病例讨论优秀PPT

2020/4/28
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入院辅助检查：
血常规：白细胞15.21×109/L，中性粒细胞比值87.64%，血红蛋白 112g/L；
生化：肌钙蛋白I 0.12ug/l，N-端脑钠肽前体2740/l；
血气分析：PH7.46，二氧化碳分压33mmHg，血氧分压58mmHg，实际碳 酸氢盐浓度23.5mmol/l，氧饱和度91%；
2020/4/28
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首诊患者意识清晰，血糖高（入院时达12.8mmol）、血压高，体 温高达39°C，急查提示血象高，内分泌科给予诺和锐降糖治疗， 络活喜降压治疗同时给予头孢他啶抗炎治疗，入院查腹部CT提示： 脂肪肝；胆总管扩张，必要时查MRCT检查；双肾周筋膜增厚，炎 性可能；双肾胸腔积液。入院当天夜间突发高热、寒战转入我科， 病程中意识清晰，精神状态差，有恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，小 便量可，未排大便。
既往史：40年前行绝育手术：4年前右食指远端因被狗咬伤行截肢 术：胆结石17年：高血压2年，血压最高未提供，现口服络活喜 5mg，日一次，现血压控制可。
2020/4/28
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查体：T37.4℃，P77次/分，R20次/分，BP137/61mmHg，神志清楚， 查体合作，轮椅推入病房，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀 斑，无出血点，双肺呼吸音清，右肺底可闻及湿性啰音，心音可，心率 77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛， 双下肢轻度浮肿。
4.9
5.1
97
10-24 05:14 7.46
40
87
1.4
28.4
4.6
4.2
97
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7
一般情况：
10-16 10-17 10-18 10-19 10-20 10-21 10-22 10-23 10-25
血糖 体温 尿量
12.80 15.40 37.4 39.2 8h300 2000
14.00 37.2 5250
18.00 36.5 3500
18.9 36.7 2900
16.50 18.1 36.2 36.0 2850 2500
16.1 10.1 37.2 36.8 2000 1600
入量 8h1325 2624 3401 3210 1720 2390 1910 2410 1950
腹部CT提示：脂肪肝；胆总管扩张，必要时查MRCT检查；双肾周筋 膜增厚，炎性可能；双侧胸腔积液。
腹部B超：1.脂肪肝；2.胆囊体积增大，胆囊炎，胆囊多发结石，胆周 少量积液。3.胆总管上段扩张。
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初步诊断：发热原因待查，2型糖尿病伴血糖控制不佳，高血压Ⅱ 级
辅助检查：
血常规
2020/4/28
病例讨论
1
患者，女性，68岁；
主诉：口干、多饮、多尿、多食、乏力伴消瘦20，发热伴恶心、呕吐2天
现病史：患者自述于20年前无明显诱因渐出现口干、多饮、多尿、多食、消瘦及周 身乏力，每次饮水量约3000ml，尿量2500ml，进食多，体重下降30余斤，于当地医 院门诊查空腹血糖：9mmol/L,诊断为糖尿病。予二甲双胍、消渴丸降糖治疗。15年 前因血糖控制不理想予胰岛素降糖治疗至今，用诺和锐30笔芯：早20单位，晚20单 位，自行监测空腹血糖12-13mmol/L.2天前患者无明显诱因出现间断发热，家属代 述体温最高达38°C，伴寒战、恶心、呕吐、乏力、呕吐物为胃内容物，寒战时伴大 小便失禁，无腹痛，当时就诊商都县医院，给予对症治疗（具体不详），患者上述 症状未见明显缓解，建议转上级医院治疗。今为系统诊治入我科，病程中无明显头 晕，无咳嗽，无胸闷、气短，无烦渴不适，无肢端肥大，无血压异常升高，无皮肤 潮湿多汗等高代谢症状，精神食欲差，大小便正常，睡眠尚可。
出量 8h300 2000 5250 3500 3100 2850 2580 2400 1700
血压 144/59 143/64 156/75 151/74 152/68 130/75 115/66 111/60 168/63
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8
10.16 10.17 10.19 10.21 10.25
6
血气分析：
PH
Pco2
P02
Lac
HCO3-
BEecf
BE(B)
S02%
10-16 23:04 7.46
33
58
1.1
23.5
-0.3
-0.0
91
10-17 06:05 7.43
38
81
0.8
25.2
0.9
0.9
96
10-18 03:14 7.40
40
89
1.2
24.8
0.0
0.0
97
10-19 03:14 7.48
41
132
1.4
30.5
7.0
6.4
99
10-20 04:48 7.45
44
104
1.0
30.6
6.6
5.9
98
10-21 03:59 7.48
40
67
1.4
29.8
6.3
5.8
94
10-22 02:25 7.47
43
61
1.5
31.3
7.6
6.8
93
10-23 03:13 7.51
35
81
1.9
27.9
予以抗炎、降压、降糖、利尿、平喘、抑酸等治疗。
10-17 胸片示：1.肺水肿可能，请结合心功能，复查。2.双 侧胸腔积液。3.心影增大。
10-18 胸水探查：双侧胸腔可见液性无回声，左侧范围约 6.0X4.0cm，右侧范围约10.0X6.0cm。
10-24 胸水探查：左侧胸腔少量积液。
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C反应蛋白 117
110 43 39.95
Hale Waihona Puke Baidu
PCT
12 4.4 1.5
2017.10.19 2017.10.22 2017.10.25 2017.10.26
血培养结果为大肠埃希菌 血培养结果为阴性 中段尿培养为热带念珠菌 血培养结果为阴性
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BNP 2740 1350
186
9
诊疗经过
入院完善检查，考虑：发热待查，菌血症？Ⅰ型呼吸衰竭， 2型糖尿病，高血压Ⅱ级，胆囊结石伴胆囊炎。
10
目前患者无高热、寒战，血糖控制良好，血象恢复正常，C反应蛋白、 PCT、BNP已恢正常，胸腔积液较前明显减少。
白细胞 ×109/L
中性粒细胞比值 血红蛋白 红细胞
%
g/l
×109/L
10-16 15.21
87.64
112
3.91
10-17 12.06
84.44
111
3.77
10-19 10.58
77.80
106
3.77
10-21 8.25
64.3
116
3.97
10-25 7.08
61.4
118
4.09
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