左主干介入治疗(左主干病变)资料
左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例
左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例湖北省武汉市中心医院作者：刘继军1. 资料患者，男，67岁，农民。
因“反复胸闷一年”入院。
胸闷为阵发性，活动及劳累时明显，胀痛性质，胸部有梗阻感，休息后数秒钟症状即缓解。
无高血压、糖尿病史，长期抽烟。
体检无明显阳性体征。
心脏彩超示：1.左房稍大2.左室顺应性降低3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流4.EF值63％。
血脂：血清总胆固醇 5.90 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 4.25 mmol/L 。
冠脉CTA提示：冠心病，左冠主干及前降支近段软斑块伴管腔狭窄70-85％，入院诊断：冠心病劳力性心绞痛行经桡动脉冠脉造影示左主干：远段70％管状狭窄。
前降支：近中段50-80％弥漫性狭窄。
对角支：无狭窄。
回旋支：口部50％局限性狭窄。
远段40％管状狭窄。
右冠状动脉：中段70％局限性狭窄。
遂行PCI术，上JR3.5指引导管至左冠口部，分别送入BMW导丝至左前降支远端,对角支远端及回旋支远端。
将2.5×20mm球囊置于左前降支近中段狭窄处，以8atm扩张6s。
退球囊，上3.5×18mm(火鸟)支架于左前降支近中段狭窄处,以12atm扩张6s，退球囊，上4. 0×29mm(火鸟)支架于左主干远段及左前降支近中段，以10atm扩张6s，退球囊，造影见回旋支口部狭窄较前加重。
退对角支导丝，穿前降支支架网眼将其送至回旋支远端，退回旋支导丝。
上4.0×15mm球囊置于回旋支口部狭窄处，以1 4atm扩张6s。
退球囊，上4.0×15mm球囊置于左主干远段及前降支近段，以20atm扩张6s。
退球囊，造影见左主干及前降支近中段病变处无残余狭窄，血流通畅。
退球囊及回旋支导丝。
送入IVUS导管至前降支内，到位后按程序回撤显像，未见支架内贴壁不良及明显狭窄。
退超声导管、导丝、指引导管。
撤动脉鞘，压迫止血。
2. 造影及PCI结果3. 讨论该病变为左主干病变累及前降支，需于前降支至左主干支架置入。
左主干三支病变1例课件
左前降支病变影响
左前降支是心脏供血的主 要血管之一，重度狭窄可 严重影响心肌供血，诱发 心绞痛或心肌梗死。
左回旋支病变情况
左回旋支狭窄程度
患者左回旋支狭窄程度为60%，属于 轻度狭窄。
左回旋支病变特点
左回旋支病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但需 密切关注斑块发展情况，预防狭窄加 重。
病变形态呈弥漫性，斑块分布广泛， 但未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变情况
左冠状动脉狭窄程度
患者左冠状动脉狭窄程度为50%，属于轻度狭窄。
左冠状动脉病变特点
病变形态呈局限性，斑块聚集于血管一隅，未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但仍需关注斑块发展情况，预防狭 窄加重。
03 治疗策略
药物治疗
药物治疗是左主干三支病变的基础治疗方式，主要用于缓解症状、控制病情进展。
能和病情变化。
检查项目
心电图、心脏超声、血液检查等。
注意事项
在随访期间，患者应保持良好生 活习惯，遵医嘱按时服药，如有
不适及时就诊。
注意事项与建议
生活方式调整
01
建议患者保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、适
量运动等。
药物治疗
02
遵循医嘱，按时服药，不可随意更改药物剂量或停药。
预防措施
03
左主干病变特点
病变形态呈不规则状，伴 有钙化斑块，易导致血流 不畅。
左主干病变影响
左主干狭窄可影响心脏供 血，导致心肌缺血、缺氧， 严重时可诱发心绞痛或心 肌梗死。
左前降支病变情况
左前降支狭窄程度
患者左前降支狭窄程度为 80%，属于重度狭窄。
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干开口病变的PCI治疗
左主干开口病变可分为单纯左主 干开口病变和合并其他冠状动脉 病变的左主干开口病变。
左主干开口病变的症状与影响
症状
左主干开口病变的症状主要包括胸闷 、胸痛、心悸等，严重时可出现急性 心肌梗死、心源性休克等。
影响
左主干开口病变可导致心肌缺血、心 肌梗死等严重后果，严重影响患者的 生活质量和预期寿命。
康复指导
定期复查
密切监测患者生命体征， 观察有无并发症发生。
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝、
抗血小板聚集等。
指导患者进行适当的运 动和康复训练，改善心 肺功能，促进术后恢复。
建议术后定期到医院复 查，以便及时发现和处
理可能出现的问题。
04 PCI治疗的疗效与风险
PCI治疗的效果评估
血管开通率
PCI治疗过程中需使用抗凝药物，可 能导致出血并发症，如腹膜后出血、 颅内出血等。
心肌梗死
PCI过程中可能出现心肌梗死，与冠 状动脉斑块脱落、血栓形成等因素有 关。
PCI治疗的预后与复发预防
定期复查
PCI治疗后需定期进行心电图、 超声心动图等检查，评估治疗效
果和心功能状况。
药物治疗
继续使用抗血小板药物、降脂药 物等，以预防血栓形成和血管再
左主干开口病变的诊断方法
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断左主干开口 病变的金标准，可以清晰地显示 冠状动脉的形态、狭窄程度和病
变范围。
冠状动脉CTA
冠状动脉CTA是一种无创检查方法， 可以通过多层螺旋CT对冠状动脉 进行重建，有助于发现左主干开口 病变。
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测心肌损伤的 标记物，如肌钙蛋白等，有助于诊 断急性心肌梗死等严重并发症。
