾发生的同时，切实做好扑救火灾的各项准备工作，把防火和灭火有机结合起来，避免和减少因火灾造成人身伤亡或者财产损失。

二、火灾事故应急救援的基本任务火灾事故应急救援的总目标是通过有效的应急救援行动，尽可能地降低事故的后果，包括人员伤亡、财产损失和环境破坏等。

火灾事故应急救援的基本任务有以下几个方面：1、立即组织营救受害人员，组织撤离或者采取其他措施保护危险区域内的其他人员。

抢救受害或被困人员是应急救援的首要任务，在应急救援行动中，快速、有序、有效地实施现场急救与安全转送伤员是降低伤亡率、减少事故损失的关键。

由于火灾事故发生突然、扩散迅速、涉及范围广、危害大，应及时教育和组织职工采取各种措施进行自身防护，必要时迅速撤离危险区或可能受到危害的区域。

在撤离过程中，应积极组织职工开展自救和互救工作。

2、迅速控制事态，并对火灾事故造成的危害进行检测、监测、测定事故的危害区域、危害性质及危害程度。

应急预案申请表

应急预案申请表
一、申请单位基本信息。

单位名称，_______________。

单位地址，_______________。

联系人姓名，_______________。

联系电话，_______________。

二、申请原因。

请简要说明申请应急预案的原因及背景情况。

三、应急预案内容。

1. 应急预案的制定目的和范围。

2. 应急预案的组织机构和职责分工。

3. 应急预案的应急资源和保障措施。

4. 应急预案的应急处置流程和应急响应措施。

四、申请单位负责人意见。

单位负责人签字，_______________。

日期，_______________。

五、申请单位安全管理部门意见。

安全管理部门负责人签字，_______________。

日期，_______________。

六、申请单位应急预案申请审批。

批准人签字，_______________。

日期，_______________。

七、备注。

其他需要说明的事项。

以上内容经申请单位负责人确认无误后，提交上级主管部门审批。

审批通过后，应急预案即可正式执行。

申请单位负责人签字，_______________。

日期，_______________。

备注，此应急预案申请表仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。

应急救援预案审批表

应急救援预案审批表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】广东省建筑施工安全管理资料统一用表4、审表4.1 施工组织设计（专项施工方案）报审表4.2 应急救援预案审批表4.3 模板拆除审批表施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：编号填表说明AQ2 .施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：（一）基坑支护与降水工程；（二）土方开挖工程；（三）模板工程；（四）起重吊装工程；（五）脚手架工程；（六）拆除、爆破工程；（七）国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。

对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。

报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。

应急救援预案审批表工程名称：白云宾馆主楼9-13楼内部装修工程施工专业承包填表说明、为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人（总工程师）审批和经项目总监理工程师审查签章。

应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。

2、应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。

模板拆除审批表AQ2 .□□□工程名称：施工单位：编号：填表说明AQ2 .1、应建立模板拆除的审批制度，模板拆除之前必须有拆模申请。

2、根据同条件养护试块强度记录达到规定时，技术负责人方可批准模板拆除。

3、监理单位签署同意后，才能开始进行模板拆除作业，防止随意拆除发生安全事故。

4、《模板拆除审批表》一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。

应急预案申请表

应急预案申请表一、应急预案的编制目的。

为了提高应对突发事件的能力，保障人员生命财产安全，减少事故损失，特制定本应急预案。

二、应急预案的适用范围。

本应急预案适用于本单位内部发生的各类突发事件，包括但不限于火灾、爆炸、泄露、意外伤害等。

三、应急预案的组织机构。

1. 应急指挥部，负责组织、协调、指挥应急处置工作。

2. 应急救援组，负责救援和抢救伤员。

3. 应急通讯组，负责与外部单位的沟通和协调工作。

4. 应急保障组，负责提供物资保障和后勤支持。

四、应急预案的具体流程。

1. 突发事件发生后，应急指挥部立即启动应急预案，组织相关人员进行应急处置。

2. 应急救援组迅速赶往事发地点，进行伤员救援和抢救工作。

3. 应急通讯组与外部单位进行联系，协调资源和支援。

4. 应急保障组提供所需物资和后勤支持。

五、应急预案的应急措施。

1. 火灾事故，立即启动消防设备，疏散人员，进行灭火和救援。

2. 泄露事故，封锁泄露点，进行紧急处理，防止事故扩大。

3. 意外伤害，立即进行急救，将伤员送往医院救治。

六、应急预案的演练与评估。

定期组织应急演练，检验应急预案的有效性，及时调整和完善预案内容。

七、应急预案的审核与批准。

本应急预案由相关部门负责审核和批准，经过领导签字后方可执行。

八、应急预案的执行与监督。

应急预案的执行由应急指挥部负责，相关部门进行监督和检查。

九、应急预案的修订与更新。

根据实际情况，及时修订和更新应急预案，保持其实效性。

十、应急预案的附件。

1. 应急预案流程图。

2. 应急预案联系人名单。

3. 应急物资储备清单。

十一、应急预案的备案。

本应急预案备案于本单位相关部门，备案号为__________。

十二、应急预案的生效。

本应急预案自领导签字批准之日起生效。

十三、应急预案的制定单位。

本应急预案由本单位相关部门制定，并负责执行和监督。

十四、应急预案的备注。

本应急预案如有变更，须重新经过审核和批准，方可执行。

应急救援预案审批表

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