围术期的液体管理课件

围术期的液体管理
晶体液的特点：
优点：
1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；
缺点：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
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晶体的输入量一般为缺 失量的3～4倍
围术期的ห้องสมุดไป่ตู้体管理
大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
100
长时大运 动量活动
500 5000
100
非显性丧失 700
600
1000
总量
2300
3300
6600
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补偿性液体治疗
定义：对失水病人给予的水、 电解质的补给
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
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补液原则
失多少，补多少? OR
需多少，补多少!
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维持性液体治疗
定义：对不能正常进食 的病人维持提供基本能 量代谢所需的水、电解 质及糖的供给
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维持性液体治疗
隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水
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每日失水量（ml)
尿量 出汗 大便
正常活动 正常体温
1400 100
100
正常活动 体温升高 1200 1400
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体液及电解质生理
细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+
细胞内外液差别很大“内钾、外钠”
钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质
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围术期液体治疗应 该选择哪类液体？
体重
70kg
血量
5000ml
血细胞比积
45%
红细胞
2250ml
血浆
2750ml
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液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量 的一部分？
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葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无容量效应
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等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
血管间隙
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大量输晶体溶液易出 现的问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿
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等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
主要扩充血管内间隙 围术期的液体管理
等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质
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体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的
部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体 液平衡具有重要作用。
血浆容量 100%
c - t = 25
500ml = 500+ ml 细胞外液 血浆容量
0% 围术期的液体管理
胶体液的特点
优点：
1)扩容效果好；
2)扩容维持时间长；
3)很少引起外周组织水肿；
缺点：
1)影响凝血功能；
2)降低肾小球滤过压；
3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；
4)费用高；
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理想胶体液的特点
c - t = 25
细胞外液
500ml = 1000ml 血浆容量
-100% 围术期的液体管理
晶体液
血容量 20%
c - t = 25
500ml = 100 ml 细胞外液
80%
血浆容量
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晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容量< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
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围术期液体需要量
术前、术中、术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量
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术中输液的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容 量。
维持水、电解质和酸碱平衡。 维持体液的正常渗透压。 供应脑组织需要的能量。
为给药创造条件，是保证患者安全 的重要措施。
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体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
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人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
1)组织中无蓄积; 2)血浆中无蓄积;
3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;
5)无传染性;
6)无抗原性;
7)无致敏原;
8)不引起促炎反应;
9)无毒性，致畸性与致突变性;
10)对诊断试验无影响;
11)与其他药物相容性好;
12)耐受性好;
13)消除完全.
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血浆容量治疗中要求包括胶体液的 主要论点：
血管间隙 kt
细胞外液
kt 250 ml.min-1
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
细胞外液
部分扩充血管内和血管外间隙 围术期的液体管理
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
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高张液
血容量 200%
为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液—组织交换 为了改善临床效果
治疗质量？患病率？死亡率？
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围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术前液体损失量 术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗需 散失1ml水分
术中输液的目标
输入较少的容量
尽可能避免引发水肿
达到尽可能快地恢复全身灌注 和微循环灌注的目的，并伴有尽 可能好的组织氧合
围术期的液体管理
术中输液的原则
输液量、质、速度和先后次序都要有针 对性。因此输液前必须清楚了解：
术前体液状态的估计。 每日常规维持量。 手术、麻醉对患者体液的影响。 脑组织对糖的需要量。 监测生命体征和尿量。
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麻醉期间的液体选择
晶体液：低渗、等渗、高渗。 根据症状、治疗需要选择相应晶体
胶体液 →天然胶体（白蛋白） ↘人工合成（糖苷、明胶）
适应症： (1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。
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正常血容量