瘀血学说

瘀血学说

瘀血学说是研究瘀血产生的病因病机及血瘀证的辨证论治规律的一门学说。是中医学重要的理论之一，也是中医和中西医结合研究中最活跃的领域之一。二十世纪70年代以来，“活血化瘀”疗法运用于临床日趋广泛，并取得令人注目的成绩，引起了基础医学、药学、临床医学等学科的极大兴趣与关注。

一、瘀血学说的形成和发展

“瘀”最早的记载见于《楚辞》；汉《说文解字》谓：“瘀，积血也。”中医典籍中最早出现“瘀血”一词的是东汉张仲景之《金匱·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》，而与瘀血相关的论述则又可追溯到《内经》，随着后世历代医家的研究拓展，瘀血学说从基础理论到临床具体治法都得到不断的丰富和充实，并在中医学中占有越来越重要的地位。

（一）对瘀血概念和本质的认识

1．瘀血的概念

在中医学文献中，可见“瘀血”、“瘀血证”；“血瘀”、“血瘀证”以及“瘀”、“瘀证”等提法。而其中所反映的含义和概念相同与否，一直是争论的焦点问题。在认为三者之间含义各具的观点中，大致又可分为两种意见：一种为“因果”说，认为“血瘀”是指因瘀致病，为因；而“瘀血”系因病致瘀，为果。另一种或姑且称之为“层次”说，如王瑞林[1]认为“瘀”的概念范围最广，“血瘀”次之，“瘀血”最小。在证的方面，有因于血的血管内血瘀证及因于脉的血管外血瘀证之分；除此之外，陈可冀等[2]还认为，“瘀”的概念中，不仅包括血的“瘀”，尚涵盖了气的“瘀”，即所谓的“瘀血”或“血瘀”，“气瘀”或“气滞”。至于“瘀血”和“血瘀”的区分，似乎并无本质的不同，但考虑到西医中亦有“瘀血”的概念，以及其与中医学中“瘀血”概念的差异，陈氏认为中医学在“瘀血”与“血瘀”两个提法中，统一采用“血瘀”较为妥当。

2．瘀血的本质

传统中医学认为，人体在正常生理状态下，血液在脉中不断循行流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即所谓“正常的度”。在这一认知中，包含了“脉”与“血流”的内容，其中任何一方发生改变，均可导致血在脉中循行流动偏离正常的范围，即“血行失度”。如“脉”受到某种病理因素的影响而损伤，甚至破裂，造成血溢出脉外，渗流或停滞于体内，成为“离经”之血、“不归经”之血。而“血流”的状态在病理因素的作用下，不能“如水之流”，而是“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，“血泣则不通”，造成全身或局部的血脉不通，瘀滞不畅，瘀结不散。因此在中医的观点看来，这种由血和脉共同构成的血行之度，一旦发生异常便可能成为瘀血，并由此产生一系列相关的临床综合病症，即瘀血证。

现代活血化瘀研究认为，瘀血是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。瘀血证则是指因瘀血内阻而产生的

一系列的临床症候群。对于临床尚缺乏症状或体征，而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者，目前倾向于其属于前凝血状态。从现代医学的角度进行探讨，则认为瘀血的本质与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。

在历代中医文献中，涉及瘀血本质的内容广泛但缺乏系统，概括起来大致可分为凝滞内结之血、离经之血、污秽之血等。

凝滞内结之血，是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。《内经》曰：“血滞则不通”、“血凝而不流”。《金匮》亦云：“内结为瘀血”。现代活血化瘀研究认为，所谓凝滞内结之血实际与下列诸因素相关：血液流变性异常，包括红细胞的流变性异常及白细胞的流变性异常，有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确；血流动力学改变，如心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变等；血栓形成及动脉管腔狭窄，血小板形态功能的改变、凝血活性的增强、抗凝血活性的降低，动脉壁的脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔的狭窄等等。

离经之血，是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。唐容川在《血证论》中指出：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”现代活血化瘀研究表明，当各种出血发生时，组织遭到严重破坏，大量组织因子进入到血液，内源性凝血系统被激活、外源性凝血系统被启动；而各种先天性心血管疾病、脏器的血管畸形、各种新生物的血供、脏器移植、血管搭桥再通等导致的组织供血不足、缺氧，均可引起所谓的“无出血性离经之血”；妇产科中的某些疾病，如子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等，也是较常见的“离经之血”。