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展(全文)
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展（全文）冠状动脉左主干（LMCA）病变通常由动脉粥样硬化引起的，发病率相对较低，约占所有冠状动脉血管造影（CAG）的4％，孤立性LMCA仅有5－10％(1)。
LMCA提供左心室平均75％的血供，LMCA重度狭窄可累及大面积心肌，药物治疗预后差(2)。
血运重建可明显改善预后(3)，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介人治疗（PCI）。
其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。
近20年来，由于PCI 技术的不断进步，随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。
当选择PCI处理LMCA时，严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。
CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变，心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险，选择合适的PCI 手术策略。
本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择，以及阐述PCI介入技术的新进展。
一、LMCA病变的评价传统上，冠脉造影直径狭窄超过50％被认为是LMCA显著狭窄。
虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段，但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性，与血流储备分数(FFR)相比，三分之一的LMCA患者被CAG误诊(4)。
血运重建可改善明显LMCA患者的预后。
因此，LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建，特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。
病变的程度和范围，特别是是否累及到分叉，PCI近期和长期的成功率都与这有关(5)。
有四种主要工具可以实现这一目的，包括选CAG，血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），以及冠脉生理学评价（FFR，iFR）。
CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具，要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变，但是因为LMCA长度短，病变弥漫缺乏正常参考段，偏心病变，血管负性重构，导管深插漏诊口部病变，以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价(6)。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
冠心病无保护左主干病变介入治疗临床观察
循环保护 。左主干 （ Ｍ） Ｌ 供应左 心室 ７ ％的血液 ， ５ 其病变易导致猝死、 心力衰竭 、 心肌梗死及心源性休 克 等心血 管事 件 。其 治疗 以往一 般行 急诊 冠状 动脉
旁路 移植 术 （ Ａ Ｇ ， 皮冠 状动 脉介 人 治疗 （ Ｃ ） Ｃ Ｂ ）经 ＰＩ
痛复发以及活动耐量等。其 中５例接受了冠状动脉
Ｃｒｕａｉ ２０ １ （ ）７ １ ９ ． ｉ ｌｔｎ。０７，１ ６ ：９ － ５ ｃ ｏ ７
［ ］Ｒ ｅ ， ｈ ｅ ｄＬ， ｇｅ ｅ １ ｉ —ｅｒ ｌ ｉ ｌ ｎ ｌ ３ ａ ｒＬ Ｗｏｌ ｎ Ｗｉ ｒ ｈ ｗ ｇ Ｍ， ｔ ．Ｆｖ ｙａ ｉ ｃ ｄａ— ａ ｅ ｃｎ ａａ ｌ
术前 常规 口服 阿 司 匹林 ３０ｍ ０ ｇ＋氯 毗
分步 Ｃｕｈ ｒ 技术处理主支 和边支 。手术 即刻成功率 ｓ
为 １０ ， 架治 疗后 病 变 血 管前 向血 流 均 为 ＴＭＩ ０％ 支 Ｉ
格雷 ３０ｍ 。 Ｐ Ｉ 后 给 予 阿 司匹林 ３０ｍｇｄ 连 ０ ｇ Ｃ 术 ０ ／ ， 服 １ 月， 个 继之 １０ｍ ／ ； 吡 格 雷 ７ ｇ ｄ 连 服 ０ ｇ ｄ 氯 ５ｍ ／ ， １ 月； ２个 同时 服用 他 汀类 降 脂 药及 扩 冠 药 物 。术 前
中， 每年再 血 管化发 生率 为 １４ ～ ％ ， 内支 架 ． ％ ２ ５年
性对于围术期安全度过是十分重要 的， 手术 医生要 充分分析病变形态 ， 预判病变斑块受 到球囊挤压时 的移 位方 向 ， 定是 否需 要置人 导 引导 丝保 护分 支 。 决 如果 需 同时覆盖 Ｌ 末端 及 Ｌ Ｄ 近端 时 ， 架 是 否 Ｍ Ａ 支 会 影 响到 Ｌ Ｘ开 口； Ｃ 还要 分 析 Ｌ Ｘ 自 Ｌ Ｃ Ｍ发 出 的角 度， 评估 Ｌ Ｘ是否会 受影响 以及受 到影响 的程 度 Ｃ 等 。本组 ７例远 端分 叉部位 狭 窄患者 术 时根 据不 同 情 况 分 别 采 用 Ｌ Ｌ Ｄ ｃｏｓ ｖｒ术 式 以 及 分 步 Ｍ—Ａ ｒｓ— ｅ ｏ Ｃｕｈ技术 ， 取 得 良好 疗 效 。 因此 认 为 ， 要 把 握 ｒｓ 均 只 好 ＰＩ Ｃ 指征 ， 中严格规范操作 ， 术 手术熟练 ， Ｃ 治 ＰＩ 疗 对 患者来 说是 一个 很好 的选 择 。 参考 文献 ：
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析