污秽之血，是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。《内经》称之为：“恶血”、“衃血”，王肯堂之《证治准绳》称：“污秽之血为瘀血”，“百病由污血者多”。现代活血化瘀研究则将其分为外源性、内源性以及复合性的“污秽之血”。外源性“污秽之血”，是指由生物、理化等因素所“污染”的血液，如各种致病微生物及其内毒素激活内源性凝血系统、纤溶系统、激肽和补体系统等；许多无机或有机的化学物质，如CO与血红蛋白有很强的亲和力，形成碳氧血红蛋白；创伤、大手术、大气压改变等物理因素，启动了外源或内源凝血系统。内源性“污秽之血”，主要与由重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中堆积有关，如尿毒症、肝硬化、高血脂症、糖尿病等。以上两者并存的称之为复合性“污秽之血”，常见于变态反应及自身免疫性疾病，如肾炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等，抗原物质刺激机体产生抗体，抗原抗体复合物沉积于组织中。

主张血瘀的病理生理本质是氧供障碍的观点认为，血液循环的根本目的是保证机体组织细胞的氧供。因此，带有血管切断性质的疾病（如伤口）是最严重的血瘀；血运障碍引起的器官功能失调属瘀；心肌梗死、血栓性脉管炎直接影响血供属瘀；坏死组织无血供，水肿组织限制了弥漫出毛细血管的氧向组织细胞的运送，属瘀；纤维组织增生及良性肿瘤中基质多、

血管少，属瘀；恶性肿瘤虽血运极为丰富，但仍不能满足生长过度旺盛的肿瘤细胞的需要，故亦属瘀等等。紫绀作为中医血瘀诊断的重要指标，它的出现必须有皮肤总的静脉血量（还原血红蛋白）的增加或血氧饱和度的下降，在紫绀的形成中，还原血红蛋白的绝对值要较相对值来得重要，在毛细血管中平均还原血红蛋白浓度超过50g/L时紫绀才变得明显。如贫血，血氧饱和度明显下降，但紫绀可不出现；而红细胞增多症，在高的血氧饱和度状态下，紫绀仍可表现出来；血流速度慢和组织用氧过度可以导致周围性紫绀；动脉血氧饱和度下降和存在异常血红蛋白则是中心性紫绀出现的原因。由此可以推断，活血化瘀治疗的最终目的就是改善组织和细胞的氧供。

（二）对瘀血病因病机的认识

瘀血是多种因素互相作用产生的病理结果，同时瘀血作为病因又参与了多种疾病的形成过程。这在中医传统理论中早已形成了共识。于是便有了久病必瘀，怪病多瘀之说。

瘀血产生的原因是多方面的，其中“气”的因素至关重要。中医认为血的运行是依赖于气的推动，即所谓“血随气行”、“气为血帅”，气机不畅或停滞，会影响血液的运行而致瘀血。《沈氏尊生》云：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝也。”《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”同时气机的失调往往成为各种病理因素导致瘀血的中间环节，如外寒侵袭、或阳虚生寒，阳气运行受阻，血液凝结成块；热邪侵犯，煎熬血液，或致气机逆乱，热迫血行溢出脉外成瘀；跌打损伤，脉络受损，或出血诸疾，血不循经溢出脉外，成为反阻新血之化机的离经之血，应该排出而未排出者，瘀血也；七情所伤、气机失调，劳役失度、气血不畅，饮食失节、脾失健运，膏粱厚味、痰热困阻等，都可进一步导致经脉瘀阻。现代活血化瘀研究不断揭示中医血瘀机制与机体心脏、血管、血液发生组织学、生理生化、生物物理学等改变的相关性，认为在一定的外因和内因的作用下，血液循行流动的态势发生改变，继而引起血液循环障碍，组织细胞的损害、炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等。

（三）对瘀血诊断的认识

瘀血的诊断以四诊为基础，以体征和症状为重点，以既往史为参考，从症状、病史、体征三方面进行综合分析评判。

1．病史瘀血的病证多数具有致病史。如外伤史、手术史、癫痫史、月经异常史(包括色紫量少、血块、腹痛、不孕症)，精神病史(包括神经衰弱、神经官能症)小儿惊吓史、胃脘痛史、产后恶露不尽等，都应想有瘀血内潜的可能，作为瘀血证诊断之参考。

2．症状

(1)疼痛：瘀血疼痛特点是：疼痛固定不移，如《医学集成》中指出：痛有定处而不散者，血也。也常表现为绞痛、胀痛、针刺样痛。如《医学四要》说：痛如锥刺，日轻夜重者，血凝也。常表现为痛处拒按，如《东医宝鉴》有因恶血停留于肝，居于胁下而痛，按之则痛益甚，痛极拒按之谓。疼痛的发生是组织炎症、坏死、缺血等病理改变的结果。疼痛的发生常伴有血液流变学的改变，这些与疼痛症状有关的病理变化可造成瘀血证的一系列表现。