无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析【摘要】目的：分析冠心病无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术（pci）的疗效及安全性方法：回顾性总结我院2008年4月至2011年10月共11例无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术患者的临床资料、疗效、随访结果结果：全部患者pci 成功率100%，全部患者术后症状均明显改善，全部例患者完成12-36个月随访，2例患者复查了冠脉造影，，随访期再发心绞痛发生率为0%、急性心肌梗死发生率为0%、靶血管重建发生率为0%，无心源性死亡患者.结论：对经过选择的无保护左主干病变患者进行pci是安全有效的，预后较好.【关键词】冠心病；无保护左主干；经皮冠脉介入治疗术【中图分类号】r541.4【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0343-02无保护左主干病变即前降支和回旋支无桥血管和侧支循环的保护，左主干狭窄≥50%的病变。
在非药物支架时代，左主干病变在技术上是可行的，但是单纯的球囊扩张术后及3年后死亡率较高，裸支架则再狭窄率较高，因此左主干病变一直首选为冠状动脉旁路移植术，但是因为国内心外科水平发展的滞后，尤其是基层医院合格的冠脉外科医生极为缺乏，该技术仅局限于极少数大的心脏中心开展，随着药物支架的使用，术后再狭窄率明显下降，左主干病变不再是介入治疗的禁区，现将我科对无保护左主干病变行pci术均获成功的11例患者报道如下：1 对象与方法：1.1 对象：选取2008年4月至2011年10月于我院住院行冠脉造影后明确诊断为无保护左主干病变并且行pci术患者11例，其中男8例，女3例，年龄61.34 10.56岁，伴高血压10例（90.9%），糖尿病3例（27.3%），吸烟8例（72.7%），syntax评分14-29分，以上患者均符合以下要求，左主干狭窄≥50%，左主干长度≥8mm，超声心动图示：左室射血分数（lvef）≥50%，且患者及家属拒绝外科冠状动脉旁路移植术（cabg）。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
无保护左主干病变介入治疗术中护理配合
※介入 与护理
无保护左主干病变 介入治疗术 中护理 配合
张 月 王 英
摘要 总 结 了２ ０ ６ 例 无 保 护 左 主 干 病 变 患 者行 介 入 治 疗 术 中的 护 理 配 合 ， 主要 包括 药 班 护 士 、 配 台护 士 的 术 中护 理 工作 等 。 认 为介 入
内超 声 （ Ｉ ｎ ｔ ｒ ａ Ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｕ ｌ ｔ ｒ ａ Ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ，Ｉ Ｖ Ｕ Ｓ ） １ ８ ２ 例。
左主干（ Ｌ ｅ ｆ ｔ Ｍａ ｉ ｎ Ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ，Ｌ Ｍ Ｃ Ａ） 病 变 指 冠 脉 造 影
护 士扎 实 的 专 业理 论 、 高 超 的 专 业技 能 、 细 致 的 护 理 配 合 及 术 中人 文 关 怀护 理 ， 是 实现 规 范 、 高 效 的介 入 护 理 配 合 的 基础 。
关键 词 ： 无保 护 左 主 干 ； 介 入 治疗 ； 护 理 配 合
中图 分 类 号 ： １ １ ４ ７ ３ ． ６
中护 理 配 合 总结 报 道 如下 。
１ 临床 资 料
６ Ｆ 导 管鞘 ， 以便 必 要 时 应 用 临 时 起 搏 器 ； 穿刺右侧股动脉放置７ Ｆ 导管 鞘 ， 肝素化。 将７ Ｆ 儿指 引 导 管 送至 Ｌ ＭＣ Ａ 开 口， 沿 导 管 将 指 引 导 丝 送 至 前 降支 或 回旋支 或 两 支血 管 ， 沿指 引导 丝 将 球 囊 送 至病 变 处 预扩 张 ， Ｉ Ｖ Ｕ Ｓ 辅助 检 查 ， 选 择 合 适 支架 释放 ， Ｉ Ｖ Ｕ Ｓ 评价。 ｌ － ３ 结果 操 作 成 功标 准 ： 支架 扩 张 充分 ， 无 严 重 术 中并 发 症 （ 死 亡， 急性心肌梗死 ， 急诊Ｃ Ａ Ｂ Ｇ） ； 临床成功标准 ： 患 者 心 肌 缺 血 症 状 缓解 或 பைடு நூலகம் 失 。 本组 ４ 例 患 者 出现 血压 下 降 ， １ 例患者Ｌ Ｍ 急性血栓 ， 对 症处 理 后 手术 顺 利 完 成 。 共植 入 ２ ４ ８ 枚Ｄ Ｅ Ｓ ， 双导 丝 保 护４ ４ 例， 预 扩张 １ ９ ４ 例， 后扩张９ ５ 例， 经 典 挤压 （ Ｃ ｒ ｕ ｓ ｈ ） 支架技术４ 例， 最 终 球 囊
左主干病变策略选择
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
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Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81 Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6
左主干病变的分类
Reig J, Petit M. Clinical Anatomy, 2004, 17: 6-13 Maehara A, Mintz GS, Castagna MT, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:1-4
左主干病变介入治疗的适应症
①1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。 ②2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重
变，累及前降支或回旋支开口，其中 任何一支远端血管细小、闭塞或无法 搭桥
左心室功能良好的低危患者，左主干解剖 特征适合植入支架（短、非钙化开口 或中段病变，患者拒绝搭桥）
外科高危或不无法手术的患者，伴有严重 合并症（如严重慢性阻塞性肺病或依 赖透析治疗的肾功能衰竭）
左主干伴多支弥漫病变，CABG效果不满 意
左主干病变的分类
②Miketic等的供血分类：
无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅 血管桥供血 部分保护:侧支供应前降支或回旋支 保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支
德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保 护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA） 的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。
Reig等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄 63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度 10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔 径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔 径无差异。
Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进 行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径 为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为 9.5±4.7mm。
Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, et al. Z Kardiol, 2000, 89:5者Marco等根据病变部位分类：
开口（近端1/3） 中段（或干段，中1/3） 远段（包括分叉）
研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分 别占41.9%, 21.1% 和37.0%。
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
J Am Coll Cardiol, 1988,12:529-45 Circulation, 2001, 103: 3019 ESC2004
左主干病变介入治疗的适应症
④2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表
无保护左主干植入DES的适应证
可接受适应证
有争议适应证
急性左主干闭塞的急诊病例 左心室功能尚可（＞40%）的远端分叉病
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左心室功能尚可（＞40%），累及前降支 或回旋支开口的远端分叉病变，两者 均供应大面积心肌（尤为糖尿病患者）
左心室功能尚可，左主干病变适合支架术 ，但其多支病变的解剖特征适合 CABG（如无钙化、长度较短、病变 部位管腔较大并未累及适合PCI的分 支血管）
Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2004, 172-81
Kelly等的研究显示，与有保护LM相比，无保护 LM支架术的1年生存率更低（72% vs 95%），主 要不良临床事件更多（49% vs 25%, P=0.005）。
Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72 Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9
窄（占25%）； ⑸闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管
腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。
Jonsson A, Ivert T, Svane B, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505
左主干的长度和管腔直径
左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金 属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。 ③2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的 IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变 患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保 护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项 时才可以选择支架术。
④Jonsson等按病变部位和特征分5类： ⑴近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）； ⑵中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段
正常（占24%）； ⑶分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累
及前降支和回旋支（占40%）； ⑷环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭
左主干病变
首都医科大学附属北京安贞医院 金泽宁
左主干病变及左主干等同病变的定义？
左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄 程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的 2.5%～10%。
左主干等同病变：CASS试验定义左主干等 同病变为前降支近端(第一间隔支近端) 以及 回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70 ％的病变。